小兒肺炎【精選】

1、小兒肺炎,,小兒肺炎(pneumonia),肺炎是由不同病原體或其他因素(吸入或過(guò)敏反應(yīng)等) 所致的肺部炎癥發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部細(xì)濕羅音重者累及其他系統(tǒng)小兒肺炎為我國(guó)小兒第一位死亡原因,[分類 病理分類],大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管肺炎,病因分類：,病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎細(xì)菌性肺炎真菌性肺炎原蟲(chóng) 性肺炎非感染性肺炎,病程分類：,急性肺炎(病程3個(gè)月),病情分類：,輕癥：重癥：

2、,臨床表現(xiàn)典型與否,典型性肺炎非典型性肺炎,發(fā)生肺炎的地點(diǎn),社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，VAP)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP),支氣管肺炎(bronchopneumonia),[病　因],病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等細(xì)菌：肺炎鏈球菌最為多見(jiàn)，金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等肺炎支原體、衣原體,A vi

3、rus image from the International Committee on Taxonomy of Viruses, in The Big Picture Book o,SARS,Transmission electron micrograph of adenovirus. Image courtesy of the US Centers for Disease Control,肺炎鏈球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）肺炎

4、鏈球菌，俗稱肺炎球菌，革蘭陽(yáng)性，呈矛頭狀，成雙或鏈狀排列，有莢膜；在痰標(biāo)本中大多數(shù)成雙排列,肺炎支原體,[病　理],肺泡炎癥為主肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡壁水腫肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖 維素滲出液及細(xì)菌支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕融合成片，肺氣腫，肺不張,間質(zhì)性肺炎,肺呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個(gè)典型的巨細(xì)胞，形狀為圓形,帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體,Sputum Gram stain from a patient

5、 with a pneumococcal pneumonia. Note the numerous polymorphonuclear,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Streptococcus pneumoniae.,Pneumonia, community-acquired. Gram stain showing Haemophilus influenzae,Pne

6、umonia, community-acquired. Gram stain showing Moraxella catarrhalis,肺吸入性肺炎,高倍鏡高倍鏡下，可看到對(duì)吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細(xì)胞反應(yīng),[病理生理] (一)呼吸功能不全,肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留管腔狹窄 通氣和換氣↓↓→PaO2↓PaCO2↑,（二）循環(huán)系統(tǒng),病原體和毒素侵襲心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小動(dòng)脈收縮→肺動(dòng)

7、脈高壓右心負(fù)荷↑→心衰,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng),PaCO2 ↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑→血管擴(kuò)張 →顱高壓病原體毒素→腦細(xì)胞、血管透性↑→顱高壓PaO2 ↓→無(wú)氧代謝↑→乳酸↑ATP↓→Na—K泵功能↓→腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫,（四）消化系統(tǒng),低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應(yīng)急性潰瘍胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹,（五）內(nèi)環(huán)境紊亂,PaO2 ↓PaCO2 ↑→腎小動(dòng)脈痙攣→水鈉儲(chǔ)留ADH 分泌

8、↑，細(xì)胞滲透性↑，Na泵功能↓↓Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓，排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥,（五）內(nèi)環(huán)境紊亂,PaO2 ↓+高熱、進(jìn)食↓吐瀉→無(wú)氧代謝↑→產(chǎn)酸↑→代酸氣道阻塞→PaCO2 ↑→呼酸5.H+↑→H+ 到細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外→血鉀↑吐、瀉、攝入↓→血鉀↓,[臨床表現(xiàn)] (一) 呼吸系統(tǒng)癥狀,發(fā)燒咳嗽氣促、呼吸困難肺部固定濕羅音,(一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰,診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：呼吸困

9、難，紫紺，心血管和神經(jīng)系改變血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ型呼衰：Po2< 6.67Kpa(50mmHg) Ⅱ型呼衰：Po2< 6.67Kpa(50mmHg) ， 6.67Kpa(50mmHg) 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<33.3Kpa(250mmHg）,(一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰,(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （A-a)DO2.15mmHg: 肺內(nèi)分流

