舒適性醫(yī)療離我們還有多遠(yuǎn)

1、舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)???---------兒科重癥加強(qiáng)病房鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí)解析,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的和意義,面對(duì)創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛，我們會(huì)想些什么???,4,19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法,冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管；中藥和針灸；,5,A.“上臂手術(shù)”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世紀(jì)),關(guān)云長(zhǎng)刮骨療

2、傷,分娩:痛苦中的歡樂(lè),,不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過(guò)程無(wú)時(shí)不在,入學(xué)體檢,預(yù)防接種,生命的開(kāi)始就在與疼痛為伴,,創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓不懂事的孩子忍受各種醫(yī)療操作的痛苦，對(duì)多數(shù)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是司空見(jiàn)慣的事,從疼痛認(rèn)識(shí)看中西方差異,美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、

3、體溫之后的第五生命體征。2006年國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)將10月17日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛,,目前在北美,歐州,疼痛的診療被規(guī)定為醫(yī)院的一項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容每日的臨床查房，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用情況也是醫(yī)護(hù)人員必需匯報(bào)的內(nèi)容之一,我國(guó)小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,,,中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,我國(guó)某三級(jí)甲等兒科專(zhuān)科醫(yī)院的208名護(hù)士測(cè)試的結(jié)果是，只有45％護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國(guó)66％，英國(guó)70％，澳大利亞為85

4、％。國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無(wú)疼痛專(zhuān)科正式列入醫(yī)療系統(tǒng)建制,總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認(rèn)為小兒疼痛的治療對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性,而對(duì)病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認(rèn)為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問(wèn)題,危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?,離開(kāi)父母，陌生的環(huán)境,噪音和長(zhǎng)明燈擾亂飲食睡眠，

5、生物鐘被打斷機(jī)械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)頻繁的檢查和治療操作疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)心理和生理的雙重打擊使PICU 的患兒較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛,心理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）,病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿(mǎn)足一項(xiàng)即可,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,31家三甲醫(yī)院，234例患者,生理不良經(jīng)歷（國(guó)內(nèi)）,ICU 期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適

6、、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1. 嚴(yán) 重：4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3. 無(wú)不適：0項(xiàng),中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU,ICU環(huán)境因素,噪音 醫(yī)護(hù)操作,(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等),No plac

7、e is more phobic than ICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！,我們成了恐怖分子 ?!,,,新的研究顯示:當(dāng)新生兒接受一個(gè)傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開(kāi)等）,均可表現(xiàn)為短時(shí)間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過(guò)NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺(jué)過(guò)敏,心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對(duì)照組時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后發(fā)病率顯著增高，死亡率也高（肺動(dòng)脈高壓） ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對(duì)氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，

8、患兒氣道常發(fā)生痙攣和分秘物增多，而這些癥狀在不適當(dāng)?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機(jī)械通氣中斷和人機(jī)對(duì)抗。,ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài),躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,要求無(wú)痛 患者的權(quán)力,讓患者無(wú)痛 醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任,“生命不能承受之——ICU”,鎮(zhèn)靜重要性 —鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,鎮(zhèn)靜重要性 ——鎮(zhèn)靜

9、是ICU治療最基本的環(huán)節(jié),鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ),Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,鎮(zhèn)靜重要性 —關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,鎮(zhèn)靜重要性 —美國(guó)MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征,哪些患兒需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,機(jī)械通氣患兒/術(shù)后病兒/煩躁

10、不安病兒/創(chuàng)傷患兒任何患兒都有免于疼痛的權(quán)利，所有的危重患兒 都應(yīng)當(dāng)給予合適的鎮(zhèn)痛。,具體治療指征有哪些,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一,舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個(gè)方面1、 圍手術(shù)期的醫(yī)療處理、手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；2、臨床上各種急慢性疼痛疾病的診治；3、給病人帶來(lái)不快的異常體驗(yàn)的各種創(chuàng)傷性或無(wú) 創(chuàng)性的檢查和治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。,Set Treatment Goal,Sedation,Analges

