靜脈治療相關(guān)知識

1、規(guī)范靜脈治療 保證患者安全 ---靜脈治療相關(guān)知識,學(xué)習(xí)內(nèi)容,靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的種類及護(hù)理靜脈輸液裝置的選擇靜脈輸液的并發(fā)癥及預(yù)防,靜脈治療的定義,靜脈治療（ infusion therapy） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈

2、導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。,輸液前的評估,主動評估根據(jù)患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具在滿足治療的前提下，根據(jù)靜脈血管直徑選擇導(dǎo)管型號，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管，確保對患者的創(chuàng)傷最小，降低并發(fā)癥的發(fā)生。,選擇輸液工具的原則,輸液療程在1天以內(nèi)，液體量不多，無刺激性藥物、毒性藥物輸注時可選用一次性鋼針躁動不安病人的輸液療程有時雖然短，但應(yīng)選用留置針以確保安全輸液每天輸液時間

3、>6小時或療程在2-14天,應(yīng)首選留置針療程在14-30天首選深靜脈導(dǎo)管療程在30天以上或輸注刺激性藥物、毒性藥物者應(yīng)首選PICC,靜脈穿刺工具的種類,根據(jù)導(dǎo)管植入的血管類型：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。外周靜脈穿刺工具：頭皮鋼針、留置針中心靜脈導(dǎo)管：PICC CVC PORT,一次性頭皮鋼針,鋼針的適用范圍：1、靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物2、輸液量少，輸液治療小于4h

4、3、單次抽血檢查的患者,外周靜脈短導(dǎo)管（PVC）,適用范圍：輸液時間長，輸液量較多，治療時間少于一周老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需短期靜脈輸液的患者，可留置72-96小時,留置針的禁用范圍,輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物PH高于9或低于5的液體或藥物滲透壓大于600mOsm/L胃腸外營養(yǎng)液,留置針護(hù)理要點,宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行

5、穿刺,有發(fā)生血栓及血栓性靜脈炎的風(fēng)險小兒不宜首選頭皮靜脈接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺,護(hù)理要點,血管選擇：從手背-手腕-前臂中段穿刺方法：為直刺血管進(jìn)針角度：15-30°進(jìn)針?biāo)俣龋郝?注：進(jìn)針角度過低損傷血管外膜、導(dǎo)管,留置針的固定,以穿刺點為中心，無菌透明敷料貼

6、無張力橫行固定,捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸,用貼膜內(nèi)所帶膠布標(biāo)注時間,,延長管U型固定，輸液接頭要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行,留置針的維護(hù)（A-C-L),A-Assess導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管：脈沖式?jīng)_管L-Lock封管：正壓封管,留置針的維護(hù),封管手法 1.一手持接頭，一手持注射器，采用脈沖式手法沖洗導(dǎo)管 2. 注射器內(nèi)0.5至1ml封管液時，盡量靠近針翼處夾緊小夾子，嚴(yán)禁拿捏近心端延長管，然后斷開

7、注射器 3.E:\1-外周靜脈留置針穿刺及維護(hù)技術(shù).mov,留置針的應(yīng)用注意事項,盡量避免肢體下垂姿勢，以免重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管對于刺激性較強(qiáng)的藥物或輸液量大時應(yīng)選擇粗大的靜脈輸入用藥的順序：先輸入高滲或刺激性強(qiáng)的藥物，后輸入等滲或刺激性小的藥物化療藥、血漿、全血、TPN輸注前后要用生理鹽水沖管,中心靜脈導(dǎo)管（CVC),中心靜脈導(dǎo)管central venous catheterCVC經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管

8、，尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管建議使用時間：7天-1個月,,CVC適用范圍,可用于任何性質(zhì)的藥物輸注血流動力學(xué)的監(jiān)測實施完全胃腸外營養(yǎng)的患者。危重大手術(shù)患者持續(xù)TPN的輸注進(jìn)行血液透析、血液濾過和血漿置換的患者。,CVC禁用范圍,預(yù)穿刺部位皮膚有破損或感染有出血傾向的患者,護(hù)理要點,CVC輸液前應(yīng)先抽回抽，見回血后用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔后接液體輸入如未見回血，應(yīng)查明原因，一旦為血栓栓塞，不能盲目用力沖開，應(yīng)拔除導(dǎo)管