10、，彌散障礙、V/Q比列失調(diào)PaCO2+PaO2 140mmHg（不吸氧）：可能技術(shù)誤差,(二) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀,嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)①心率突然超過(guò)180次／分或已超過(guò)200次/分②呼吸突然加快，超過(guò)60次／分③突然極度煩躁不安，④明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、尿少或無(wú)尿⑤心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張肝臟迅速增大、顏面、眼瞼或下肢水腫,嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：,若出現(xiàn)前1~4項(xiàng)者可疑

11、心衰 吸氧鎮(zhèn)靜20~30分鐘緩解可排除 不緩解或出現(xiàn)6項(xiàng)可診斷 5項(xiàng)出現(xiàn)可確診,(三) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,1.煩躁、嗜睡8小時(shí)以上，兩眼上翻、凝視、斜視2.球結(jié)膜水腫3.昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除低鈣、高熱驚厥）4.瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不齊、紊亂或暫停6.腦脊液檢查，壓力增高外，余正常 1.2項(xiàng)出現(xiàn)示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診,（四）抗利尿激素分

12、泌異常綜合癥 （SIADH),診斷標(biāo)準(zhǔn)血鈉≤130mmol/L，血滲透壓≤275mosm/Kg腎臟排鈉增加，尿鈉>20mmol/L臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高,（五）稀釋性低鈉血癥,診斷標(biāo)準(zhǔn) ADH不升高，余同SIADH,(六）酸堿平衡紊亂,呼酸：改善通氣呼酸伴代酸：改善通氣基礎(chǔ)上用堿乳酸酸中毒血乳酸>4mmol/LPH低，不能用Pa

13、CO2增高解釋HCO3-減少除外其他代酸70%vs20%,(六）酸堿平衡紊亂,陰離子間隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：>15mmol/L，高乳酸，改善通氣循環(huán)正常AG酸中毒：6~15mmol/L，胃腸道丟失HCO3-、腎小管酸中毒，補(bǔ)堿,(七) 消化系統(tǒng)癥狀,食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎,（八）微循環(huán)障礙（休克或DIC),精神萎靡或煩躁不安

14、面色蒼白四肢發(fā)涼皮膚花紋尿少或無(wú)尿血壓下降，脈速而弱皮膚粘膜及胃腸道出血毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、眼底動(dòng)脈痙攣,[并發(fā)癥],膿胸膿氣胸肺大皰,Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval,膿胸,Bacterial pneumonia. Bilateral airspace infiltrat

15、ion secondary to community-acquired pneumonia, subs,氣胸,This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the,張力性氣胸,Pneumonia with multiple pneumatoceles,肺大泡,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查,細(xì)菌培

16、養(yǎng)病毒分離病原特異性抗原或抗體檢測(cè),（二）外周血檢查,WBC：細(xì)菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档虲RP：細(xì)菌感染CRP增高，非細(xì)菌感染CRP增高不明顯,X線檢查,早期雙肺紋理增粗以后出現(xiàn)小點(diǎn)片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫,Pneumonia, viral. Right-middle-lobe infiltrate in a 2-month-old boy with pneumon

17、ia due to respirator,支氣管肺炎,Pneumococcal pneumonia complicated by lung necrosis and abscess formation,Lobar consolidation with pneumococcal pneumonia. Posteroanterior film. Courtesy of R. Duperval, MD,Chest radiograph of

18、a child with severe adenoviral pneumonia as an infant. The child,診斷,臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片可診斷,鑒別診斷,支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管 哮喘,治療,采取合理的綜合措施積極控制感染保持呼吸道通暢、糾正缺氧防治并發(fā)癥增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。,(一) 一般治療,保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多

