血尿診斷中的臨床思維大內(nèi)科活動(dòng)

1、血尿定義,10ml 中段新鮮尿，1500 r/min離心沉淀5min，沉渣鏡檢：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3 個(gè)/ HPAddis 計(jì)數(shù)RBC> 50萬(wàn)/ 12h尿紅細(xì)胞排泄率> 10萬(wàn)/h尿?yàn)檠?血尿?qū)Σ∪说挠绊?,,對(duì)需要手術(shù)的擔(dān)心,對(duì)失血的擔(dān)心,煩惱和恐懼,對(duì)發(fā)生腫瘤的擔(dān)心,血尿,影響生活質(zhì)量,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”首先考慮什么原因引起尿血？怎樣證實(shí)？,尿血的假陽(yáng)性,

2、尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因:接觸或內(nèi)服某些物質(zhì):食物(如甜菜) 和藥物(如利福平) 血紅蛋白:瘧疾、溶血性輸血反應(yīng)、蠶豆病（體內(nèi)缺乏6―磷酸葡萄糖脫氫酶，吃鮮蠶豆后出現(xiàn)）、陣發(fā)性、睡眠性血紅蛋白尿（起床時(shí)出現(xiàn)）,尿血的假陽(yáng)性,尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因:肌紅蛋白尿：擠壓綜合征、電擊傷、燒傷造成肌肉損傷肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等心肌梗死：引起心肌組織廣泛壞死代謝性疾?。喝鐞盒愿邿?、肌糖原積累病缺血性肌損

3、傷：如劇烈運(yùn)動(dòng)后、驚厥性疾病發(fā)作,尿血的假陽(yáng)性,尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因:卟啉?。貉t素生物合成途徑中的酶缺乏，尿中排出卟啉原紫質(zhì)尿：鉛中毒。血紅蛋白合成障礙，產(chǎn)生大量紫質(zhì)。尿色像葡萄酒,血尿的假陽(yáng)性,尿路以外部位的血液混入：月經(jīng)、白帶子宮、陰道出血痔瘡出血捏造的血液,血尿的假陰性,是血尿，未診出：尿比重＜1.007、pH＜5尿液標(biāo)本放置過(guò)久原因：紅細(xì)胞溶解,診斷對(duì)策,病史和尿的顏色

4、 甄別假陽(yáng)性 尿常規(guī) 尿潛血試驗(yàn) 甄別假陰性尿潛血實(shí)驗(yàn)：干化學(xué)分析儀檢測(cè)尿液中紅細(xì)胞或（和）紅細(xì)胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。,,,,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”證實(shí)為血尿后如何分析血尿的原因？,運(yùn)動(dòng)性血尿,健康人運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一過(guò)性血尿，經(jīng)詳細(xì)檢查未找到其

5、他原因運(yùn)動(dòng)性血尿有四個(gè)特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)，程度與運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度密切相關(guān)一般沒(méi)有其他癥狀各項(xiàng)輔助檢查均正常停止運(yùn)動(dòng)后，絕大多數(shù)在3天內(nèi)血尿停止 原因：腎缺血、腎小球通透性增加；運(yùn)動(dòng)損傷,診斷對(duì)策,依病史鑒別特別警惕存在其他疾病，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)僅僅是誘因的情況,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”排除了運(yùn)動(dòng)性血尿后，如何分析血尿的原因？,全身性疾病引起的血尿,出血性疾?。貉?/p>

6、板減少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等,全身性疾病引起的血尿,心血管病病：充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成內(nèi)分泌代謝疾病：痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變引起的血尿,闌尾、前列腺、子宮、輸卵管、結(jié)腸的炎癥性病變腫瘤壓

7、迫或直接侵蝕泌尿系統(tǒng)形成血尿,診斷對(duì)策,疾病各有各的特點(diǎn)診斷意義：對(duì)上述患者的血尿給予合理解釋,病例分析,患者劉 X X，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？,良性家族性血尿,可能是常染色體顯性遺傳病變腎小球基底膜彌漫性變薄，正常為300-400nm,本病僅為150-225nm. 發(fā)生率估計(jì)為5-9%,良性家族性血尿,多無(wú)癥狀，罕有類似IgA腎病的反復(fù)腰痛 鏡下血尿，無(wú)或