9、或溶栓治療。多腔的導(dǎo)管沖封管時要多腔同時進(jìn)行每周更換貼膜1-2次,經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)（PICC),經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管建議使用時間：7天—1年。,PICC適用范圍,宜用于中長期靜脈治療。（在無任何并發(fā)癥的情況下最長可以保留1年）可用于任何性質(zhì)的藥液輸注。 任何性質(zhì)的藥液包括：腐蝕性、

10、滲透壓高、PH值極限等藥液,PICC護(hù)理要點,嚴(yán)格遵循無菌操作原則PICC輸注前通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管輸注胃腸外營養(yǎng)液時每4小時要沖管1次輸液后先用注射器抽10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用2-5ml或肝素鹽水進(jìn)行正壓封管應(yīng)使用脈沖式的技術(shù)沖管，即推一下停一下，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液或血液沖入血液循環(huán)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置

11、 小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導(dǎo)管,PICC護(hù)理要點,無菌透明敷料置管后第24h更換，以后至少每7d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血、污染、破損應(yīng)及更換無菌紗布敷料應(yīng)每2d更換，透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛及穿刺點及周圍皮膚的完整性置管一側(cè)手臂避免測血壓出院時要進(jìn)行相關(guān)知識的出院指導(dǎo)PICC維護(hù)操作流程.doc,

12、PICC護(hù)理要點,維護(hù)內(nèi)容： 1、更換輸液接頭 2、沖 管 3、封 管 4、更換敷料PICC維護(hù)操作流程(視頻）.doc,肝素鹽水的濃度及配制,肝素鹽水的濃度：輸液港可用100U/mL， PICC及CVC可用0～10U/mL肝素鹽水配制方法： 肝素12500U/支，2mL 配制成10U/mL 0.2mL肝素加入125mL生理鹽水或 0.4mL加入到250

13、mL生理鹽水,植入式輸液港PORT,完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,,輸液港的適用范圍,需長期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者（3-5年）可進(jìn)行輸血、采集血標(biāo)本、輸注胃腸外營養(yǎng)液、化療藥物等可用于任何性質(zhì)的藥物輸注,輸液（血）器及附加裝置使用,輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器光照對藥物的影響： 影響：藥物穩(wěn)定性重要因素 藥效：降低或失效 機(jī)理：藥對光敏

14、感降解、氧化,輸液（血）器及附加裝置使用,輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器輸液過濾系統(tǒng)可以清除輸液中的微粒、細(xì)菌和氣泡，降低感染和空氣栓塞，避免微粒污染、預(yù)防靜脈炎。輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。,正確選擇配套輸液器材,必須使用配套的非PVC 輸液器：紫杉醇防止注射劑吸收的個別藥物：硝酸甘油類嚴(yán)格避光注射劑：硝普鈉，尼莫地

15、平容易出現(xiàn)顆粒品種推薦用終端濾器細(xì)胞毒藥物輸注時防護(hù)及廢棄物管理,肝素帽、可來福和優(yōu)賽的比較,肝素帽：優(yōu)點（價格便宜）缺點：不易固定 輸注速度有限 增加外源感染機(jī)會 針刺傷的危險肝素帽連接的輸液系統(tǒng)為半密閉、不緊密、須反復(fù)穿刺后輸液，其感染率高,可來福：,流速慢易產(chǎn)生微粒易產(chǎn)生血栓透明度可視度低藥液血液殘留污染,可分隔膜接頭(優(yōu)賽),密閉式連接

16、高流速（32L/H)最低的感染率：降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險更換時間：一般為1/W，或和留置針一起更換適用于留置針、PICC、CVC減少堵管方便消毒,輸液（血）器及附加裝置更換,輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4H更換一次肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。所有的輸液裝置都應(yīng)是

17、螺口連接（luer-lock),以確保安全連接。,選擇靜脈輸液工具的意義,合理選擇靜脈穿刺工具，進(jìn)行程序化的操作，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使患者享受安全醫(yī)療，而且可以保護(hù)護(hù)理人員的安全，減輕勞動的強(qiáng)度。合理的輸液治療、合適的輸液工具的應(yīng)用成為我們工作的重點。 護(hù)士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。,靜脈輸液主要并發(fā)癥,靜脈炎、 滲出/組織壞死、滲出和外滲堵塞

