神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病中國醫(yī)科大學(xué)

1、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏,概述,神經(jīng)-肌肉接頭疾病是指神經(jīng)肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變所引起的疾病，主要包括肌營養(yǎng)不良癥，周期性癱瘓，多發(fā)性肌炎，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良和線粒體肌病等,本章重點(diǎn),1.重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn) 及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗(yàn)3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、

2、 鑒別診斷及搶救原則,概念,神經(jīng)-肌肉接頭,電沖動(dòng)必須通過NMJ&突觸間化學(xué)傳遞,中樞,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢,,支配骨骼肌運(yùn)動(dòng),,→錐 體 外 系 意志性指令→皮層錐體細(xì)胞興奮→皮質(zhì)脊髓束 →小 腦 系統(tǒng)→前角細(xì)胞→周圍神經(jīng)→神經(jīng)肌接頭→肌纖維收縮或舒張,,

3、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的完成,NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程,突觸: 突觸前膜: 內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholine receptor, AChR)結(jié)合,運(yùn)動(dòng)單位: 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維,概念,神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖,→1/3突觸前膜再吸收利用神經(jīng)遞質(zhì)Ach的去向→1/3膽堿脂酶水解滅活

4、 →1/3與突觸后膜Ach-R結(jié) 合 →肌興奮收縮 —興奮傳遞通路的完整肌纖維活動(dòng)的條件 —肌纖維結(jié)構(gòu)的完整 —能量的供給,,,a.阻礙Ca++內(nèi)進(jìn)入神經(jīng)末稍：肉毒桿菌中毒、高M(jìn)g++血癥b.Ach合成與

5、釋放減少：氨基糖甙類藥物、癌性類肌無力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制：有機(jī)磷中毒d.競爭抑制Ach-R：美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞：重癥肌無力f. 肌細(xì)胞膜電位異常：周期性癱瘓、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良和先天性肌強(qiáng)直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成↓：線粒體疾病h.肌細(xì)胞膜病變：肌炎、肌營養(yǎng)不良,不同疾病可能牽涉的環(huán)節(jié),重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG),神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular j

6、unction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmune disease)—定性,,神經(jīng)肌肉接頭,概念,部分 & 全身骨骼肌易疲勞, 呈波動(dòng)性肌無力特點(diǎn): 活動(dòng)后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重,臨床特征,概念,人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見, <40歲女性患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)

7、病者以男性居多胸腺瘤: 50~60歲MG患者多見, <10歲僅10%家族性病例少見,流行病學(xué)特點(diǎn),Patrick和Lindstrom(1973年)：電鰻魚與家兔實(shí)驗(yàn),MG動(dòng)物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的 Lewis大鼠可測到AChR-Ab, 與突觸后膜結(jié)合,病因&發(fā)病機(jī)制,免疫熒光法檢測AChR數(shù)目顯著減少,免疫學(xué)說,,,,正常,MG,病因&發(fā)病機(jī)制,正常,MG,ACh,AChR,AChRAb,抗膽堿

8、酯酶藥,,病因&發(fā)病機(jī)制,80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他肌無力患者通常(－), 對(duì)MG有診斷意義,許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體 酪氨酸激酶抗體(MuSK), 也可能是免疫介導(dǎo)的,病因&發(fā)病機(jī)制,推測某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體, 病毒&其他非 特異性因子感染胸腺, 導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面AChR構(gòu)型改變, 刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab,15%的MG患者合并胸腺瘤, 約70

9、%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴濾泡增生,胸腺可檢出AChR亞單位mRNA, 正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoid cell), 具有橫紋并載有AChR,病因&發(fā)病機(jī)制,MG患者常合并其他自身免疫性疾病,推測：MG為自身免疫性疾病,MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型頻率較高, 提示可能與遺傳因素有關(guān),2. 遺傳學(xué)說,病因&發(fā)病機(jī)制,約70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺體淋巴 細(xì)胞增

10、殖, 重量較正常人重, 約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤, 淋巴細(xì)胞為T細(xì)胞,NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少, 突觸間隙加寬, AChR密度減少,病理,肌纖維腫脹，橫紋消失，吞噬細(xì)胞浸潤，晚期失神經(jīng)性肌萎縮,1. 首發(fā)癥狀 眼外肌無力,上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累,臨床表現(xiàn),MG典型臨床特點(diǎn):肌無力呈斑片狀分布,皺紋減少, 表情困難, 閉眼&

11、;示齒無力,連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷,頸肌受損時(shí)抬頭困難,2. 臨床特征,>90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音,,,,,臨床表現(xiàn),肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn),平滑肌&膀胱括約肌一般不受累,臨床表現(xiàn),奎寧, 奎尼

