臨床醫(yī)學(xué)胰島素的應(yīng)用初始劑量計(jì)算蔡明江

1、胰島素的應(yīng)用,武警總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科蔡明江,通化東寶的優(yōu)勢,品質(zhì)與國外注冊(cè)公司質(zhì)量一樣的國產(chǎn)人胰島素-民萃同類產(chǎn)品中性價(jià)比最高的人胰島素-價(jià)格最便宜有完整注射體系的胰島素治療系例-注射裝置、針頭、筆芯及注射液針頭最齊備的-注射系例-唯一有兒童專用針頭的胰島素治療系例,胰島素的存放方法,胰島素須保存在10℃以下的冷藏器內(nèi)，在2℃~8℃溫度的冰箱中可保持活性不變2~3年，即使已部分抽吸使用的胰島素也是如此。使用時(shí)，溫度不超過30℃和低

2、于2℃的地方均可，但必須避開陽光，以防失效?！　≌谑褂弥械囊葝u素，只要放在室內(nèi)陰涼處就可以了。開瓶使用中的瓶裝胰島素可以放在冰箱的冷藏室中，保存約3個(gè)月。使用中的胰島素筆芯不要和胰島素筆一起放回冷藏室中，可隨身攜帶保存4周?！　』鞚嵝鸵葝u素若是被震搖幾個(gè)小時(shí)或是沒有適當(dāng)保存時(shí)便可能會(huì)形成團(tuán)塊，這時(shí)胰島素就應(yīng)該丟棄。,胰島素制劑的儲(chǔ)存,⒈ 未使用的胰島素：      &#

3、160;未開封使用過的胰島素藥瓶或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)存與2～8°C的冰箱內(nèi)，但胰島素決不可冷  凍，放在冰箱的冷藏室也不要太接近冰格，因?yàn)橐葝u素冰凍后會(huì)變性，失去生物活性，存放胰島素應(yīng)避熱避光，因胰島素制劑高溫下易分解，引起失效，所以胰島素存放最適合溫  度2°～8°C。⒉使用中的胰島素： 溫度不超過30°C的地方可保存28天，在室溫（最高溫度不超過25&

4、#176;C時(shí)，）胰島素可保存 6周所以開封使用后的胰島素不必放入冰箱冷藏，反而因反復(fù)的劇冷、劇熱更易造成胰島素的變 性失效，所以每次注射后，只需將針頭取下，室溫保存即可。,胰島素的更換,動(dòng)物胰島素的效價(jià)低，由動(dòng)物胰島素?fù)Q用人胰島素時(shí)，劑量應(yīng)減少15%～20%否則會(huì)引 起低血糖。人胰島素?fù)Q用人胰島素類似物時(shí)，劑量應(yīng)減少10%～15%。人胰島素類似物換用來得時(shí)或諾和平時(shí)，劑量應(yīng)減少40%～50%。,標(biāo)記,

5、R=正規(guī)胰島素S=半慢胰島素N=NPH胰島素、即中（低）性魚精蛋白胰島素L=慢效胰島素U=特慢效胰島素PZI=即魚精蛋白鋅胰島素（慢效）,注射“胰島素”的正確方法,胰島素是糖尿病患者的常用藥，許多病人都需要在家自己注射胰島素，那么應(yīng)該如何正確、安全地注射胰島素呢？　　正確選擇注射部位和工具　　每次注射部位都應(yīng)輪換，可按照以下原則：選左右對(duì)稱的部位輪流注射，如先選左右上臂，并左右對(duì)稱輪換注射。待輪完后，換左右腹部。這樣可避免

6、因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動(dòng)?！　〕Ｓ米⑸洳课挥猩媳弁鈧?cè)、腹部、大腿外側(cè)、臀部，不同部位胰島素吸收由快至慢，依次為腹部、上臂、大腿、臀部，如果偶爾吃飯時(shí)間提前，則選腹部臍外五厘米以外之處；如果推遲，則選臀部注射?！　∽⑸涔ぞ邞?yīng)選用胰島素專用注射器或胰島素筆，上述注射工具操作簡單，劑量準(zhǔn)確，針頭幼細(xì)，大大減輕了疼痛感。在這里，特別要提醒正在注射胰島素的糖尿病朋友，無論是專用注射器還是筆用針頭，均應(yīng)為一次性使用，重復(fù)使用會(huì)使針