18、感染空氣栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓輸液、輸血反應(yīng),靜脈炎的種類,化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎拔針后靜脈炎,靜脈炎 的分級,級別臨床標(biāo)準(zhǔn) 0 沒有癥狀 1 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條索狀物形成，可觸摸到條 索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水

19、腫,條索狀物形成，可觸及的靜脈 條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一,化學(xué)性靜脈炎（最常見）,相關(guān)因素： 1.藥物PH（PH〈4.1或PH〉8 2.藥物滲透壓 3. 外滲4.靜脈內(nèi)血流量,相關(guān)因素（一）PH值,PH值 7.35-7.45界限值：4.1<PH<8 注：超過、低于界限值，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞pH值—例舉部分藥物PH值5%GS、10%GS、50

20、%GS的PH=3.2—5.50.9%NS、PH=4.5—7.05%GNS PH=3.5---5.5復(fù)方氯化鈉PH=4.5—7.55%碳酸氫鈉PH=7.5—8.520%甘露醇 PH=4.5—6.5低分子右旋糖苷GS PH=3.5—6.0多巴胺PH=2.5—4.510%KCL PH=4氨芐 PH=10,相關(guān)因素（二）滲透壓,正常值：280-320mosm/L大于500mosm/L，會引起中度靜脈炎大于600mos

21、m/L，24小時后必定引起靜脈炎,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓阿奇霉素 280環(huán)磷酰胺 3520.9%鹽水 3085%葡萄糖 352長春新堿 6105- FU

22、 6503%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526,相關(guān)因素（三）外滲,藥物滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲：靜

23、脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織,,強(qiáng)酸強(qiáng)堿及藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）等 其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素等,化療藥物外滲的表現(xiàn),,輸液部位疼痛→逐漸加重→局部腫脹→紅斑水皰→硬結(jié)→潰瘍,相關(guān)因素（四）血流量,手背及前臂靜脈 <

24、95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分,相關(guān)因素（五）微 粒,橡膠微粒 化學(xué)物質(zhì)微粒(活性碳、粘土、氧化鋅) 各種纖維(生橡膠產(chǎn)生) 霉菌(主要發(fā)生在生橡膠) 混合微粒 (淀粉、濾器微粒) 護(hù)士操作中的污染（消毒不徹底、砂輪割據(jù)安瓿）,靜脈輸液中微粒的危害,堵塞血管引起血管栓塞和靜脈炎沉積在肺部或腦

25、部形成血栓性肉芽腫沉積在眼部,形成視網(wǎng)膜肉芽腫血小板減少癥和過敏反應(yīng)引起炎癥和腫塊,靜脈炎預(yù)防原則,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生原則根據(jù)藥物的PH值、滲透壓、濃度等合理選擇靜脈輸注途徑選擇適當(dāng)?shù)牟课淮┐?，避免在同一血管的同一部位反?fù)穿刺輸液。嚴(yán)格控制各種微粒通過輸液進(jìn)入靜脈循環(huán)輸液速度適當(dāng)告訴患者不要過度活動肢體等健康教育,配藥操作中的預(yù)防,使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割鋸痕長度  ＜  頸段的1

26、/4周 5ml安瓿砂輪割據(jù)后掰開時帶有1300-3000個微粒開啟前擦拭頸段以減少微粒污染 安瓿置于桌面，針頭垂直插入安瓿底部抽藥,靜脈炎的處理,PVC立即拔除暫時保留PICC，盡早對癥處理，如熱敷、喜療妥等患肢抬高、避免受壓，以免影響血液循環(huán)必要時做血管彩超，排除靜脈血栓的形成加強(qiáng)觀察局部及全身情況，做好記錄和健康教育重點是預(yù)防,結(jié)束語,,我們不缺規(guī)章、不缺制度、更不缺思想和較前言的理念,但我們?nèi)鄙賵?zhí)行和對細(xì)節(jié)

27、的執(zhí)著追求和落實,,請?zhí)岢鰧氋F意見,感謝聆聽,靜脈治療相關(guān)知識,靜療小組,中國是第一輸液大國,靜脈輸液已成為臨床最常見、最普遍的治療，幾乎橫跨所有的科室。在我國85%的護(hù)士用于輸液時間＞75%,課件大綱,靜脈治療的概念靜脈治療的工具靜脈治療的通路靜脈治療的消毒封管液的選擇導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的拔除,一、靜脈治療概念,概念：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射，靜脈輸液，靜脈輸血。