19、次進(jìn)食。保持呼吸道通暢呼吸道隔離,（二）抗生素治療,適應(yīng)癥：用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。用藥原則：敏感早期肺組織滲透性強(qiáng)足量、足療程，重癥聯(lián)合靜脈給藥,（二）抗生素治療,療程體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；支原體、衣原體感染至少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2~3周，總療程6周,(三) 抗病毒藥物治療,病毒唑、利巴偉林、干擾素等,(四) 對(duì)癥治療：1.祛痰止

20、咳,祛痰劑：復(fù)方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿等；超聲霧化吸入干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑,2. 氧氣療法,鼻導(dǎo)管：0.5~1L/min，F(xiàn)iO2<40%面罩:2~4L/min，F(xiàn)iO250~60%頭罩或氧帳給氧人工機(jī)械通氣,3.鎮(zhèn)靜：,煩躁不安小兒鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪與異丙嗪合劑，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用注意鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞的抑制作用，及時(shí)吸痰防

21、止氣道阻塞,4.利尿：,浮腫、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負(fù)荷,5.抗心衰治療：,原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強(qiáng)心改善微循環(huán),5.抗心衰治療：洋地黃制劑,毒毛旋花子甙K： 飽和量0.007～0.01mg／kg，緩慢靜脈注射，12小時(shí)后可重復(fù)一次西地蘭：飽和量2歲以下0.03～0.04 mg／kg，2歲以上為0.02～0.03mg／kg，分次給予首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6

22、小時(shí)給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射,5.抗心衰治療：洋地黃制劑,地高辛：飽和量0.04-0.06mg/kg，首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時(shí)給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射注意：不宜同時(shí)靜脈應(yīng)用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時(shí)，兩藥至少應(yīng)相隔4～6小,6.退熱,物理降溫藥物冬眠,7.腹脹,補(bǔ)鉀胃腸減壓Regitine: 0.3~05mg/Kg.次,（五）．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,中毒癥狀明顯嚴(yán)重

23、喘息或呼衰中毒性休克、中毒性腦?。X水腫）、中毒性心肌炎胸膜有滲出在應(yīng)用足量抗生素的同時(shí)，可加用激素治療,幾種不同病原菌肺炎的特點(diǎn),,一、腺病毒肺炎,病原：3、7型腺病毒最常見(jiàn)。好發(fā)季節(jié)：冬春季好發(fā)年齡：6個(gè)月-2歲。病變：支氣管、肺泡間質(zhì)炎，重者融合、壞死,一、腺病毒肺炎,臨床特點(diǎn)：起病急體溫：高熱，呈稽留熱全身中毒癥狀重咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺明顯。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)燒3-4天后才出現(xiàn)肺部濕羅音，肺實(shí)變體征。易

24、發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等。,一、腺病毒肺炎,X線胸片: 較體征出現(xiàn)早； 大小不等片影或大片影，伴肺氣腫 病灶吸收慢,二、合胞病毒肺炎,病原：合胞病毒多見(jiàn)。好發(fā)季節(jié)：冬春季。好發(fā)年齡：2歲以內(nèi)，尤其6個(gè)月以內(nèi)多見(jiàn)病變：毛細(xì)支氣管炎性滲出、水腫,二、合胞病毒肺炎,臨床特點(diǎn)：（1）起病急。（2）體溫：不規(guī)則熱，溫度在37-38 ℃（3）全身中毒癥狀無(wú)或輕。

25、（4）以喘憋、呼氣性呼吸困難為主。（5）雙肺可聞及密集喘鳴音及細(xì)濕羅音,二、合胞病毒肺炎,X線胸片： 肺紋理增強(qiáng)，雙肺透明度增強(qiáng)及小點(diǎn)狀陰影,三、金黃色葡萄球菌肺炎,好發(fā)年齡：嬰幼兒、新生兒及免疫功能低下者。好發(fā)季節(jié)：冬春季。病變：廣泛出血、壞死、多發(fā)肺膿腫,三、金黃色葡萄球菌肺炎,臨床特點(diǎn)：（1）發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。（2）體溫：稽留熱或馳張高熱（3）全身中毒癥狀重。（4）咳嗽、煩躁、呼吸困難明顯,三、