7、頭變鈍，產(chǎn)生肉眼不易察覺的缺口和倒鉤，增加了疼痛感，甚至有斷針和皮膚感染的危險(xiǎn)。,胰島素的起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間,普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素超短效：注射后15分鐘起作用，高峰濃度時(shí)間1-2小時(shí)。短效（速效）：注射后30分鐘起作用，高峰濃度時(shí)間2-4小時(shí)，持續(xù)5-8小時(shí)。中效（低魚精蛋白鋅胰島素）：注射后2-4小時(shí)起效，高峰濃度時(shí)間6-12小時(shí)，持續(xù)16-24小時(shí)。長效（魚精蛋白鋅胰島素）：注射后4-6小時(shí)起效，高峰濃

8、度14-20小時(shí)，持續(xù)24-36小時(shí)。（5）    預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射。而且起效快（30分鐘），持續(xù)時(shí)間長（16-20小時(shí)）。市場有30%短效和70%中效預(yù)混（30R），及短、中效各占50%（50R）的預(yù)混兩種,東寶針的規(guī)格,規(guī)格 長度 (mm) 直徑 (mm) 備注 31G 6 0.25   30

9、G 8 0.25   29G 10 0.33 特制 12 0.33,甘舒霖作用時(shí)間,甘舒霖R: 一般注射后30分鐘起效，1~3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用約4~8小時(shí) 甘舒霖N: 一般注射后起效時(shí)間緩慢，6~9小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用約24小時(shí) 甘舒霖30R: 一般注射后30分鐘起效，

10、2~8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用約24小時(shí),甘舒霖胰島素血藥濃度曲線,胰島素的應(yīng)用,目標(biāo)方案傳統(tǒng)的計(jì)算方法新的計(jì)算方法校正監(jiān)測血糖舉例,目標(biāo),成年患者的大體初始目標(biāo)值:空腹:7mmol/L、早餐后：9mmol/L、睡前：9mmol/L、隨機(jī)：11mmol/L、夜間3點(diǎn)：7mmol/l、若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)放寬控制目標(biāo)，若妊娠，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值。,方案,胰島素泵小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)三短一中三普混二普混（加或不加口服降糖藥

11、）三超短一長三類似物混二類似物混（加或不加口服降糖藥）一長+一短（或超短）一長+口服,傳統(tǒng)的計(jì)算方法,方法一按空腹血糖估算：每日胰島素用量（μ）：=[空腹血糖（mmol/L）×18-100]×10×體重(公斤)×0.6÷1000÷2。 100為血糖正常值(mg/dl)；×18為mmol轉(zhuǎn)為mg/dl的系數(shù)；×10換算每升體液中高于正

12、常血糖量；×0.6是全身體液量為體重的60%；÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是2克血糖使用1μ胰島素。為避免低血糖，初始實(shí)際用其1/2--1/3量。簡化為：[空腹血糖(mmol/L)×18-100] ×體重×0.003或者= [血糖（毫克/分升）－100]×體重（公斤）×6÷2000。,傳統(tǒng)的計(jì)算方法,方法二：實(shí)測血糖濃度（mmol/L）-

13、5.56 mmol/L(正常血糖濃度）］×180×體 重（kg）×0.6÷(1000×2)。,傳統(tǒng)的計(jì)算方法,方法三：粗略估算亦可用公式：實(shí)測血糖濃度（mmol/L）×18 /１0,傳統(tǒng)的計(jì)算方法,方法四：采取基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥時(shí)睡前中效起始按每公斤體重0.1-0.2U第一次不應(yīng)超過12U。,新的計(jì)算方法,有空腹血糖值的計(jì)算方法：全天胰島素劑量=[（空腹血糖-7

14、）×18÷4]，簡化為（空腹血糖-7）×4.5。校正參比劑量用每公斤體重0.4IU/Kg/天，如校正劑量＜計(jì)算劑量，用計(jì)算劑量×0.75為初始的全天劑量，如校正劑量＞計(jì)算劑量，用計(jì)算劑量為初始的全天劑量。,新的計(jì)算方法,有早餐后血糖值的計(jì)算方法：全天胰島素劑量=[（早餐后血糖-11）×18÷4]，校正劑量用全天胰島素劑量×0.75為初始的全天劑量。,新的計(jì)算方法,有睡

15、前血糖值的計(jì)算方法：全天胰島素劑量=[（睡前血糖-9）×18÷4] 做為初始的全天劑量。有隨機(jī)血糖值的計(jì)算方法：全天胰島素劑量=[（隨機(jī)血糖-14）×18÷4] ×0.75做為初始的全天劑量。,新的計(jì)算方法,有空腹、早餐后血糖值的計(jì)算方法：用空腹血糖計(jì)算的全天胰島素劑量=[（空腹血糖-7）×18÷4]。用早餐后血糖計(jì)算的全天劑量[（早餐后血糖-11）×1

