精神科臨床思維與診斷

1、,精神科臨床思維與診斷,六安市精神衛(wèi)生中心,日期：2018年7月14日,,目錄,人有一顆產(chǎn)生感情的心，一個能思維的腦，一條能說話的舌。 英國詩人 雪萊,臨床思維,臨床思維概念,臨床醫(yī)生運用自己的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗,將問病史、查體及各種輔助檢查搜集到的資料,按邏輯思維規(guī)律和方法,全面分析，進而推斷疾病的本質(zhì),以確立診斷和治療方案的思維過程。,精神科診斷的S-S-D思路,順藤摸瓜法精神障礙的診

2、斷遵從癥狀（symptoms）而構(gòu)筑綜合征（syndrome），由綜合征而疾病分類學(xué)診斷（nosology diagnosis）的基本思路。,假設(shè)診斷的“馬和斑馬”原則,“聽到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬”，意思是根據(jù)癥狀首先考慮最可能的常見病和多發(fā)病，而不是少見病、疑難病。比如老年患者并且是首發(fā)，首先考慮腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙，其次考慮心境障礙，最后考慮精神分裂癥。,臨床思維的三大要素,1.知識與技能：書本、老師、同事

3、2.臨床實踐與經(jīng)驗：“白天多看病，晚上多看書”。深入臨床，每一個病人都不同，同一個病人每天都不同。3.邏輯思維：在收集資料時就要開始積極的思維活動，在察言觀色中補充問診。但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質(zhì)。,臨床診斷思維的三個階段,1.臨床資料收集過程；（收集）2.分析資料作出診斷的過程；（評價）3.通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的修正過程。（分析推理判斷）,精神障礙的基本類別,精神科診斷原則,一 癥狀學(xué)診斷原則,1.將

4、癥狀相同的病例集中在一起，不論病因是否相同，根據(jù)共同的主要癥狀命名，建立診斷。2.診斷只說明疾病當(dāng)時所處的狀態(tài)，在病程中隨著主要癥狀的變換，診斷亦隨之改變。3.同一病因診斷的疾病，因不同的癥狀群出現(xiàn)，可以分解成為幾個互不相關(guān)的癥狀學(xué)診斷。4.癥狀學(xué)診斷有利于對癥治療，如抗抑郁藥物治療各種病因的抑郁性障礙。,一 癥狀學(xué)診斷原則,缺點1:依據(jù)癥狀診斷只能說明疾病當(dāng)時所處的狀態(tài)，如果癥狀改變，特別是主要癥狀改變，診斷可能隨之改變。2

5、:相同診斷不可避免包括了病因不同而癥狀相似的各種性質(zhì)的疾病。,二 等級診斷原則,診斷“功能性精神障礙”首先要排除器質(zhì)性疾病，排除“上一級”的診斷后方可做出，基本等級如下：1.器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙2.精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙3.精神分裂癥、其他妄想性障礙4.心境障礙5.癔癥、神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)障礙,二 等級診斷原則,特點以“一元論”為指導(dǎo)思想，有助于提高診斷的一致性，但并不利于全面理解和解決患者的問題。,精神科

6、診斷標(biāo)準(zhǔn),一 國際精神障礙分類系統(tǒng),WHO《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)》 1948年WHO頒布了《國際疾病分類第6版（ICD-6）》，首次包括精神障礙分類。以后又陸續(xù)出版了〈〈ICD-8〉〉，〈〈ICD-9〉〉，〈〈ICD-10〉〉?！础碔CD-10〉〉包括各科

7、疾病，精神障礙是此書的第5章。,二 美國精神障礙分類系統(tǒng),精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分類框架對前兩版有較大的修訂，并對每個診斷都定出了一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可以說是精神障礙診斷史上的一個里程碑；此外還提出了臨床軸為主的多軸診斷概念。2013年5月美

8、國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)推出了美國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的最新版本--DSM-5。,三 多軸診斷,在進行醫(yī)學(xué)診斷時不只限于疾病學(xué)診斷，對與之相關(guān)的資料也應(yīng)在診斷中說明。DSM-IV五軸診斷 軸1：臨床障礙： 可能成為臨床注意焦點的其他情況； 軸2：人格障礙，精神發(fā)育遲滯； 軸3： 一般醫(yī)學(xué)情況（精神科以外的各類疾?。?； 軸4： 心理社會問題及環(huán)境問題； 軸5：

9、 功能的全面評定（GAF），有GAF量表。,福爾摩斯 Case,Case,30歲的男性患者，因少語、少動、進食少半個月，加重3天入院?；颊咴诎雮€月前與女友分手后緩慢起病，講話少，不主動與家人講話，活動明顯減少，基本不出門，有時見患者在自己房間里發(fā)呆，進食量比以前明顯減少，近3天來，患者病情加重，不語不動不進食而被家人送入院，3天前有感冒史，體溫37.8℃。提問: 患者可能的診斷都有哪些？,Case,1 病毒性腦炎2 分裂樣精神病3

10、 偏執(zhí)性精神病4 抑郁癥5 急性應(yīng)激障礙,Case,提問: 進一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)生的多次追問下還是有反應(yīng)的，有時能用點頭或搖頭示意，語音低微，語速慢，總是低著頭，皺眉，有時還留眼淚，查及情緒低落, 未查到精神病性癥狀。體格檢查體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查﹑CT等沒有陽性發(fā)現(xiàn)。此病人最可能的診斷是？,Case,抑郁癥,Case,提問：進一步需要向家屬和患者了解既往哪些病史？,Case,1 有無明顯的話多2 有無明顯的活動增多3 有