28、血液制品：指各種人血漿蛋白制品，包括人血白蛋白，各類免疫球蛋白。,二、靜脈治療的工具,靜脈治療常用工具 ： 注射器 輸液器 輸血器 一次性靜脈輸液鋼針 外周靜脈留置針 中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 輸液港 以及輸液附加裝置（三通、延長管、各種輸液接頭）,注射器,輸液器,輸血器,,一次性靜脈輸液鋼針,,外周靜脈留置針,,中心靜脈導(dǎo)管,,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,,輸液港,,輸液附加裝置（三通、延長管

29、、各種輸液接頭）,,三、臨床靜脈治療通路,PVC：外周靜脈導(dǎo)管---包括：一次性靜脈輸液鋼針穿 刺和外周靜脈留置針穿刺。,臨床靜脈治療通路,CVC：中心靜脈導(dǎo)管---經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,臨床靜脈治療通路,PICC：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管---經(jīng)上肢的貴要靜脈，肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈，頭部顳靜脈，耳后靜脈等）穿側(cè)置管，尖端位于上腔靜脈

30、或下腔靜脈的導(dǎo)管。,臨床靜脈治療通路,PORT：輸液港---完全植入人體的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,導(dǎo)管通路的對比,致壞死性腫瘤抗腫瘤藥物,即使只有少量的外漏都會出現(xiàn)紅斑，發(fā)紅，腫脹，水泡，壞死等癥狀，進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時伴有強(qiáng)烈的疼痛。柔紅霉素 長春新堿表柔比星 長春酰胺吡柔比星

31、 長春瑞斌放線菌素D 紫杉醇 多西他賽,致炎性抗腫瘤藥物,外滲局部出現(xiàn)紅斑，發(fā)紅，腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍環(huán)磷酰胺5-氟尿嘧啶異環(huán)磷酰胺卡鉑奈達(dá)鉑伊立替康,耐高壓導(dǎo)管,紫管紅頭,四、靜脈治療的消毒,目前我院各科室常用的皮膚消毒劑 75% 乙醇 0.

32、2%-1%碘伏 0.5%絡(luò)合碘,乙醇,效果：中效消毒劑作用原理：能破壞細(xì)菌胞膜的通透性屏障，使蛋白質(zhì)漏出或與細(xì)菌酶蛋白質(zhì)反應(yīng)而使之失活濃度：70-80%，科室多為75%適用：皮膚和物體表面消毒，將消毒液噴霧或涂擦于皮膚或物品（各種接頭）表面2遍，有刺激性不宜用于粘膜及創(chuàng)面消毒※體溫表的消毒，將體溫表完全浸沒在消毒液中30分鐘注意事項：密閉保存，避免陽光直射 易燃，遠(yuǎn)離火源對酒精過敏慎用,碘伏,效果：中效消毒劑

33、 作用原理：碘可直接與菌體蛋白質(zhì)結(jié)合，使之變性適用：穿刺皮膚、注射、手術(shù)切口部位，外科手及前臂消毒，新生兒臍帶部位皮膚消毒，粘膜沖洗消毒濃度問題注射和穿刺部位皮膚，手術(shù)切口部位皮膚以及新生兒臍帶消毒，含有效碘2-10g/L的碘伏，涂擦2-3遍，作用1-3分鐘（絡(luò)合碘作用2分鐘）粘膜沖洗消毒：含有效碘250-500mg/L的碘伏稀釋液直接沖洗或擦洗待消毒部位注意事項：避光保存稀釋后穩(wěn)定性差，宜現(xiàn)用現(xiàn)配皮膚消毒無需乙醇脫碘

34、對碘過敏者慎用,換算一下,有效碘含量2-10g/L2g/L＝2÷1000＝0.2%10g/L＝10÷1000＝1%所以濃度為0.2%-1%絡(luò)合碘，有效碘含量為4.75-5.25g/L，碘濃度為0.457-0.525%（碘伏消毒瓶書寫0.5%碘伏）會陰護(hù)理包：碘伏濃度0.5%±0.05%PICC維護(hù)包：碘伏濃度1%,消毒的方法與面積,消毒面積,如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，消毒面積大于無菌透明敷

