2017登革熱診治

1、登革熱臨床診斷與治療,登革熱的概念,登革熱(dengue fever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血、休克等。,傳播媒介,Aedes aegypti埃及伊蚊Aedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:Ae polynesiensisAedes niveus group (mon

2、key),登革熱在全球分布,全球有25億人有患登革熱的危險(xiǎn) 每年有5000萬到1億人感染登革病毒 每年有50萬登革熱住院病例 每年有2萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征,全球登革熱發(fā)病數(shù)及流行國家分布,廣東省登革熱地區(qū)分布，1990-2010,廣州為中心的珠三角潮州、汕頭為主的潮汕地區(qū)湛江、陽江為主的粵西地區(qū),發(fā)病月份分布，1990-2010,8~10月報(bào)告病例占92.4%7~11月報(bào)告病例占99.1%,登

3、革熱病例年齡分布,廣東省登革熱疫情特點(diǎn),常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風(fēng)險(xiǎn)本地病例均發(fā)生于6～12月，8～10月為流行高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢東南亞周邊仍是主要來源地珠三角、粵東湛江和陽江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)尚不具備地方性流行的特點(diǎn)，屬輸入性引起的傳播,輸入病例比例近年呈上升趨勢,病原學(xué),登革病毒歸于黃病毒屬，B組蟲媒病毒不耐熱，50度30min，或100度2min均可滅活可分為4個(gè)血清型(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)4

4、型之間有交叉反應(yīng),主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷指數(shù)有關(guān)雨季為發(fā)病高峰季節(jié)廣東省5～10月流行，其中8、9月份為高峰有一定的周期性（4～5年）,流 行 特 點(diǎn),人群普遍易感，以青壯年居多在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源感染后對同型病毒有1～4年免疫力，對異型病毒僅有短暫免疫力,人群易感性和免疫力,有利于DF流行的因素,登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊密度

5、 屋內(nèi)處積水容器 居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮 建筑工地積水 水缸積水,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制未明:ADE、毒力變異及宿主背景體液中的抗體可促進(jìn)病毒在復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，全身微小血管損傷導(dǎo)致出血傾向及其蛋白滲出。,WHO登革熱臨床分型,典型登革熱登革熱(1997) 登革出血熱 登

6、革休克綜合癥 普通登革熱登革熱 2009新指南 重癥登革熱,,,,,典型登革熱,急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃；熱程3～7天；熱型多不規(guī)則或雙峰熱；頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛；乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。,典型體征,多樣性皮疹

7、 面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血表淺淋巴結(jié)腫大束臂試驗(yàn)呈陽性出血傾向（多于病程5～8天）,重癥登革熱的特征,臨床特征： 嚴(yán)重的出血、血漿滲漏及器官損傷包括以下三種類型： 登革出血熱 登革休克綜合癥 其他重癥病例,登革出血熱(DHF),臨床特征：

8、 高熱 明顯出血傾向 血液濃縮 血小板減少血漿滲漏表現(xiàn)： 腹胸水、膽囊壁增厚 低蛋白血癥 HCT超過正常值20%以上,登革出血熱嚴(yán)重程度分級(jí),Ⅰ級(jí)：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗(yàn)陽性、 血小板減少、血液濃縮等 Ⅱ級(jí)：除有Ⅰ級(jí)的表現(xiàn)外，伴有出血 Ⅲ級(jí)：有輕中度休克（血壓下降、脈速

9、、 皮膚濕冷、煩躁等 Ⅳ級(jí): 休克程度深，血壓和脈搏測不出,登革休克綜合征,DHF 基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 心動(dòng)過速、四肢濕冷 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長大于3秒 脈搏弱或測不到 脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn),其他重癥登革熱病例,血漿滲漏所致的休克 呼吸窘迫綜合征 嚴(yán)重內(nèi)出血 腦炎，

10、肝衰竭等,登革熱早期診斷指標(biāo),近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等束臂試驗(yàn)陽性及皮疹等白細(xì)胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，1/2~3/4病例減少,重癥登革熱高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基礎(chǔ)疾病者3. 兒童4. 65歲以上的老人5．營養(yǎng)不良者,重癥登革熱的預(yù)兆,退熱期前后病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛持續(xù)嘔吐四肢濕冷昏睡或易怒/煩躁不安

11、出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）少尿,重癥登革熱早期預(yù)測指標(biāo),熱退后癥狀無改善或加重血小板顯著下降A(chǔ)ST明顯升高發(fā)熱病人面部潮紅但無感冒癥狀、束臂試驗(yàn)陽性,978例DF主要癥狀、體征(2002）,978例DF患者實(shí)驗(yàn)室檢查,項(xiàng)目 病例數(shù) %WBC減少 611 62.47PLT減少 609

12、 62.26Hb減少 52 5.32T Bili升高 33 3.37ALT升高 708 72.39AST升高 853 87.21CK升高 298 30.47LDH升高

13、 434 44.38血清K+減少 171 17.48,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，4～5天至最低，至退熱后數(shù)天才恢復(fù)正常血小板減少肝功能異常,病原學(xué)診斷,一、檢測特異性IgM 免疫層析 快速 敏感性稍差 MacELISA 較快 敏感性較好二、NS1抗原檢測： 早期診斷三、實(shí)時(shí)熒光

14、RT-PCR 可以同時(shí)分型，敏感性較好 需要較多設(shè)備條件和經(jīng)驗(yàn)，受采樣時(shí)間影響,彩色B超檢查結(jié)果,發(fā)病第5天,發(fā)病第13天,診斷要點(diǎn),流行病學(xué)資料臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷類型,疑似病例臨床診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例,疑似病例,流行病學(xué)資料：15日內(nèi)疫區(qū)旅游史等 典型癥狀及體征,臨床診斷病例,疑似病例加血常規(guī)：血小板減少，白細(xì)胞總數(shù)減少（登革熱流行已確定時(shí)）或再加單份血清特異性IgG抗體陽性（散發(fā)病

15、例或流行尚未確定時(shí)）,實(shí)驗(yàn)室診斷病例,臨床診斷病例加以下任一項(xiàng)：血清特異性IgM抗體陽性,或IgG陽性恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測到抗原RT-PCR檢測登革病毒RNA或測出相關(guān)基因系列,并發(fā)癥,消化道出血，陰道出血等中毒性肝炎精神異常病毒性心肌炎急性腎炎急性血管內(nèi)溶血,登革熱與基孔肯雅熱鑒別診斷,,治 療,治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早

16、就地治療。 具體治療措施: 對癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療,治 療,一般治療及隔離：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止。 抗病毒治療：在起病3－5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。,對癥治療,高熱時(shí)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。對于病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)

17、液。盡可能使用口服補(bǔ)液，不宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。,有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴(yán)重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等。 有肝臟損害時(shí)，可給予維生素C、肝泰樂、凱西來、甘利欣等。,腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每6小時(shí)一次；同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。,白細(xì)胞低于3×109/

18、L時(shí)可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于2×109/L可使用升白細(xì)胞藥物。 血小板低于20×109/L時(shí)，建議輸注血小板，預(yù)防大出血。 有低鉀血癥者及時(shí)補(bǔ)鉀。,登革出血熱的治療,以支持、對癥治療為主，注意維持水、電解質(zhì)平衡。 休克病例要快速輸液以擴(kuò)充血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免加重血液濃縮?？伸o脈滴注糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。 有DIC證據(jù)者按DIC治