11、ia,Amnesia,Anxiolysis,Hypnosis,,,,,Patient Comfort,,,,,,常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類(lèi),非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)布洛芬(美林)乙酰氨基酚 (泰若林)等為代表NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類(lèi)藥物的作用，對(duì)于劇烈疼痛，則需與阿片類(lèi)藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類(lèi)藥物的需求,,,,,非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID),阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛

12、藥,嗎啡、芬太尼、度冷丁應(yīng)用最多通過(guò)與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片樣受體遍布整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周?chē)窠?jīng)末梢中，阿片類(lèi)藥物可以從多個(gè)水平制止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥,經(jīng)典的阿片受體的分類(lèi)及其主要作用,相當(dāng)于10mg嗎啡肌注的等效劑量,嗎啡,嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無(wú)鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU

13、患兒誘導(dǎo)氣管插管時(shí)常規(guī)使用，劑量可達(dá)100?g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見(jiàn)可引起血管擴(kuò)張和組胺釋放,共識(shí)推薦嗎啡(Morphone),首劑負(fù)荷量: 100 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:10-40?g/kg/hr,,,芬太尼,鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍芬太尼起效太快,可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時(shí)使用，特別是在有肺動(dòng)脈高壓(具有降低肺動(dòng)脈張力)的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小

14、，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時(shí)鎮(zhèn)痛者 引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗,,,共識(shí)推薦芬太尼(Fentanyl）,首劑負(fù)荷量: 1-2 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:1-4?g/kg/hr,,,共識(shí)推薦舒芬太尼(Sufentanil）,首劑負(fù)荷量: 0.1-0.3 ?g/kg/次 IV持續(xù)IV:0.03-0.05?g/kg/hr,,,度冷丁,鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥

15、杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不易用作兒童疼痛的治療,,非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時(shí)仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時(shí)可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0．02 mg／kg以減少氣道分泌物。顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。,共識(shí)推薦氯胺酮(Ketamine),0.2-0.75 mg/k

16、g/次iv 5-20µg/kg/min iv,顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。,,,對(duì)于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效，使用中等劑量的阿片類(lèi)藥物加鎮(zhèn)靜藥物是最常用的方法,減輕痛苦與鎮(zhèn)靜并行,最佳達(dá)配,讓病兒忘卻痛苦,PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物,常用鎮(zhèn)靜劑藥理: 鎮(zhèn)靜和催眠抗驚厥治療癲癇順應(yīng)性遺忘,理想鎮(zhèn)靜藥物的特性,起效快—?jiǎng)┝?效應(yīng)可預(yù)測(cè)清除快—半衰期短、無(wú)蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對(duì)呼

17、吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴(lài)肝腎功能抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則價(jià)格低廉,重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166,,,,阮靜；醫(yī)學(xué)綜述 2008；14（12）1898－1900　重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),PICU常用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較,,,,肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：不推薦口服用藥存在個(gè)體

18、差別,地西泮(安定)使用注意事項(xiàng),,靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/dose,調(diào)節(jié)輸注速率以達(dá)到要求的效果)，一般教科書(shū)中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，地西泮使用相當(dāng)安全，但筆者的經(jīng)驗(yàn)，地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系,而與最大劑量關(guān)系較小,我們主張普通病房輸注速度0.5mg/min,PICU輸注速度1mg/min。,,,咪達(dá)唑侖藥理特性,鎮(zhèn)靜、催眠,抗焦慮,肌松,抗驚厥,

19、順行性遺忘作用,咪達(dá)唑侖,水溶性,短效,排泄快,無(wú)蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長(zhǎng)，新生兒達(dá)10－12小時(shí)藥物代謝的個(gè)體差異較大使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時(shí)會(huì)使收縮壓降低；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生.,,,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品