35、料的面積 6 X 7 CM 10 X 12 CM,消毒方法,消毒方法：環(huán)形消毒，即以穿刺點為中心，環(huán)形向外全面消毒，由內(nèi)向外螺旋涂擦,(摩擦消毒）順時鐘，逆時針交替進(jìn)行。消毒注意事項：消毒后要等消毒劑自然風(fēng)干（不能用干棉簽擦拭）消毒劑消毒后不能再用手觸及消毒范圍的皮膚。接頭消毒：多方位、多角度（包括橫截面）消毒時間大于15秒建議用75

36、%酒精消毒不建議膠布直接貼于接頭上,文獻(xiàn)資料,目前文獻(xiàn)：酒精、碘伏開瓶有效期為一個月，手消液（500ml)為兩個月外用消毒劑用紅色筆標(biāo)注開瓶時間。,五、封管液的選擇,臨床封管液有兩種：鹽水 肝素目的：防止血液回入導(dǎo)管尖端，凝結(jié)導(dǎo)管，保障導(dǎo)管通暢。肝素鈉注射液規(guī)格：2ML:12500單位要求：遮光、密閉、陰涼處（不超過20℃）保存,肝素封管液的配制,2014年靜脈標(biāo)準(zhǔn)要求PICC 、CVC肝素封管濃度0-10單位/ml

37、PORT肝素封管濃度100單位/ ml,計算肝素封管液的濃度,0.1ml肝素鈉＋100ml鹽水=6.25單位/ml0.16肝素鈉+100ml鹽水=10單位/ml0.4ml肝素鈉+250ml鹽水=10單位/ml1ml肝素鈉+100ml鹽水=62.5單位/ml1.6ml肝素鈉+100ml鹽水=100單位/ml2ml肝素鈉+100ml鹽水=125單位/ml,肝素鹽水封管液量,2014年5月1日實施的靜療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 封管量=（導(dǎo)管容積

38、+延長管容積）×22016年INS使用最小沖管液量相當(dāng)于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積x2常規(guī)：封管液量3—5ml,選用注射器、使用時間,使用注射器10ml以上誤區(qū)：用10ml以上的注射器≠10ml以上的封管液量，過量肝素使用可引起肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥。 肝素封管液使用時間 原則：一人一瓶一針一封（嚴(yán)禁一個注射器多次封管） 目的：避免交叉感染，減少輸液微粒進(jìn)入血液 目前文獻(xiàn)：2小時一更換（按無菌藥液配

39、置時間）,六．導(dǎo)管的維護(hù),導(dǎo)管維護(hù)3步1、更換導(dǎo)管敷料2、更換輸液接頭3、沖封管,什么情況下更換導(dǎo)管的敷料,置管（CVC、PICC）后24小時導(dǎo)管使用期及治療間歇期，透明敷料至少7天更換一次紗布敷料或紗布加貼膜，至少48小時更換一次穿刺點出血、滲血、滲液、紅腫、疼痛、感染透明貼膜卷邊，固定不牢固貼膜下有汗?jié)n貼膜接觸的皮膚發(fā)癢，出現(xiàn)皮疹， 應(yīng)及時更換,更換貼膜注意什么,自下而上揭除敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外

40、勿用酒精消毒穿刺點，酒精進(jìn)入隧道易引起化學(xué)性靜脈炎將體外導(dǎo)管塑形固定，降低導(dǎo)管張力，避免體外導(dǎo)管移動體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下，以免引起感染嚴(yán)格無菌操作，消毒時間至少30秒， 自然待干消毒皮膚后，不要用手再觸動貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚,貼透明貼膜注意什么,無張力放置貼膜手法—捏、撫、壓揭除貼膜周邊紙條時，左、右手動作一致，邊壓邊揭，切忌單手操作，以防貼膜卷邊,什么情況下更換接頭,常規(guī)維護(hù)每7天更

41、換一次任何情況下接頭與導(dǎo)管斷開后，應(yīng)更換接頭接頭破損輸入血制品后接頭內(nèi)有血漬后,什么情況下沖管,沖管的目的每次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟每次輸液后，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間接觸防止發(fā)生藥物或血栓堵管。正確的沖封管能有效的預(yù)防導(dǎo)管堵塞治療中輸入脂肪乳、白蛋白、血液、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體（不能靠直接接其他液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管）管內(nèi)有返血時，即刻沖管,脈沖沖洗,沖管的手法：脈

