盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)

1、1盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）盆腔器官脫垂（pelvicganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。盆腔器官脫垂（pelvicganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能

2、障礙，不同程度地影響患者的生命質量。POP是中老年婦女的常見疾病，近年來新理論和新技術的出現(xiàn)使得POP的診治水平有了突破性的進展。為了進一步規(guī)范和指導臨床實踐，中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組在參考國內外循證醫(yī)學研究結果及國際治療建議的基礎上，結合我國具體情況，提出如下診治指南草案供同道參考。POPPOP的診斷與評估的診斷與評估一、癥狀一、癥狀首先應該詢問病史，全面了解患者的臨床癥狀。POP伴有臨床癥狀是醫(yī)師界定患者是否需要進行治療干

3、預的重要依據。最特異的癥狀是患者能看到或者感到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，嚴重時脫出的器官不能回納，可有分泌物增多、潰瘍、出血等：陰道前壁膨出者可有排尿困難、活動后漏尿、尿不盡感等；陰道后壁膨出者可有便秘、排便困難等。POP導致的盆底功能障礙是一組疾病癥狀群，其嚴重程度與解剖學改變不完全呈正相關關系。建議應用經中文驗證過的國際標準化問卷，如盆底功能影響問卷簡表（pelvicflo

4、impactquestionnaireshtfm7PFIQ7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（pelvicganprolapseurlnaryincontinencesexualquestionnairePISQ12）了解癥狀的嚴重程度及對患者生命質量的影響。對于某些非特異性癥狀，要告知患者不一定能通過治療脫垂而緩解。二、體格檢查二、體格檢查包括全身檢查、?？茩z查和神經肌肉檢查。專科檢查時患者取膀胱截石位，觀察患者放松狀態(tài)下以及屏氣用

5、力狀態(tài)下的最大脫垂情況，同時注意外陰形態(tài)和有無陰道黏膜潰瘍。如果患者提示脫垂不能達到最大程度，可取站立位檢查。使用雙葉窺具進行頂端支持的評估，使用單葉窺具進行陰道前后壁脫垂的評估。三合診檢查鑒別是否合并腸疝。有條件者可以行陰道旁缺陷的檢查以及模擬頂端支持復位后的陰道前、后壁檢查。注意是否合并子宮頸延長。檢查結果使用盆腔器官脫垂定量（pelvicganprolapsequantitationPOPQ）分度法記錄。神經系統(tǒng)檢查主要包括會陰部

6、感覺以及球海綿體肌反射、肛門反射等。還應判定盆底肌的基礎張力和自主收縮力，包括肌肉收縮的強度、時程和對稱性，可以參考盆底肌力牛津分級系統(tǒng)判定。見表1。三、輔助檢查三、輔助檢查有關下尿路功能的檢查需要結合患者的實際情況進行選擇。對于POP且無壓力性尿失禁癥狀者，可行脫垂復位后的隱匿性尿失禁試驗，但是其臨床意義有待探討。對于合并尿失禁的患者，建議術前常規(guī)行尿動力學檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗等。行POP手術治療前建議測定殘余

7、尿量和尿流率。對于復雜病例，建議行影像學檢查。POPPOP的分度和分類的分度和分類POP是臨床診斷，通過病史和盆腔檢查即可獲得診斷。POPQ系統(tǒng)能對POP進行客觀的、部位特異性的描述，是目前國內外最推薦使用的分級系統(tǒng)。但是如果采用POPQ定義脫垂，則幾乎一半的經產婦會確診為脫垂，其中的大多數(shù)并無臨床表現(xiàn)，一般來說，脫垂最低點達到或超過處女膜水平后才開始有自覺癥狀。所以，POPQ分度的真正意義并不在于臨床診斷，而是作為治3（二）盆底康復治