8、輕度蛋白尿腎功能正常預(yù)后多較好,藥源性血尿,由于藥物對(duì)機(jī)體或腎臟局部產(chǎn)生直接或間接損害，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿可是單一因素，亦有可是多種因素綜合作用,藥源性血尿,藥源性間質(zhì)性腎炎：與遲發(fā)型高敏反應(yīng)有關(guān)尿蛋白陽(yáng)性、無(wú)菌性白細(xì)胞尿、血尿常見(jiàn)：新型青霉素、氨芐青霉素、磺胺類、利福平、少見(jiàn)：半合成青霉素類、先鋒霉素類、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素類、氨基甙類、消炎痛、安乃近、水楊酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英鈉、氫氧化鋁、異煙肼,藥源

9、性血尿,藥源性腎結(jié)石：藥物在體液中溶解度降低，尿中晶體與膠體沉積在腎小管所致磺胺藥、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、杜冷?。⑺沫h(huán)素、胱氨酸等亦可能引起腎結(jié)石大量使用維生素、咖啡、補(bǔ)鈣（甲狀旁腺功能）亢進(jìn)）影響代謝過(guò)程而發(fā)生腎結(jié)石,藥源性血尿,藥源性腎損害：損害腎小管及乳頭廣泛壞死；藥物對(duì)腎單位直接損害；過(guò)敏性反應(yīng)鎮(zhèn)痛劑：阿司匹林、咖啡因、安乃近青霉素、兩性霉素B、異煙肼,藥源性血尿,藥源性血液?。核幵葱宰陨砻庖呷苎喝缁悄z類

10、藥物抑制骨髓導(dǎo)致再生障礙性貧血，并發(fā)出血：如環(huán)磷酰胺血小板減少、繼發(fā)血尿：如阿斯匹林、潘生丁抗凝劑使用不當(dāng),藥源性血尿,診斷對(duì)策：有長(zhǎng)期、大量服用上述藥物病史血尿是藥物性疾病的臨床表現(xiàn)之一治療對(duì)策和預(yù)后：停藥治療藥源性疾病對(duì)癥治療預(yù)后較好,腎小球疾病-內(nèi)科血尿,原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾?。哼^(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征遺傳相

11、關(guān)性腎小球疾病：薄基底膜腎病、遺傳性腎炎,腎小球疾病-內(nèi)科血尿,腎活檢顯示病因以IgA腎病最為常見(jiàn)，其次是薄基底膜腎病和遺傳性腎病血尿多伴有水腫、高血壓、蛋白尿和管型尿血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜：與腎小球?yàn)V過(guò)膜異常紅細(xì)胞本身異常,泌尿外科血尿,損傷：腎、輸尿管、膀胱、尿道感染：泌尿和生殖系統(tǒng)、特異和非特異腫瘤：泌尿和生殖系統(tǒng)功能障礙：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石先天畸形和其他：腎下垂或游走腎、多囊腎、腎血管異常等,,,,

12、損傷-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進(jìn)一步檢查外傷史 血、尿常規(guī) 泌尿系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查,,,,,,感染-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進(jìn)一步檢查發(fā)熱、腰痛、伴或

13、 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)不伴膀胱刺激癥狀 泌尿系統(tǒng)感染 前列腺液尿頻、尿急、尿痛 尿抗酸桿菌急迫性尿失禁 影像學(xué)檢查,,,,,,腫瘤-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進(jìn)一步檢查間斷、全程、無(wú)痛 尿細(xì)胞學(xué)檢查性肉眼血尿，伴或 泌尿系腫瘤

14、影像學(xué)檢查不伴發(fā)熱、腰痛、 內(nèi)腔鏡檢查膀胱刺激癥狀,,,,,,結(jié)石-泌尿外科血尿,臨床表現(xiàn) 可能的診斷 進(jìn)一步檢查突發(fā)腰腹部劇痛，陣發(fā)性加重，向 尿常規(guī)會(huì)陰部放射，伴 泌尿系結(jié)石 X線檢查惡心嘔吐、尿急、 超聲檢查尿痛、血尿、排尿不暢感,,,診斷對(duì)