20、說(shuō)明書(shū),,,,,ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),,,成人和兒童共識(shí)鎮(zhèn)靜藥物的比較,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166,中華兒科雜志.2014,52(3):189-193,鎮(zhèn)靜藥物的選擇 ——指南推薦,德國(guó)指南,中國(guó)指南,美國(guó)指南,2002,2006,2010,重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,200

21、6;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,水合氯醛,比較安全有效，常用，無(wú)止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制。患毛細(xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對(duì)水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。,,苯巴比妥(魯米那),鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)

22、劑量后意識(shí)恢復(fù)快（快速再分布）對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h,,異丙芬,不溶于水，為一種注射乳劑同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無(wú)活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，

23、由于再分布，病人蘇醒快作用可通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時(shí)，可選用,,,,藥品說(shuō)明書(shū)異丙芬(propofol）,丙泊酚 (異丙酚，Propofol) 為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時(shí)可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說(shuō)明不推薦小于3歲兒童使用本品,,,2013年7月9日FDA批準(zhǔn)的propofol說(shuō)明書(shū)中警告丙泊酚不建議用于PICU鎮(zhèn)靜,FDA：

24、propofol product information leaflet,常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù),在無(wú)痛的基礎(chǔ)上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘,鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！,持續(xù)靜脈輸注最常用方法苯二氮卓類(lèi)+阿片類(lèi)藥物,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用,鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng),停藥后蘇醒更快,鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少鎮(zhèn)靜必先鎮(zhèn)痛不過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的淺鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理用藥方案,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有創(chuàng)操作鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

25、靜燒傷患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患兒鎮(zhèn)靜患兒清醒鎮(zhèn)靜臨終關(guān)懷和姑息治療,嗎啡(10-40?g/kg/hr) +咪達(dá)唑侖(1-5 ?g /kg/min)芬太尼(1-4?g/kg/hr) +咪達(dá)唑侖(1-5 ?g /kg/min)舒芬太尼(0.03-0.05?g/kg/hr) +咪達(dá)唑侖(1-5 ?g /kg/min),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物美國(guó)使用情況,2002年的研究，調(diào)查了145家兒童醫(yī)院PICU，發(fā)現(xiàn)最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是——苯二氮卓和阿片

26、類(lèi)藥物,Pediatr Crit Care Med 2002 Vol. 3, No. 2,,,2005年一項(xiàng)在澳大利亞和新西蘭開(kāi)展的PICU調(diào)研，持續(xù)機(jī)通3036名患兒用鎮(zhèn)靜藥物結(jié)果：鎮(zhèn)靜藥物首選：咪唑比例為62.5%（75%咪唑聯(lián)合阿片類(lèi)藥物+12.5% 咪唑單獨(dú)使用）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物澳洲使用情況,Aust Crit Care. 2005 Nov;18(4):152-157.,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物意大利使用情況,2010年意大利1

27、9家PICU調(diào)查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案中使用的藥物類(lèi)型：首選用藥依次為：苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合阿片類(lèi)( 86%) 、苯二氮卓類(lèi)單藥(7%)、苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合丙泊酚(7%) 。次選用藥依次為：苯二氮卓類(lèi)聯(lián)合阿片類(lèi)及其他藥物(29%)、阿片類(lèi)聯(lián)合其他藥物(28%)。,Acta Paediatric.2010,99: 758–762,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物西班牙使用情況,2011年36個(gè)PICU中心的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)研：咪達(dá)唑侖是最廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥；其次氯胺酮和丙泊

28、酚。芬太尼是最廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥，其次對(duì)乙酰氨基酚和安乃近。機(jī)通患者最常使用咪達(dá)唑侖和芬太尼的聯(lián)合用藥，持續(xù)輸注。,,,,,英國(guó)危重兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí)推薦用藥,FDA批準(zhǔn)的咪達(dá)唑侖說(shuō)明書(shū)明確指出咪達(dá)唑侖用于新生兒及兒童機(jī)械通氣0.03-0.2mg/kg/hr=0.5-3?g /kg/min,FDA：midazolam product information leaflet,,,機(jī)通持續(xù)鎮(zhèn)靜常用藥物推薦的平均劑量,Acta Paedia