8、療（二）盆底康復治療主要是盆底肌訓練（pelvicflomuscleexerclses，PFME）即Kegel運動，方法簡單，方便易行，可以加強薄弱的盆底肌肉的力量，增強盆底支持力，改善并預防輕、中度脫垂及其相關癥狀的進一步發(fā)展，但是當脫垂超出處女膜水平以外，其有效率降低。Kegel運動必須要使盆底肌達到相當?shù)挠柧毩坎趴赡苡行?。可參照如下方法實施：持續(xù)收縮盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，連續(xù)15~30min，每天3次；或每天做150

9、~200次。持續(xù)8周以上或更長。PFME最好是在專業(yè)人員指導下進行，對于訓練效果不滿意者還可輔以生物反饋治療或電刺激等方法來增強鍛煉效果。（三）行為指導（三）行為指導行為指導即生活方式干預，對所有診斷為POP的患者，都應積極改善其生活方式。包括避免一過性或慢性的腹腔內壓力增高（如排便時過分用力、慢性咳嗽或經常負重），不可避免要負重時應該采取正確的姿勢，即彎曲膝蓋背部挺直；保持足夠的水分攝人并在規(guī)律的間隔時間內排空膀胱；排便費力者增加膳食

10、纖維的攝人，改善排便習慣如定時排便，使用緩瀉劑避免用力排便；超重者鼓勵減輕體質量等。三、手術治療三、手術治療（一）適應證的選擇（一）適應證的選擇手術主要適用于非手術治療失敗或者不愿意非手術治療的有癥狀的患者，最好為完成生育且無再生育愿望者。并無證據表明手術能給無癥狀POP患者帶來益處，反而增加手術帶來的風險。手術原則是修補缺陷組織，恢復解剖結構，適當、合理應用替代材料，體現(xiàn)微創(chuàng)化和個體化。手術途徑主要有經陰道、開腹和腹腔鏡3種，必要時可

11、以聯(lián)合手術。選擇術式時應以整體理論為指導，根據患者年齡，解剖缺損類型和程度，期望，是否存在下尿路、腸道和性功能障礙，以及醫(yī)師本人的經驗、技術等綜合考慮決策。臨床醫(yī)師應仔細考慮每一位患者發(fā)生并發(fā)癥的風險和脫垂復發(fā)的風險，慎重選擇手術方式。術前應充分與患者溝通，了解患者的意愿和最迫切解決的困擾，對手術的目的和方式達成共識。應該告知患者，即使手術治療能達到理想的解剖復位，仍不能確保功能恢復和癥狀改善，甚至可能會出現(xiàn)新發(fā)癥狀。（二）手術的分類（

12、二）手術的分類手術治療分為重建手術和封閉性手術。重建手術的目的是恢復陰道的解剖位置，而陰道封閉術或半封閉術是將陰道管腔部分或全部關閉從而使脫垂的器官回放至陰道內，屬于非生理性恢復，但具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復時間快、成功率高等優(yōu)點，文獻報道，陰道封閉術的滿意度為90%~95%[7]，對無陰道性生活要求且有合并癥、手術風險大的高齡人群尤為適合。重建手術時根據Delancey陰道3水平支持理論和腔室理論，POP分為前盆腔缺陷、頂端缺陷及后

13、盆腔缺陷。根據整體理論，不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構成1個解剖和功能的整體，既相對獨立又相互影響。多數(shù)患者同時存在不同部位的缺陷，而每一部位的缺陷程度不同，全面正確診斷有助于選擇合理的手術方式。手術大體分為以下3類。1.針對中盆腔缺陷的重建手術。在POP的處理中，良好的頂端支持是手術成功的關鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前、后壁膨出，頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。研究認為，頂端復位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的

14、陰道后壁膨出。中盆腔缺陷糾正的術式主要有3種，即陰道骶骨固定術（sacralcolpopexy）、骶棘韌帶固定術（sacrospinousligamentfixation，SSLF）和高位宮骶韌帶懸吊術（highuterosacralligamentsuspension，HUS）。子宮或陰道骶骨固定術：手術可開腹或腹腔鏡完成。手術要點是將陰道前、后壁頂端或子宮頸通過網片與第1骶椎（S1）椎體的前縱韌帶橋接起來。目前，推薦使用大孔單股編織