臨床診斷思維之發(fā)病形式

1、臨床診斷思維之發(fā)病形式,,發(fā)病時間是尋找病因的線索,從宏觀上來說，疾病是機體在病因下，經(jīng)過一段時空的量變，最終發(fā)生質(zhì)變而表現(xiàn)出來。從疾病的時空觀上看，我們把各類疾病的發(fā)病時間作為線索，探索疾病的原因。,按疾病發(fā)病形式分類,急性起病,亞急性起病,慢性起病,周期性發(fā)作性疾病,驟然起病,發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,以分或秒少計算達到高峰，多是機械因素或物理化學(xué)因素致病，趨勢圖幾乎成直角，幅度越高越陡，病情

2、可能越兇險。如突發(fā)血管破裂，突然血管栓塞，突然臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，嚴重急性中毒。,驟然起病,驟然起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,驟然起病（案例1）,女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)意識不清10余分鐘”入院?；颊?0余分鐘前被其朋友發(fā)現(xiàn)倒在家里神智不清，周圍無藥物，嘔吐物，無二便失禁等。既往體健。,驟然起?。ò咐?）,入院時血壓48/34mmHg，神智不清，面色蒼白，呼吸0次/分，心音聽診不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，頸軟

3、，全身皮膚未見淤點淤斑，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫。心電監(jiān)護示心率62次/分，律齊，ST段壓低明顯。,驟然起?。ò咐?）,緊急氣管插管，機械輔助通氣，開通靜脈通路，液體復(fù)蘇，期間發(fā)現(xiàn)有較多血液從插管中吸出。后患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)除顫后轉(zhuǎn)為竇性，心率110次/分，患者血壓繼續(xù)下降至0mmHg。約1小時后患者腹部漸隆起，考慮呼吸機使用后胃腸脹氣，于留置胃管，引流出較多血性液體。期間的化驗檢查示：嚴重代謝性酸中毒，重度貧血。,驟然起?。ò咐?/p>

4、1）,最終診斷：宮外孕大出血，后出現(xiàn)DIC，從而使消化道和呼吸道出血。分析本病例為驟然起病，患者為宮外孕破裂大出血，為物理因素所致，發(fā)病后數(shù)分鐘即達到高峰，病情十分兇險。,驟然起?。ò咐?）,男性，73歲，主因突發(fā)背痛30分鐘來診?，F(xiàn)病史：患者緣于入院前30分鐘搬石頭時突發(fā)背痛,延脊柱走行區(qū)為著，即刻達高峰，難以忍受，持續(xù)不緩解，伴胸悶、心悸，周身大汗，無惡心嘔吐，無胸痛腹痛，無意識障礙，呼120往診。,驟然起病（案例2）,查體：T

5、36℃、R24次/分、P115次/分、BP180/110mmHg(左右差別不明顯)神清，急性面容，雙肺呼吸音清晰，無雜音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍下輕壓痛，無肌緊張反跳痛，周身無浮腫，脊柱走行區(qū)無壓痛。,驟然起?。ò咐?）,患者急驟起病有用力搬石頭的誘因，故考慮發(fā)病為物理因素所致，聽診雙肺呼吸音對稱一致，可除外氣胸，高度懷疑主動脈夾層，急請床旁超聲，看到降主動脈處有破口，進一步行主動脈CTA檢查證實為Ⅲ型主動脈夾

6、層。,以小時或天計算病程達高峰，多為急性感染或急性炎癥治病因素治病。急性炎癥： 數(shù)小時到數(shù)天起病，主要有兩點原因： ① 大多數(shù)細菌的代時較短，約20-30 min，細胞增殖迅速。 ② 產(chǎn)內(nèi)生致熱源的細胞很早出現(xiàn)：血管內(nèi)皮細胞、單核細胞。,急性起病,急性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性起?。ò咐?女，54歲，主訴：腹痛1天加重1小時?，F(xiàn)病史：患者于入院前1天于臥位休息中，突發(fā)左上腹疼痛，持續(xù)性

7、隱痛，陣發(fā)性加劇，疼痛加劇時呈刀割樣，每次持續(xù)10-20分鐘，于變換體位時加重，無惡心嘔吐。無明顯寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無心悸，胸悶。,急性起?。ò咐?既往史：2型糖尿病8年。查體：T：37.4℃、P：133次/分、R：18次/分、BP110/70mmHg，神志清，精神差，心音有力，律齊，心率133次/分，腹軟，上腹壓痛，以左上腹為主，腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常，余無明顯異常。,急性起病（案例）,輔助檢查：1、腹透無異常；2、超聲：膽總

8、管略寬；肝回聲正常（輕度脂肪肝）；泌尿系超聲未見異常；3、血常規(guī)：WBC 18.7 ；RBC 4.75；HGB 143 ; PLT 312 ;N 77.7%；4、ECG：竇速；5、尿常規(guī)：無異常；6、胸片示：左肺下葉少量粘連，右肺未見異常。,急性起?。ò咐?進一步查CT檢查診斷：雙肺肺炎、左側(cè)胸膜炎、左側(cè)胸腔積（液少量）、尿路感染。本病為急性炎癥因素致病，起病一天后病情即達高峰，符合感染性疾病的發(fā)病特點，為急性起病。,,案