29、tric.2010,99: 758–762,意大利19家兒科ICU調(diào)研，21%的患兒小于1月齡，64.8%的患兒年齡為1月齡~10歲，14.2%的患兒年齡大于10歲?；颊邫C(jī)通持續(xù)鎮(zhèn)靜常用藥物推薦 0.125-0.2mg/kg/hr=2.0-3.3?g /kg/min,,在法國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于PICU躁動(dòng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：182例患者中52%發(fā)生躁動(dòng),PICU中躁動(dòng)的發(fā)病率較高,CHEST 2005; 128:2749–2757,躁動(dòng)用

30、藥的用法,Pediatr Clin N Am. 2006,53:279– 292.,,燒傷患兒——靜注+口服,美國(guó)一家燒傷中心回顧了從2005年1月1日到12月31日接受程序化鎮(zhèn)靜的燒傷患者，其中小于18歲患者351人,J Burn Care Res 2012;33:504–509,患兒清醒鎮(zhèn)靜——（牙科）,隨機(jī)對(duì)照研究，口服咪達(dá)唑侖組、口服地西泮、靜注咪達(dá)唑侖組和口服安慰劑四組鎮(zhèn)靜作用對(duì)比四組患兒的基本情況沒(méi)有顯著差異,The Jo

31、urnal of Clinical Pediatric Dentistry Volume 37, Number 3/2013,咪達(dá)唑侖組（I組和III組）優(yōu)于地西泮組；咪達(dá)唑侖III組（靜注）優(yōu)于咪達(dá)唑侖I組（口服）安慰劑組劣于咪達(dá)唑侖組和地西泮組,臨終關(guān)懷尤為重要在NICU，很多患兒在終止治療48h后死亡，其中73％的患兒在整個(gè)過(guò)程中的疼痛得不到有效控制．沒(méi)有獲得有效的臨終關(guān)懷護(hù)理,而鎮(zhèn)痛治療是唯一需要為瀕死患兒提供的治療

32、，這種治療包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛,從2004年起。世界臨終關(guān)懷將研究的重點(diǎn)放在發(fā)展兒童臨終關(guān)懷主張使用安全劑最的嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，配合抗抑郁、抗焦慮等藥物，輔以撫摸、按摩等非藥物治療，達(dá)到“緩解癥狀、減輕疼痛”的目的。,美9歲白血病女孩與7歲病友舉行“臨終婚禮”,英8歲男孩舉行臨終婚禮 婚禮次日含笑離去身患絕癥提出最后心愿,要娶青梅竹馬的女同學(xué)為妻,靜脈給藥在治療模式上出現(xiàn)了“按需鎮(zhèn)痛”(demand analgesia)的

33、新概念，以后逐漸發(fā)展形成了病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)這門(mén)新技術(shù)。,病人自控式(PCA)藥物配法(嗎啡)首劑止痛:0.05-0.1mg/kg持續(xù)輸注:0.01-0.1mg/kg/hr臨時(shí)止痛:0.01-0.05mg/kg/dose,病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA),局部麻醉近年來(lái)在兒科臨床逐漸引起重視，廣泛應(yīng)用于小兒外科的清創(chuàng)，

34、動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置入，腰穿，胸引導(dǎo)管置入。,恩納用于門(mén)診需靜脈穿刺的病兒，需等待60分才有效,并需多個(gè)穿刺部位準(zhǔn)備，加之藥物可引起血管收縮，導(dǎo)致穿刺失敗,局部麻醉,目前用于臨床的局部麻醉藥,2000美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和加拿大兒科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新生兒疼痛政策宣言,1.新生兒感受疼痛的的神經(jīng)解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)發(fā)育完全2.嚴(yán)重疼痛會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)病率增加.3.新生兒期經(jīng)過(guò)疼痛的幼兒對(duì)疼痛反應(yīng)更加敏感.4.疼痛可引起新生兒極度不適.5.缺少疼痛行為