42、沖沖洗脈沖沖洗：有節(jié)律地推動注射器活塞，推一下，停一下，產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦流，可有利的將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,脈沖與直推的區(qū)別,直推：水柱只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,沖管液量、注射器,沖管液量：10-20ml鹽水、小兒6ml使用注射器：10ml以上雙腔導(dǎo)管都要沖封管，即使另一個腔不用也要沖封管,封管,封管—正壓封管正壓封管 ：在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（0.5-1毫升）沖管液，防止注射器引

43、起的血液回流，或?qū)榇祟惢亓髟O(shè)計的預(yù)沖式?jīng)_洗器。,七、拔管,拔管時間：1、治療周期結(jié)束2、導(dǎo)管使用時限到期3、出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，不宜繼續(xù)留置,拔管的注意事項,外周靜脈留置針應(yīng)72-96小時更換一次，來源于2014年靜療標(biāo)準(zhǔn)，2016年美國INS要求達(dá)6天。拔出導(dǎo)管瞬間需立即按壓穿刺點，CVC、PICC按壓30分鐘,避免空氣進(jìn)入血管，造成空氣栓塞。2014年靜療要求：“應(yīng)保持穿刺點24小時密閉”。拔管后要觀察導(dǎo)管是否完整。48

44、-72小時后方可去除無菌敷料,檢查穿刺點，如有異常及時就診。,,,,,靜脈輸液管理規(guī)范,,主 要 內(nèi) 容,一、簡介《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》二、 靜脈輸液治療的安全實踐 ： （一） 選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑 （二）藥品配置安全 （三）藥物輸注過程安全 （四）常見輸液故障及排除 （五）常見輸液反應(yīng)及處置 （六）藥物不良反應(yīng)的觀察與

45、上報,中華護(hù)理學(xué)會靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員副主編：蔡虻 呼濱,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,背景,靜脈治療技術(shù)的迅速發(fā)展美國的標(biāo)準(zhǔn)以往的工作 靜脈輸液專業(yè)委員會于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）編寫出版的《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》（2002版和2006版） 編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料《靜脈輸液指南》,《輸液治療護(hù)理實踐指南與

46、實施細(xì)則》,緒論,宗旨實踐范圍工作人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限文獻(xiàn)檢索的策略草案形成的過程,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,實踐范圍,評估治療方案 患者情況選擇穿刺部位 穿刺工具正確準(zhǔn)備穿刺部位 應(yīng)用輸液工具靜脈通路的護(hù)理、維持及管理感染控制和護(hù)理安全,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全,一般原則手衛(wèi)生無菌器具的應(yīng)用無菌藥液的配置皮膚消毒銳器、危險

47、材料和危險性廢棄物的處理胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品的穩(wěn)定性與相容性輸液輔助器具的清潔與消毒,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----一般原則,推薦意見中心靜脈置管最大屏障觀念,需使用最大限度的無菌防護(hù)屏障：口罩帽子無菌手套無菌衣和大的無菌巾（A） 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)：無菌手套和小的治療巾防銳器傷：所有被血液污染的一次性物品和(或)銳器(包括但不局限于針頭、導(dǎo)絲、探針、手術(shù)刀等)應(yīng)丟棄在不透水、防

48、穿透、不能打開的銳器盒中并定時更換（A）確保輸液管路各通路入口的無菌，將污染的危險性降到最低（A）,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----手衛(wèi)生,證據(jù)國內(nèi)的研究證實（手表面菌落） 醫(yī)務(wù)人員手表面G-桿菌攜帶率高達(dá)20-30%國內(nèi)研究顯示（洗手液）： 盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7%美國的一項研究顯示（手套的不可見滲透問題） 乙烯手套有4

49、-63%、橡膠手套有3-52%的不可見滲透,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----手衛(wèi)生,戴手套前和脫下手套后也需洗手使用手套不能代替洗手手上有可見體液、血液或可疑手被污染時，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----無菌器具的應(yīng)用,硬質(zhì)導(dǎo)管置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，軟質(zhì)導(dǎo)管發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷概率較低有研究顯示使用精密輸