9、例二：三十七歲，女性?？人詿o痰發(fā)燒三天。經(jīng)入院抗菌素頭孢曲松及左氧氟沙星靜脈輸入三天無效。血常規(guī)白細胞1.4萬，中性80.CT右肺上葉前段不張。超聲示二尖瓣贅生物3*9強回聲，輕度反流。病人既往有甲減，垂體瘤，糖尿病泌尿系感染。長期服用激素。每天發(fā)燒不退考慮感染性心內(nèi)膜炎有依據(jù)嗎？？？?。?！,以數(shù)天到數(shù)周計算病程，多為特殊感染或風(fēng)濕免疫性疾病，如結(jié)核、布病、狼瘡等。,亞急性起病,亞急性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、亞急性起病,亞急性起?。ò咐?主訴：患者、女性70歲、反復(fù)腹痛、腹脹持續(xù)3個月、加重3天。患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛、呈持續(xù)性隱痛、無腹瀉、間斷排氣排便、偶有稀便、大便無形、納差、偶有惡心、嘔吐、無胸悶、胸痛、無喘憋及呼吸困難、無頭暈、頭痛、無發(fā)熱、無咳嗽、咳痰、無尿頻、尿急、尿痛，不伴有體重下降、與飲食無關(guān)、于當?shù)蒯t(yī)院間斷治療、查腸鏡（-）、給予口服藥物偶有緩解、2天前腹痛加重，來診。,亞急性起?。ò咐?既往史：胃炎

11、史多年、無高血壓、糖尿病及心臟病、結(jié)核接觸史。入院相關(guān)檢查：血常規(guī)正常，離子（-），結(jié)腸鏡(-)，腹部CT(-)，胰腺（-），心電圖：竇性心動過緩。后行腹水檢查診斷結(jié)核性腹膜炎。結(jié)核病后期就是免疫反應(yīng)，在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)展而來。在病程過程中，機體對結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細胞免疫一般需30~50天。,以周或月計算病程，腫瘤，遺傳缺陷、代謝病，退行性病、變性性疾病。,慢性起病,慢性起病發(fā)病趨勢圖,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性起病（

12、案例）,67歲女性患者，主因“胸悶憋氣、全身浮腫4個月余”入院?；颊哂?個多月前自覺胸悶、憋氣、全身浮腫，并且逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞和雙下肢無力。外院CT提示雙側(cè)胸腔積液，超聲心動圖提示左心室后壁及室間隔增厚，LVEF為87%，心包大量積液。近1個月，患者雙手指及足趾指端麻木、右腰脅疼痛，并自覺吞咽困難。,慢性起病（案例）,既往史10余年前，患者因“甲亢”行甲狀腺切除術(shù)。 近半年來，患者乏力明顯，畏寒，精神、食欲差，常年大便干結(jié)（1次/4

13、~5天），體重?zé)o明顯變化。結(jié)合發(fā)病時間特點為數(shù)月慢性起病疾期病史癥狀很容易想到代謝性疾病，查甲功診斷甲狀腺功能減低（甲低）性心肌病 。,又分為 ：完全可恢復(fù)到原態(tài)； 反復(fù)周期發(fā)作逐漸加重。內(nèi)分泌代謝病、離子混亂性疾病，低鉀、代血糖、子宮內(nèi)膜異位癥、心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作等血管狹窄性急病。,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾病,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,女，26

14、歲，主訴：間歇性全身緊縮感、手足抽搐伴心悸12年，再發(fā)6天。患者自述入院12年前開始后出現(xiàn)間歇性全身緊縮感，伴手足抽搐、全身強直、心悸及言語不利，曾暈厥1次，無頭暈、頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐及意識喪失等伴隨癥狀，多以上呼吸道感染或情緒波動為誘因。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，均考慮：“癲癇”可能，但神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦電圖及肌電圖等檢查均無特殊陽性發(fā)現(xiàn)，亦曾接受苯妥英鈉、卡馬西平等藥物診斷性治療無效。入院前6d，患者

15、因患感冒再次出現(xiàn)四肢、前胸部及口唇部緊縮感及言語不利，就診于內(nèi)科門診。,周期性發(fā)作性疾病（案例1）,ECG檢査示“QT間期顯著延長，QT/QTc 568/625ms”；血CK達1002 U/L。為明確診斷、進一步檢查治療：患者發(fā)病特點為周期性發(fā)作，結(jié)合其癥狀不難想到內(nèi)分泌代謝所致離子紊亂性疾病。行甲狀旁腺激素，甲狀腺功能檢查診斷特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，繼發(fā)低鈣血癥、高磷血癥、 QT間期延長。,周期性發(fā)作性疾?。ò咐?）,入院初步

16、診斷：癲癇。完善相關(guān)檢查：行腦電圖及頭顱磁共振檢查，結(jié)果均為正常。入院第二日，患者于清晨空腹時再次出現(xiàn)上述癥狀，當時血壓：90/60mmHg，測血糖1.2mmol/l。立即予50%的葡萄糖40ml靜脈注射，患者癥狀迅速緩解。行CT檢查提示胰腺體部見2.0×2.0cm大小的低密度腫塊，增強掃描示腫塊顯著強化成高密度結(jié)節(jié)，診斷胰島素瘤。最后診斷：胰島素瘤并低血糖癥。,周期性發(fā)作性疾病（案例2）,分析本病發(fā)病特點即是周期性發(fā)作的案

17、例，但本病患者隨瘤體的增大低血糖反應(yīng)頻率會增多，且如果的得不到及時的救治會越來越重。,周期性發(fā)作性疾病（案例3）,患者男性，42歲，主因發(fā)作性胸痛3年，加重1周來診?；颊?年前開始多于勞累、情緒激動后出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛向左肩部放散，伴心悸，無周身大汗，無反酸，無惡心嘔吐，多于休息或含服硝酸甘油緩解，于醫(yī)院就診考慮“冠心病心絞痛”，1周來上述癥狀再發(fā)，頻率增多，且休息時亦發(fā)生，性質(zhì)同前，今日來我院心內(nèi)科門診就診。既往史：有高血壓，冠心