35、學(xué)反應(yīng)(如哭鬧和肢動(dòng))并不足以說(shuō)明無(wú)疼痛存在.,人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)已不再是兒童(特別是新生兒)是否有疼痛的感知和記憶,而是我們?cè)鯓痈玫脑u(píng)估和處理它,新生兒不但能感知疼痛，而且能記憶疼痛，甚至比兒童和成人對(duì)疼痛的感知經(jīng)驗(yàn)更加強(qiáng)烈和敏感，因此對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)中應(yīng)盡量減少其疼痛的發(fā)生,新生兒疼痛,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蔗糖具有鴉片樣作用，蔗糖的作用可被鴉片拮抗劑阻斷，臨床在操作前喂12%的糖水，對(duì)新生兒有明顯效果，但4-6月大的嬰兒無(wú)效。如給新生兒吸勻橡

36、皮奶頭、袋鼠媽媽、母乳喂養(yǎng).,非急診時(shí)可恩納藥膏局部麻醉、注意引起高鐵血紅蛋白癥,單次使用小于2mg嗎啡和芬太尼均可用,首劑和持續(xù)量均為幼兒的一半,早產(chǎn)兒再減半,,數(shù)錢(qián)能鎮(zhèn)痛 ?!,“金錢(qián)鎮(zhèn)痛論”遭遇兩重天：國(guó)外贊譽(yù)國(guó)內(nèi)指責(zé)美國(guó)《新聞周刊》、《自然》雜志等媒體分別以《貧窮可以傷害你》《金錢(qián)能夠減輕社會(huì)排斥所帶來(lái)的痛苦》等為標(biāo)題對(duì)這項(xiàng)研究進(jìn)行了報(bào)道。英國(guó)BBC電視臺(tái)則在科學(xué)紀(jì)錄片《無(wú)意識(shí)啟動(dòng)》中收錄了“數(shù)錢(qián)法”，,相比之下，國(guó)內(nèi)

37、的評(píng)論報(bào)道則多有微詞，《“金錢(qián)鎮(zhèn)痛”才是真的“痛”》《金錢(qián)是不是鎮(zhèn)痛的“靈藥”》。而網(wǎng)友最為推崇的反對(duì)觀點(diǎn)是，“金錢(qián)鎮(zhèn)痛”一說(shuō)其實(shí)是在鼓勵(lì)赤裸裸的拜金主義。,,,,疼痛的非藥物治療采用分散注意力 （計(jì)數(shù)、看卡通片、聽(tīng)音樂(lè)、與雙親交談，改善就診環(huán)境，催眠）等方法不但能轉(zhuǎn)移孩子的注意力，而且可改變孩子的情感經(jīng)驗(yàn)。,疼痛不僅是生理過(guò)程，也是復(fù)雜的心理過(guò)程,對(duì)遭遇疼痛折磨的患兒，you can do(你能夠)，It’s wonderful(太

38、好了)，May I help you （我能幫你嗎）,是西方醫(yī)生最常用的正面鼓勵(lì)語(yǔ)。,微微的一笑,會(huì)意的點(diǎn)頭,都會(huì)給病兒的生存增加信心,輕輕的摸可使病兒堅(jiān)信自己的存在,理解你為他做的一切.,,,,CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況,李秦，馬朋林 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2008；20(4):193-196,CPR時(shí)鄰床清醒患者心律失常發(fā)生情況,,李秦，馬朋林 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2008；20(4):193-196,不用藥也能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,任

