《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床思維培養(yǎng)

1、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床思維培養(yǎng),山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院山東省中醫(yī)院腦病科田財軍,,概述對老師的要求學(xué)生的評定與考核,概述,案例分析角色定位中醫(yī)的學(xué)校教育模式舉例,案例,中年女性，活動中急性起病，進(jìn)行性加重。眩暈，言語不利，行走不穩(wěn)4小時。（11am發(fā)?。┯蓄i痛病史3天。查體：T36.5℃,Bp170/110mmHg，眼震未引出，肌力、肌張力、腱反射、快復(fù)輪替、跟-膝-脛試驗、病理征未見明確異常。右側(cè)眼裂以下、右側(cè)軀干針

2、刺覺減退。顱腦、頸椎CT（4pm）、MRI（6pm）未報告異常。血糖 、電解質(zhì)、凝血四項未見異常。,,患者主訴言語不利，聲音改變。但是既往不知道其人語言情況，查體時尚清晰流利。,,定位：不確定定性：遺傳、內(nèi)分泌代謝、中毒、感染、免疫、外傷、血管、變性、腫瘤、先天發(fā)育異常 、營養(yǎng)缺陷精神心理腦血管病、周期性麻痹、癔癥（概率、預(yù)后、,,7pm研究生實習(xí)醫(yī)師電話通知：出現(xiàn)眼震。,,,,,,,,本案例成功的重要節(jié)點就是主管醫(yī)師及時

3、發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的、確定的眼震。定位：腦干定性：腦血管?。貉ㄐ纬?、動脈夾層,,帶教過程中反復(fù)強調(diào)：眩暈預(yù)后差的情況：后循環(huán)的卒中。關(guān)鍵點：眼震有無。有問題隨時給我打電話。,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床思維培養(yǎng)，為什么舉西醫(yī)的例子，而且是介入的？,,讀書臨證教學(xué)科研相對獨立，又有聯(lián)系。,角色轉(zhuǎn)換（中醫(yī)）,臨床醫(yī)師——病人及家屬 目標(biāo)人群臨床教師——醫(yī)學(xué)生,中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承方式,師承自學(xué)

4、學(xué)校教育,,官學(xué)：設(shè)為學(xué)校庠序以教；多識草木鳥獸之名《孟子·滕文公上》：“夏曰校，殷曰庠，周曰序。”宋代官方醫(yī)學(xué)教育：《太醫(yī)院諸科程文》,,,,,,,,《素問·著至教論》：誦而頗能解，解而未能別，別而未能明，明而未能彰，可以治同僚，不能至王侯。,,明：光明，明亮；表明，顯明；眼睛亮……彰：明顯、顯著；表明，顯揚。,,學(xué)術(shù)水平要求：自明及以上。未明的表現(xiàn)：明：理法方藥。,,分析目的與手段醫(yī)

5、學(xué)的特殊性 《四庫全書總目提要》醫(yī)家類“然儒有定理，醫(yī)無定法，病情萬變，難守一宗，故今敘錄，兼眾說焉”。,,順流而下逆流而上,,莫枚士 《研經(jīng)言》學(xué)醫(yī)說、藥對證而加劇《小品方》序言周學(xué)海 《讀醫(yī)隨筆》褚澄 《褚氏遺書》舊唐書 許胤宗傳,對老師的基本要求,醫(yī)學(xué)基本理念教育規(guī)律《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》例證。理法方藥,專家型的教師,擁有專業(yè)的知識工作是高效率的具有創(chuàng)造性的洞察力優(yōu)勢：《教育心理學(xué)》,,成為專家型教師，需要從所

6、教的學(xué)科內(nèi)容、一般的教學(xué)方法和講授所教課程的特定教學(xué)方法中不斷學(xué)習(xí)。成為專家型教師，需要進(jìn)行“關(guān)于思維的思維”，并使日常工作和事務(wù)的完成逐漸自動化。成為專家型教師，需要培養(yǎng)洞察力和解決問題的能力。,尊重教育教學(xué)規(guī)律,不知道自己不知道知道自己不知道不知道自己知道知道自己知道由不知道到知道的過程，是由少到多，由簡單到復(fù)雜，由機(jī)械到靈活的過程。是一個加速的過程，但是起步難。,,教科書是會的教不會的該怎么做。從不會到會總是要走彎

7、路的。醫(yī)學(xué)教育實踐容錯性小。,,聽、說、讀、寫各有中樞遺忘是客觀存在，重復(fù)是必要的?；纠碚摗⒒A(chǔ)知識、基本技能紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。,基本理念,中醫(yī)決死生辨可治不可治,西醫(yī)有病推論先器質(zhì)后功能先繼發(fā)后原發(fā)診斷先考慮預(yù)后，治療先考慮可治。先常見病多發(fā)病，后少見病,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,,,,內(nèi),中醫(yī)：與外感相對而言，主要指內(nèi)傷雜病。西醫(yī)：與臨床醫(yī)學(xué)相對，主要指疾病內(nèi)在的機(jī)理，如生理、生化、病理、病理生理學(xué)的變

8、化。外感病少，時行感冒沒有具體辨治。感冒，肺癆，痢疾，黃疸等,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基本特征,辨證方法以五臟為中心的臟腑辨證體系為主次八綱、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、三焦、衛(wèi)氣營血對象：內(nèi)傷雜病為主的常見病、多發(fā)病立足點：本科生教育及研究生教育。,掌握教材,總論+各論各論52+9?？保菏?、七福飲、柴枳半夏湯、醫(yī)學(xué)發(fā)明、中和湯,,音義：燠熱 咳嗽音嗄《諸病源候論·咳嗽候》有十咳:五臟、風(fēng)、寒、膽、厥陰=9個，支咳《證治準(zhǔn)繩

9、·心痛胃脘痛》或問丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心與胃各一臟……,,七福飲《景岳全書》五福飲+棗仁、菖蒲人參——心白術(shù)——肺當(dāng)歸——肝地黃——腎甘草——脾,,如果從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的角度，推薦一部古代醫(yī)著，你會選什么？為什么？,,《景岳全書》《醫(yī)林改錯》,,《景岳全書》咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。喘證之要，亦惟二證，一曰實喘，一曰虛喘歷史沿革26/52,,痰飲 懸飲 邪犯胸肺證 柴枳半夏湯柴梗

10、半夏湯內(nèi)傷發(fā)熱 痰濕郁熱證 中和湯 《丹溪心法》 中和丸 蒼術(shù) 半夏 黃芩,,P472　痙證：朱丹溪《醫(yī)學(xué)明理·痙門論》“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細(xì)詳之，恐仍未備，當(dāng)作氣血內(nèi)虛，外物干之所致?！蔽匆姷は写藭！夺t(yī)學(xué)明理》這本書目前找不到。論出明·汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》,,中風(fēng) 痰熱腑實桃核承氣湯《傷寒論》桃仁承氣湯《通俗傷寒論》、《溫病條辨》,,要點：黃疸：目黃泄瀉：糞質(zhì)稀溏呃逆：病位在膈,

11、,聯(lián)系：脫證胸痹與胃脘痛 西子病心二陳湯、導(dǎo)痰湯、滌痰湯黃連溫膽湯,,擴(kuò)展：通竅活血湯、補陽還五湯桔梗姜細(xì)味,,胃痛、腹痛、頭痛、脅痛、腰痛胸痹、痹證真心痛感冒以胃痛為例，談?wù)勅绾卫斫鈴V義的通法？,,胃痛的治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法，要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士所謂“通字須

12、究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。,,P135 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論心病治法：有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫于甫睡之時，其心中驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也。宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用。方