16、8÷4] ×0.75,新的計(jì)算方法,二者做比較；空腹血糖計(jì)算的全天胰島素劑量＜用早餐后血糖計(jì)算的全天劑量，可直接用空腹血糖計(jì)算的全天胰島素劑量做為初始的全天劑量。②空腹血糖計(jì)算的全天胰島素劑量＞用早餐后血糖計(jì)算的全天劑量，用空腹血糖計(jì)算的全天胰島素劑量×0.75，再與用早餐后血糖計(jì)算的全天劑量比較，取較大的值做為初始的全天劑量。,新的計(jì)算方法,如果需禁食則可用計(jì)算的初始的全天劑量的60%做為基礎(chǔ)量應(yīng)用,新的

17、計(jì)算方法,一般用胰島素泵，注意加強(qiáng)胰島素的作用峰值時(shí)間點(diǎn)的血糖測定。無酮癥、無應(yīng)激直接按計(jì)算量應(yīng)用，有酮癥、有應(yīng)激可在計(jì)算劑量的基礎(chǔ)上增加20%做為初始的全天劑量，酮癥及應(yīng)激消除后恢復(fù)原始計(jì)算量。瘦小兒童校正時(shí)0.1 IU/Kg體重/天，青春期校正時(shí)1.0-1.5 IU/Kg體重/天。,新的計(jì)算方法,二、1型糖尿病已用藥物治療過的復(fù)治患者：按治療狀態(tài)下血糖計(jì)算的初始的全天劑量的基礎(chǔ)上加上原有的藥物折合胰島素量，做為實(shí)際執(zhí)行的初始的全天劑

18、量。,新的計(jì)算方法,口服降糖藥胰島素促分泌劑最小規(guī)格1片折合胰島素量4IU，雙胍類每250mg折合胰島素量3IU，其它1片折合胰島素量2IU，如需應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合治療，則相當(dāng)于強(qiáng)地松每2.5mg需增加胰島素劑量4IU。,校正,1型糖尿病校正時(shí)：校正劑量用每公斤體重0.4 IU/Kg體重/天,2型糖尿?。河?jì)算方法同1型糖尿病,校正時(shí)：校正劑量用每公斤體重0.44 IU/Kg體重/天,妊娠：校正時(shí)0.6 IU/Kg體重/天。年齡&

19、gt;60歲可總量減少10%為起始量?？擅刻煺{(diào)整一次劑量，每天的最大量不能超過4U，,血糖監(jiān)測,每天測三點(diǎn)血糖：睡前、早空腹、早餐后2小時(shí)隔三天測一天八次血糖：睡前、夜間3點(diǎn)、早空腹、早餐后2小時(shí)、午餐前、午餐后2小時(shí)、晚餐前、晚餐后2小時(shí),補(bǔ)充要求,新法的前提條件是在每餐飲食熱卡固定、進(jìn)餐時(shí)間相對(duì)固定的前提下，一般要求在5-7天內(nèi)使血糖達(dá)初始目標(biāo)，一月內(nèi)達(dá)到指南的血糖控制目標(biāo)。當(dāng)餐后血糖或隨機(jī)血糖>14mmol/L時(shí)，可臨時(shí)

20、追加短效或超短效胰島素，劑量按實(shí)測血糖-14=追加胰島素劑量。,全天胰島素分配比例,三短一中、三短一長、三普混、二普混、三超短一長、三類似物混、二類似物混三次法按早40%、午25%、晚35%二次法按早60%、晚40%一長+一短、一長+口服按40-50%如加口服藥按折合方法從總量中去除,常規(guī),男、45歲，口干、多飲6個(gè)月，體重減輕15公斤，有糖尿病家族史，測空腹血糖14mmol/L，早餐后2小時(shí)：17mmol/L，睡前：12mm

21、ol/L，現(xiàn)體重70公斤。初始胰島素劑量計(jì)算？可采取哪幾種胰島素治療 方案？,①空腹（14-7） ×18÷4=31.5②早餐后血糖（12-11）×18÷4×0.75=20.25①>②;所以 31.5×0.75=23.625，可執(zhí)行此量方案可用三短一中、三短一長、三普混、二普混、三超短一長、三類似物混、二類似物混（加或不加口服降糖藥）不易應(yīng)用一長+一短、一長+