39、何能夠?qū)е禄純翰贿m環(huán)境或物理因素，只要可以通過(guò)非藥物因素糾正，均應(yīng)努力糾正。鼓勵(lì)正常睡眠，避免光聲刺激。 Intens Care Med, 2006,UBC兒童醫(yī)院醫(yī)院大堂,疼痛醫(yī)學(xué)治療手?jǐn)嘁褟倪^(guò)去的單純藥物治療,轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治療,因而疼痛的處理并不能單用藥理學(xué)這一唯一的方法，疼痛醫(yī)學(xué)涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、疾病種類(lèi)繁多，它與神經(jīng)內(nèi)科, 神經(jīng)外科,重癥監(jiān)護(hù),麻醉科,放射介入,護(hù)理學(xué)

40、,心理學(xué)等都有緊密的聯(lián)系,家庭醫(yī)師，兒科專(zhuān)科醫(yī)師，護(hù)士，心理師，精神病學(xué)醫(yī)師，麻醉師，職業(yè)訓(xùn)練師，物理治療師雙親和親屬均扮演作重要的作用。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療評(píng)估,無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)靜，無(wú)評(píng)估，不鎮(zhèn)痛,決定患兒是否需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療觀察治療效果及藥物劑量調(diào)整的依據(jù)兒童對(duì)輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯多不能以恰當(dāng)語(yǔ)言表達(dá)疼痛的強(qiáng)度和部位兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評(píng)估難度較大，至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適用于所有年齡段的患兒,意義：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中的首要工

41、作,現(xiàn)狀：無(wú)統(tǒng)一評(píng)分系統(tǒng),一個(gè)少女孩陷入愛(ài)河時(shí)，有莎士比亞為其述說(shuō)；但若一個(gè)病兒向醫(yī)生描述他的疼痛，立刻就顯得辭語(yǔ)枯竭至今尚無(wú)一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)適合于所有病人,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,主觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià),SAS (Sedation-Agitation Scale) （鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）,VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouv

42、er相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）,MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）,Ramsay (Ramsay Score),,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,心率變異性,食道下段收縮性,,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估法,應(yīng)用最廣, 分級(jí)明確, 易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。 如果 Ramsay評(píng)分 > 5分超過(guò) 6小時(shí)需停藥，所有患者在停藥之前最好將

43、 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分水平。,128,鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置取決于病兒病程、對(duì)支持治療措施要求 — ICU病人理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜 入睡,又容易被喚醒，睡眠-覺(jué)醒周期正常 — 機(jī)械通氣病兒需要深度鎮(zhèn)靜，有利人機(jī)協(xié)調(diào),如何設(shè)置鎮(zhèn)靜終點(diǎn)目標(biāo),Ramsay：3-4級(jí) ( 呼吸機(jī)支持：4-5級(jí)）,鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)評(píng)分量表(sas),BIS（腦電雙頻指數(shù)）Bispectral Index,1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)

44、BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無(wú)腦電信號(hào),,,中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,,BIS,,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無(wú)腦電信號(hào),,,中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,,BIS,疼痛評(píng)估,疼痛在兒童常常被低估，因?yàn)閮和豢梢杂谜Z(yǔ)言來(lái)準(zhǔn)確描述他們的疼痛感覺(jué)。至今有各式各樣的的評(píng)估方法，但尚沒(méi)有一種統(tǒng)一的適合于兒

45、童（特別是新生兒）的疼痛評(píng)估法。,如何發(fā)現(xiàn)兒童疼痛父母的“翻譯”醫(yī)護(hù)的“觀察”特殊的“工具”兒童的“描述”,疼痛評(píng)估,（0~10分）,（0~10 cm）,（新生兒和嬰兒）,（6種面部表情）,（1-7歲兒童）,ICU患者疼痛評(píng)估,可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級(jí)評(píng)分法)VAS (Visual Analogue Scale, 視覺(jué)模擬評(píng)分法)NRS (Numeric Rating Sca

46、le, 數(shù)量分級(jí)評(píng)分法)McGill Pain Questionnaire (多選題疼痛評(píng)估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (簡(jiǎn)化疼痛評(píng)估答卷)無(wú)法交流者：疼痛相關(guān)性評(píng)分(體動(dòng)、面部表情、姿勢(shì))生理指標(biāo)(心率、血壓、呼吸頻率)缺點(diǎn)：指標(biāo)缺乏特異性，錯(cuò)誤理解，低估疼痛,數(shù)字疼痛分級(jí)法,按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不痛的疼痛程度，由病人自己選擇