50、液器輸注中藥注射液、脂肪乳、粉劑抗生素等高微粒靜脈注射用藥時，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于使用普通輸液器,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----無菌器具的應(yīng)用,無菌器具應(yīng)在有效期內(nèi)使用，必須保證使用器具的完整性和安全性當(dāng)留置的導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)考慮盡快拔管 根據(jù)患者情況，選擇發(fā)生并發(fā)癥（感染和非感染）危險度低的導(dǎo)管，置管技術(shù)和部位為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具確保輸液系統(tǒng)附加裝置的安全使用，防止漏

51、液和損壞,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----無菌藥液的配制,文獻(xiàn)報道，溶液放置3-5小時，細(xì)菌可呈對數(shù)生長研究證實在稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關(guān) 針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生的膠塞微粒就越多； 針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大； 針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭后液體所含微粒的數(shù)量也越多； 注射器使用時間越長，污染率越高,

52、《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----無菌藥液的配制,常規(guī)液體的配制都應(yīng)在空氣清潔的環(huán)境中完成，最好在層流凈化臺和有層流通風(fēng)設(shè)備的靜脈藥物配置中心進(jìn)行（C）配制液體必須遵循無菌技術(shù)操作原則和規(guī)程（A）藥液配制和使用，應(yīng)依據(jù)藥典和藥物配伍禁忌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（C）在配制及輸注液體和藥物之前，需明確藥物的化學(xué)和物理性質(zhì)，藥物的相容性和穩(wěn)定性（C）配制液體的注射器應(yīng)一次性使用，并選擇18G（直徑1.2mm）以下針頭配制

53、液體（D）,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----皮膚消毒,美國INS提出，可用于皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑，也可以是復(fù)方制劑，可單獨使用也可合并使用,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----皮膚消毒,推薦意見靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進(jìn)行消毒以穿刺點為中心環(huán)行消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5cm×5cm （如用貼膜覆蓋穿刺

54、部位，其消毒面積應(yīng)不小于貼膜面積）消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺用于穿刺部位皮膚消毒的有乙醇、氯已定、絡(luò)合碘、碘酊 使用消毒措施后不要再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除非再次消毒對于年齡＜2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚 避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全 ----銳器、危險廢棄物的處理,美國CDC1989年提出：患者的血液、體液

55、無論是否具有傳染性都應(yīng)充分地采用各種屏障防護(hù)設(shè)備，以減少職業(yè)暴露的危險性，最大限度地雙向保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的安全醫(yī)療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識和警示說明。 “銳器物應(yīng)在使用完畢后立即放入專用處理容器” “操作者在操作時應(yīng)攜帶專用處理容器”,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感染控制和護(hù)理安全----銳器、危險材料和危險性廢棄物的處

56、理,使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒護(hù)士在實施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護(hù)屏障所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術(shù)刀、注射器和針頭，應(yīng)丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫(yī)療銳器盒中針頭不得回套針帽，折斷或彎曲不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器與針頭應(yīng)一起置于銳器盒中嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存入或倒入另一容器靜脈輸液治療操作時應(yīng)攜帶銳器盒,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,感

57、染控制和護(hù)理安全 ----輔助器具的清潔與消毒,證據(jù)復(fù)用醫(yī)療用品在每個患者使用后都應(yīng)常規(guī)清潔和消毒醫(yī)療設(shè)備傳染風(fēng)險等級分三類 低風(fēng)險：接觸正常和未受創(chuàng)傷的皮膚的設(shè)備 中度風(fēng)險：不穿透皮膚或進(jìn)入身體無菌環(huán)境 但密切接觸黏膜或受損皮膚的設(shè)備 高風(fēng)險 ：進(jìn)入身體無菌組織的設(shè)備,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,

58、穿刺工具的種類及應(yīng)用,頭皮鋼針 外周靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,輸液工具：頭皮鋼針,證據(jù)目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本（C）避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺（A）根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥

59、和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）,P 16-17,鋼針零容忍是輸液發(fā)展的必然發(fā)展趨勢,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,輸液輔助工具,應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)取下臂板，并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器（A）輸液或輸血時，需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（A）為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應(yīng)一人一帶（A）扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)