22、口服早10午6晚8,妊娠,女、28歲、無糖尿病家族史，F(xiàn)PG：11mmol/L、PPG2h：14mmol/L體重66公斤可選用什么方法？校正有何不同？,妊娠糖尿病可采取的方法有；糖尿病嚴(yán)格的飲食運(yùn)動(dòng)控制，不能應(yīng)用口服降糖藥，只能應(yīng)用動(dòng)物胰島素及人胰島素目前還不能應(yīng)用人胰島素類似物因口服降糖藥目前無臨床依據(jù)不能通過胎盤而類似物無循證醫(yī)學(xué)安全性依據(jù)。FPG:(11-7）×4.5=18校正66 ×0.6

23、=39.6空腹計(jì)算值<校正值,可直接用空腹計(jì)算值。,有應(yīng)激,女、60歲、DM史5年，應(yīng)用諾和龍2mg3次/日，格華止500mg3次/日，近期支氣管炎急性發(fā)作，體重60公斤，F(xiàn)PG：17mmol/L、PPG2h：22mmol/L，為什么要更換為胰島素？如何校正？,因患者病史已超過5年口服藥物聯(lián)合并應(yīng)用促分泌劑最大量血糖控制不滿意慢性支氣管炎急性發(fā)作---感染應(yīng)激校正：根據(jù)空腹及餐后血糖計(jì)算值比較后1、取空腹血糖計(jì)算值

24、×0.752、加上口服藥物折合值3、加上有應(yīng)激因素在總量基礎(chǔ)上+15-20%,有急性并發(fā)癥,男、28歲、口干、多飲、少尿，腹痛，既往無糖尿病病史，無糖尿病家族史，查隨機(jī)血糖27mmol/L，尿常規(guī)：酮體：+++，血酮：1.2mmol/L，BUN：10.8mmol/L、Cr：144mmol/L、Na：155mmol/L、K：5.5mmol/L。血?dú)夥治?PH:6.98、PCO2：30%、PO2：128%、HCO3：6mmol

25、/L、BE：-22mmol/L,當(dāng)合并有糖尿病急性并發(fā)癥時(shí),1、診斷糖尿病酮癥高滲酸中毒2、患者需禁食3、治療方案：大量補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、抗感染、預(yù)防消化道應(yīng)激，后期給予胰島素泵持續(xù)皮下注射。胰島素劑量按隨機(jī)血糖方法計(jì)算，取總量的1/2為基礎(chǔ)量。不用餐前大劑量。靜脈持續(xù)皮下注射按：0.9%氯化鈉250ml+胰島素8U；7-10滴/分，至血糖達(dá)14mmol/L以下并酮體轉(zhuǎn)陰，PH值>7.0,有慢性

26、并發(fā)癥,女、70歲、糖尿病20年，伴眼底視網(wǎng)膜出血、尿蛋白：++，血糖空腹11mmol/L、餐后14mmol/L，合并高血壓、冠心病。現(xiàn)應(yīng)用優(yōu)泌林N，晚10U皮下注射。瑞格列奈1mg3次/日,患者已有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病，病史超過8年，年齡70歲。不能除外糖尿病植物神經(jīng)病變（神經(jīng)源性膀胱）中效胰島素+口服促泌劑不是首選方案改為人胰島素類似物混合物計(jì)算值為9U，加上中效10U，加上口服藥物瑞格列奈12U，共31U，考慮年齡

27、因素控制目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)放寬，校正后給予31U×80%=24.8U，早10U午6U晚9U,合并有肝腎功能不全,男、60歲、糖尿病病史6年，應(yīng)用格華止500mg3次/日，有乙型肝炎病史，現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶120IU/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶180IU/L，血糖睡前14mmol/L,合并有肝功能異常，不適合繼續(xù)口服藥物治療，因肝功異常胰島素降解及代謝延遲，不能應(yīng)用中效及長效。給予超短效胰島素三餐時(shí)皮下注射胰島素量計(jì)算值：22.5U，加格華止折合劑量

28、18U，共計(jì)40.5U，肝腎功能異常減少15-20%，初始為32U，早13U午8U晚11U,不能自立,打一針：中效、或長效打一針：中效、或長效+口服降糖藥,東寶現(xiàn)有胰島素能采取的方案,甘舒霖R：小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)配合能量合劑對(duì)與糖尿病患者應(yīng)用高糖溶液時(shí)配制平衡液應(yīng)用于糾正酸中毒、高鉀,甘舒霖N,單一做為基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用（基礎(chǔ)+口服）禁食患者控制基礎(chǔ)血糖與甘舒霖R配合形成“三短一中”,甘舒霖30R,維持治療的“三混、二混”或