47、不同分值來(lái)量化疼痛程,視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）,用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛程度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,面部表情分級(jí)評(píng)分,不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛劇烈,疼痛難忍,CRIES 評(píng)分法,適用于新生兒和嬰兒手術(shù)后疼痛評(píng)估,CHEOPS評(píng)分,適用于1-7歲兒童,新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）包括10項(xiàng)新生兒的表現(xiàn)

48、，分別是：皺眉，雙目緊閉，鼻唇溝加深，雙唇張開(kāi)，縱向咧嘴，橫向咧嘴，舌雙側(cè)向內(nèi)卷起，面頰顫動(dòng)，縮唇，伸舌。1分為有，0分為無(wú)，得分越高表示疼痛程度越重。,143,ICU鎮(zhèn)靜安全最重要沒(méi)有最安全的藥物只有最安全的醫(yī)生,監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證監(jiān)測(cè)不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗(yàn)常使鎮(zhèn)靜不足或過(guò)深重癥患兒使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑有一定危險(xiǎn)，但只要具備合適的監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，可以避免危險(xiǎn)發(fā)生，且一旦發(fā)生可給予恰當(dāng)治療。,,

49、,The potent drug suspected in Michael Jackson’s death doesn’t even offer the benefits of sleep.“Milk of amnesia”,“是藥三分毒”鎮(zhèn)靜也不例外,首席檢察官：杰克遜錯(cuò)誤信任莫里致自己?jiǎn)噬?，莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒(méi)有合適儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)控用藥后的情況，也沒(méi)有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。,呼吸抑

50、制的監(jiān)測(cè),不同藥物呼吸抑制的比較,呼吸抑制的監(jiān)測(cè)預(yù)防,避免呼吸抑制的最好方法,低血壓的監(jiān)測(cè)和防治,152,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離,大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類(lèi)藥物治療后，應(yīng)考慮撤藥綜合征發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量（每日遞減10%）以防止發(fā)生戒斷癥狀。,2006 英國(guó)危重兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜共識(shí),撤藥綜合征的表現(xiàn),鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后突然停藥或快速減量均可引起撤藥綜合征,撤藥綜合征的評(píng)價(jià)和預(yù)防,目前尚無(wú)有效的評(píng)

51、價(jià)系統(tǒng)對(duì)撤藥綜合征進(jìn)行評(píng)價(jià),長(zhǎng)期持續(xù)輸注應(yīng)避免突然中斷用藥,治療劑量連續(xù)給藥數(shù)月后突然中斷治療所引發(fā)的戒斷癥狀普遍較輕（例如，煩躁不安和失眠）。長(zhǎng)期用藥后，通常應(yīng)避免突然中斷用藥，而遵循逐漸減量方案。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尚無(wú)統(tǒng)一的減量方案；因此，建議醫(yī)生根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)體化治療。,FDA：midazolam product information leaflet,,,實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟知藥理,通曉氣道管理和心肺復(fù)蘇知識(shí),應(yīng)將受檢兒

52、童置于連續(xù)的監(jiān)測(cè)之下.,緩解疼痛\改善功能\提高生活質(zhì)量,無(wú)痛睡眠是止痛治療的最低要求無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)是理想的治療,,,總之疼痛的處理，就是讓所有的兒童都能接受的精致細(xì)微的人性關(guān)懷，而已不僅僅只是止疼。治療疼痛成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅減少不適，更重要的是要恢復(fù)生活和自信。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛將進(jìn)入器官功能保護(hù)新時(shí)代重型顱腦損傷ARDS休克即能改善患者的舒適度，又能使器官功能得到保護(hù)，這是ICU醫(yī)生的新使命,,,,,,,讓我們共同關(guān)注影響小