12、丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀,感染\妊娠\月經(jīng)前后, 精神創(chuàng)傷, 過度疲勞,避免使用的藥物,病情加重原因&誘因,臨床表現(xiàn),受累肌易疲勞: 持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn),3. 臨床檢查,疲勞試驗(yàn): 持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重, 短暫休息后肌力改善,受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分

13、布,進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常無反射改變,,臨床表現(xiàn),患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象是MG常見的致死原因,4. 危象(Crisis),肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀,臨床表現(xiàn),膽堿能危象 (Cholinergic crisis),肌無力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Brittl

14、e crisis),4. 危象(Crisis),臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)過,a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延 波動(dòng)期：5年內(nèi)，1～2年內(nèi)變化大 穩(wěn)定期：5～10年—預(yù)后較好， 慢性期：>10年—預(yù)后較好，少危象c.個(gè)別病例暴發(fā)：死亡率高,1. Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用,2年內(nèi)從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA\ⅡB型,Ⅰ型: 眼肌型,ⅡA型: 輕度全身型,ⅡB型: 中度全身型,Ⅲ型: 重癥急進(jìn)型,Ⅳ型: 遲發(fā)重癥型,臨床

15、分型,,Ⅰ 型: 占15%~20%, 僅眼肌受累,ⅡA型:30%, 進(jìn)展緩慢, 無危象, 眼肌， 骨骼 肌受累,對(duì)藥物敏感。,ⅡB型:25%, 骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累, 無危象,藥物敏感性欠佳,臨床分型,Ⅳ 型:約10%癥狀同Ⅲ型,Ⅲ 型:15%, 癥狀危重, 進(jìn)展迅速, 數(shù)周 至數(shù)月達(dá)高峰, 胸腺瘤高發(fā), 可 發(fā)生危象,藥效差, 常需氣管切開 &輔助呼吸

16、, 死亡率高,①具有HLA-A1\A8\B8\B12 & DW3抗原的MG患者多為女性, 20~30歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好,2. 根據(jù)發(fā)病年齡\性別\伴發(fā)胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相關(guān)性&治療反應(yīng)等綜合評(píng)定MG分為兩個(gè)亞型:,臨床分型,②具有HLA-A2\A3抗原的MG多為男性, 40~50歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高, 多合并胸腺瘤皮質(zhì)類固醇療效好,臨

17、床分型,3. 其他類型,約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機(jī)支持&營養(yǎng),新生兒MG,臨床分型,少見, 癥狀重, 家族史. 新生兒期通常無癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力,(2)先天

18、性MG,AChR基因突變導(dǎo)致離子通道病, 包括:,慢通道綜合征:離子通道開放期異常延長，對(duì)ACh反應(yīng)增強(qiáng)奎尼丁有效,快通道綜合征:對(duì)ACh反應(yīng)減弱，抗膽堿酯酶藥可能有效,,,臨床分型,3. 其他類型,可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 >40歲以上患者常見,輔助檢查,1.胸部X線 & CT平掃,約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷,2. 電生理檢查,低頻波

19、幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)),,輔助檢查,3. AChR-Ab測定,85%~90%的全身型, 50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行,輔助檢查,1. 診斷,根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通常可確診,診斷&鑒別診斷,可疑病例可通過下述檢查確診,重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重,AChR-Ab滴度測定,,,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,

20、AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷,疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)),疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)),重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善, 約持續(xù)2h為(+),①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn),注射前,注射后,診斷&鑒別診斷,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),1. 診

21、斷,騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+),抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),診斷&鑒別診斷,② 騰喜龍(tensilon)試驗(yàn),1. 診斷,用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)如動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率約80%應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查, 否則可假陰性,神經(jīng)重復(fù)電刺激

22、檢查,診斷&鑒別診斷,1.診斷,2. 鑒別診斷,(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點(diǎn),診斷&鑒別診斷,明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀,(2) 肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ 傳遞障礙,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等,診斷&鑒別診斷,2.鑒別診斷,(3)其他肌無力,謝 謝,

23、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科王曉宏,1. 抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg,少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg, 肌肉注射,可改善癥狀,不能影響病程,,治療,腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等,毒蕈堿樣

24、副作用,預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多,,,治療,1. 抗膽堿酯酶藥,抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用,用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量& 療程個(gè)體化,Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等,副作用,,病因治療,治療,2.皮質(zhì)類固醇,,①大劑量潑尼松(開始60~80 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔

25、 日5~15mg/d),隔日用藥可減輕副作用, 1個(gè)月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)峰,②甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用3~5d, 1~3個(gè)療程,用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解,,,治療,2.皮質(zhì)類固醇,①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始,嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后, 用抗膽堿酯 酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者,骨髓抑制,

26、 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞<3?109/L停用,治療,3.免疫抑制劑,病因治療,,②驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效,選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生,治療,3.免疫抑制劑,副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì) 胞減少&水腫等),,療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費(fèi)用昂貴,暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無力