60、障礙，扎止血帶40~120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間鑒于我國醫(yī)院內(nèi)藥物使用的實際情況，建議在II級生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置，至少是細(xì)胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（A）藥師應(yīng)當(dāng)對配制的最終產(chǎn)品進(jìn)行檢驗（A）,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與護(hù)理,推薦意見對所有從事導(dǎo)管護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)（A）靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率（A）

61、 輸入濃度高刺激性大的藥物盡量采用大靜脈穿刺或中心靜脈導(dǎo)管，并必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥液（A）,《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》,提高靜脈輸液治療的安全性,藥品生產(chǎn),藥品配置,藥物輸注,GMP,PIVAOUIVA,密閉式軟袋輸液,,,,（一）選用優(yōu)質(zhì)的輸液藥品制劑,,藥物保管注意事項,存放藥柜：通風(fēng)、干燥、光線明亮； 藥品管理： 專人 負(fù)責(zé)，保持清潔； 內(nèi)服、外用、注射、劇毒等分

62、類放置； 標(biāo)簽醒目（中、英文對照；濃度、劑量） 根據(jù)藥品性質(zhì)采用不同方式保管。,,根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同方式保管,易揮發(fā)、潮解或風(fēng)化的藥物，應(yīng)裝瓶、蓋緊.如乙醇、碘酊易氧化和遇光變質(zhì)應(yīng)放在陰涼處或遮光. 如維生素C、氨茶堿、鹽酸腎上腺素。易被熱破壞的某些生物制品和抗生素，如疫苗、青霉素皮試液等應(yīng)冷藏2-10℃.對有

63、使用期限藥物，如各種抗生素、胰島素應(yīng)按效期先后有計劃使用。,,（二）藥品配置安全,環(huán)境安全配伍安全查對制度,,,,,輸液配置環(huán)境,空氣 溫度 濕度良好輸液環(huán)境——減少輸液不良反應(yīng)重要環(huán)節(jié)——保證安全輸液的關(guān)鍵指標(biāo),靜脈輸液配伍安全,,,,,輸液治療室、輸液治療盤,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor

64、 incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco labori,,（三）藥物輸注過程安全,1.依據(jù)法規(guī)：機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊資格《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理條例》2. 物品的安全：輸液器具、藥品管理、液體制劑,,選擇安全輸液器具,,依據(jù)《醫(yī)療廢物管理

65、條例》正確處置銳器，防暴露,（四）常見輸液故障及排除,溶液不滴原因之一： 與針頭有關(guān),,針頭滑出血管外,針頭斜面緊貼血管壁,針頭阻塞,溶液不滴原因之二： 與壓力有關(guān),內(nèi)壓升高 原因：靜脈痙攣外壓降低液體靜壓降低 原因：輸液瓶位置過低向下的大氣壓降低 原因：通氣管阻塞,輸液故障及處理,,排氣管、輸液管、肢體扭曲受壓針頭滑出

66、血管外針頭緊貼血管壁針頭阻塞壓力過低靜脈痙攣,,茂菲氏滴管內(nèi)液面過高,茂菲氏滴管內(nèi)液面過低,茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降,注射處肢體腫脹、疼痛,（五）常見輸液反應(yīng)及護(hù)理,發(fā)熱,急性肺水腫,靜脈炎,空氣栓塞,(Acute pulmonary edema ),(fever),(Phlebitis ),(Air embolism),原 因臨床表現(xiàn),發(fā) 熱,發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱 輕者 體溫38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)正常

67、 重者 初起寒顫，繼之高熱達(dá)40～41℃，并有惡 心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。,預(yù)防處置,1.輸液前要嚴(yán)格檢查藥液、輸液用具。2.一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸入3.對癥處理4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因。,輸入致熱物質(zhì)：致熱原、死菌、游離菌體蛋白、藥物成分不純等,原因,急性肺水腫,輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負(fù)荷過重。,臨床表現(xiàn),突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色

68、蒼白、出冷汗、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈弱，心率快且節(jié)律不整。,原 因,臨床表現(xiàn),防治方法,急性肺水腫,1.輸注過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應(yīng)注意；2.立即停止輸液，通知醫(yī)生；3.端坐位，兩腿下垂；4.遵醫(yī)囑給藥（如利尿劑、擴(kuò)血管藥、平喘劑、強(qiáng)心藥等）；5.高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加20～30％酒精；6.必要時，四肢輪扎。,預(yù)防處置,靜脈炎,臨床表現(xiàn),沿