15、策,詳細(xì)的采集病史 仔細(xì)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 必要的特殊檢查,按血尿與排尿先后順序,尿道損傷出血多為滴血 初始血尿多由前尿道病變引起 終末血尿多由后尿道及膀胱病變引起 全程血尿多來(lái)自上尿路或膀胱,結(jié)合血尿伴隨癥狀,腎絞痛 腎、輸尿管結(jié)石 排尿痛伴排尿困難或中斷 膀胱尿道結(jié)石

16、 排尿痛伴尿頻尿急 感染 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛 急性腎盂腎炎,,,,,結(jié)合血尿伴隨癥狀,浮腫、高血壓 腎炎、高血壓腎病 腎區(qū)腫塊 多囊腎、腫瘤、腎積水 生殖系統(tǒng)結(jié)核 泌尿系統(tǒng)結(jié)核

17、 其他部位出血 血液病或全身性疾病 乳糜尿 絲蟲(chóng)病,,,,,,結(jié)合血尿伴隨癥狀,血尿前2-3 周有上呼吸道感染應(yīng)考慮急性腎炎血尿前1-3天有上呼吸道感染應(yīng)考慮IgA腎炎血尿前有腹痛腹瀉、發(fā)熱、進(jìn)行性腎功能惡化、貧血、黃疸者應(yīng)重點(diǎn)排除溶血性尿毒綜合征,結(jié)合血尿伴隨癥狀,血尿伴遠(yuǎn)心端出血性皮疹者應(yīng)考慮紫癜性腎炎血尿伴關(guān)節(jié)炎、口腔

18、潰瘍、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血象改變者應(yīng)考慮狼瘡性腎炎血尿伴不明原因發(fā)熱、咯血排除系統(tǒng)性血管炎,結(jié)合血尿伴隨癥狀,有血凝塊者肯定為非腎小球性血尿血凝塊為索條狀出血在腎盂、腎盞、輸尿管,結(jié)合病人年齡及性別,男性 女性,,,,,20歲以下,20-40歲,40-60歲,60歲以上,急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染

19、 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻,泌尿系統(tǒng)感染 結(jié)石 膀胱腫瘤,膀胱腫瘤,結(jié)石,泌尿系統(tǒng)感染,膀胱腫瘤BPH,泌尿系統(tǒng)感染,泌尿系統(tǒng)感染,結(jié)石,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤,泌尿系統(tǒng)

20、感染,泌尿系統(tǒng)感染,結(jié)石,膀胱腫瘤,急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻,,,尿液化驗(yàn),尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢和尿干化學(xué)試紙分析紅細(xì)胞管型：提示腎小球性血尿；蛋白尿> 1 g/ L 或( + + )，也提示腎小球性血尿非腎小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰

21、，離心上清尿液作干化學(xué)試紙分析，則尿蛋白為陰性,尿液化驗(yàn),尿相差顯微鏡：區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿有重要意義腎小球血尿：紅細(xì)胞通過(guò)腎小球基底膜和腎小管過(guò)程中受物理擠壓和pH、滲透壓等因素影響而發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，出現(xiàn)影形、面包圈形、口形、花環(huán)形等異形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片，超過(guò)80 %,尿液化驗(yàn),尿三杯試驗(yàn)：一次持續(xù)排尿過(guò)程中分別收集前、中、后三段尿液送檢主要是第1杯有血尿?yàn)槌醵窝?主要見(jiàn)于尿道疾病主要是第3杯有血尿?yàn)榻K末血尿,主

22、要見(jiàn)于膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊或前列腺疾病3杯都同樣有血尿?yàn)槿萄?提示腎臟、輸尿管或膀胱出血,無(wú)創(chuàng)檢查,腹部超聲腹部平片靜脈腎盂造影腎臟CT和MRI,有創(chuàng)檢查,膀胱鏡、尿道鏡：血尿發(fā)作期陽(yáng)性率較高輸尿管鏡、腎盂鏡：豐富了檢查的手段,有創(chuàng)檢查,腎活檢：了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，腎內(nèi)科最重要的有創(chuàng)性檢查主要適用于腎小球性血尿,血尿的診斷思路,尿色紅 假血尿

23、 真血尿食物 血紅蛋白尿 卟啉病藥物 肌紅蛋白尿 紫質(zhì)尿 尿路外血混入 運(yùn)動(dòng)性 全身疾病 腎內(nèi) 泌尿外 臨近器官 藥物性