26、金黃色葡萄球菌肺炎,（5）肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及密集濕羅音，或呼吸音減弱、肺實(shí)變體征。（6）易并發(fā)多發(fā)肺膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。及其它部位器官遷移化膿病灶，并導(dǎo)致系統(tǒng)功能障礙。（7）皮膚出現(xiàn)各種皮疹，如紅色斑丘疹、猩紅熱樣皮,三、金黃色葡萄球菌肺炎,X線胸片：可見(jiàn)大小不等斑片狀陰影，可出現(xiàn)多發(fā)小膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，可有核左移，或有中毒顆粒,四、肺炎支原體肺炎,好發(fā)季節(jié)：秋、冬季。好發(fā)

27、年齡：年長(zhǎng)兒，嬰幼兒也見(jiàn)增多。病變：肺間質(zhì)及毛細(xì)支氣管炎。臨床特點(diǎn)：（1）起病急。（2）體溫：不規(guī)則熱，或馳張高熱，自然熱程1-4周,四、肺炎支原體肺炎,（3）中毒癥狀不明顯。（4）刺激性干咳為其臨床特點(diǎn)，以晨起及夜間為重。（5）肺部體征不明顯或出現(xiàn)較晚，僅為雙肺呼吸音粗，或發(fā)熱3-5天后出現(xiàn)濕羅音或肺實(shí)變體征?？砂橛行厍环e液,四、肺炎支原體肺炎,（6）其它系統(tǒng)可受累，如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚

28、、肌肉、關(guān)節(jié)等系統(tǒng)。（7）用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效,四、肺炎支原體肺炎,X線胸片：有四種表現(xiàn)：（1）肺紋理增強(qiáng)；（2）肺門(mén)影增濃；（3）小葉性肺炎；（4）大葉性肺炎；血清肺炎支原體-IgM抗體測(cè)定：1周開(kāi)始升高，2-4周達(dá)高峰，以后開(kāi)始下降，抗體可持續(xù)數(shù)月,五、沙眼衣原體肺炎,好發(fā)年齡：6個(gè)月以內(nèi)小兒。好發(fā)季節(jié)：不固定。傳播途徑：母嬰垂直傳播，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后均可傳播,五、沙眼衣原體肺炎,臨床表現(xiàn)：（1）起病緩慢，初為感冒癥

29、狀。（2）無(wú)熱或體溫不超過(guò)38℃。（3）持續(xù)陣發(fā)性咳嗽為其特點(diǎn)，可呈百日咳樣咳嗽，但無(wú)回聲，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息,五、沙眼衣原體肺炎,（4）中毒癥狀不明顯。（5）雙肺有濕羅音，無(wú)喘鳴音。（6）約1/2患兒有眼結(jié)膜炎。嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)大于300G/L。X線胸片：彌漫間質(zhì)浸潤(rùn)及點(diǎn)狀肺泡浸潤(rùn)影，伴肺過(guò)度通氣,六、肺炎衣原體肺炎,好發(fā)年齡：5歲以上小兒；臨床特點(diǎn)：（1）發(fā)病隱匿（2）體溫不高（3）感冒癥狀2~3周后，咳嗽漸加重，

30、持續(xù)1~2月（4）雙肺聞干濕羅音（5）肺外表現(xiàn)：皮膚結(jié)節(jié)紅斑、甲狀腺炎、格林巴利綜合征X線胸片：多單側(cè)下葉浸潤(rùn)，少數(shù)雙側(cè),七、流感嗜血桿菌肺炎,好發(fā)年齡：＜4歲小兒；臨床特點(diǎn)；（1）亞急性起病；（2）病情較重，中毒癥狀重；（3）高燒；（4）痙攣樣咳嗽，吸氣性呼吸困難，發(fā)紺；（5）肺部濕羅音，肺實(shí)變；（6）易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、 化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等,七、流感嗜血桿菌肺炎,WBC達(dá)2