27、危象患者癥狀,胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象,治療,4.血漿置換,病因治療,,劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用3~5d用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 1~2d可緩解,治療,5.免疫球蛋白,病因治療,,胸部CT(縱隔窗),,胸腺瘤,,治療,6.胸腺切除,<60歲MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視 約80%無胸腺

28、瘤患者術(shù)后癥狀可緩解,治療,6.胸腺切除,病因治療,,癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除,可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn),抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導(dǎo)致危象,肌無力危象,最常見, 約1%MG患者出現(xiàn) 騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí),維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù),,治療,治療,7.危象的處理,出現(xiàn)肌束震顫

29、&毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛 &瞳孔縮小,膽堿能危象,應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法,,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥過量所致 騰喜龍無效&加重,騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法,,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,三種危象的鑒別,氣管切開無菌操作護(hù)

30、理霧化吸入, 及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢,呼吸肌麻痹,立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸,防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵,,,,治療,7. 危象的處理,大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥,預(yù)后,周期性麻痹(periodic paralysis),周期性麻痹是一組與鉀離子代謝有關(guān)的代謝性疾病，以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀離子濃度的改變，

31、發(fā)作間期完全正常，有遺傳史者稱為家族性遺傳性周期性麻痹。,按發(fā)作時(shí)血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性麻痹。國內(nèi)以散發(fā)性、低鉀性周期性癱瘓最常見。,分型,低血鉀性周期性麻痹,常染色體顯性遺傳，我國以散發(fā)病例多見發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。另有學(xué)者認(rèn)為糖代謝的中間產(chǎn)物在肌細(xì)胞內(nèi)沉積過多，引起有機(jī)物與H+結(jié)合，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+代替

32、H+內(nèi)流，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高和細(xì)胞外鉀離子濃度降低。,誘發(fā)因素：酗酒、飽餐后、受涼、精神刺激、疲勞、月經(jīng)前后、激烈活動(dòng)等發(fā)病年齡20～40歲多見 男>女癥狀： 四肢肌肉無力，近端重，下肢重于上肢，極少累及腦神經(jīng)支配的肌肉與呼吸肌。個(gè)別嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、 心動(dòng)過速或過緩、 室性心律失常、 血壓升高而危及生命,血清K＋：發(fā)作期<3.5mmol/L EKG：u波出現(xiàn)、T波低平或倒置、P-R間期和Q-T

33、間期延長， S-T段下移、QRS波增肌電圖：運(yùn)動(dòng)電位時(shí)限短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)電位消失，電刺激無反應(yīng)。膜靜息電位低于正常,診斷,周期性發(fā)作的短時(shí)期的肢體近端弛緩性癱瘓，無意識(shí)障礙和感覺障礙血鉀低于3.5mmol /L補(bǔ)鉀或迅速好轉(zhuǎn),鑒別診斷,格林-巴利綜合征：表現(xiàn)急性近端肌力減退，同時(shí)伴有四肢末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經(jīng)源性改變急性脊髓炎常表現(xiàn)截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束型感覺障礙，大小便障礙，血清鉀

34、正常，病程一般長達(dá)數(shù)周。癔病性癱瘓患者起病常有精神刺激因素，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，暗示治療有效，血清鉀正常。,繼發(fā)性周期性麻痹,甲亢：最常見，甲亢病人常以低鉀性麻 痹為首發(fā)癥狀。T3 T4增高原發(fā)性醛固酮增多癥:常伴有高血壓、高血鈉和堿中毒。腎小管酸中毒:多有高血氯、低血鈉和酸中毒。,治療,補(bǔ)鉀呼吸麻痹者：輔助呼吸心律失常者：糾正心律失常甲亢：積極治療原發(fā)病,高鉀型周期麻痹(肌強(qiáng)直性周期性癱瘓),常染色體顯性遺傳

35、 北歐國家為主癥狀：肌肉無力由下肢開始→軀干→上肢 可累及頸肌，眼外肌 每次發(fā)作30～ 60分鐘可有肌強(qiáng)直發(fā)作(冷水中明顯)血清K＋：發(fā)作時(shí)可達(dá)7mmol/L治療：10%Glucose+胰島素10～20u iv drop,正常血鉀型周期性癱瘓(罕見),常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病夜間或晨醒時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢或部分肌肉癱瘓血清K＋正常大量生理鹽水靜脈滴入,多發(fā)性肌炎(polymyositis),是一組

36、病因不清，臨床以對(duì)稱性四肢近端肌肉，頸肌，咽喉肌無力，肌肉壓痛，血清酶增高為主要表現(xiàn)的彌漫性肌肉炎癥性疾病，發(fā)病率2～5人/10萬?年,臨床特點(diǎn)：病因及發(fā)病機(jī)制：與自身免疫有關(guān)的骨骼肌間質(zhì)性和肌纖維變性疾病，亞急性起病，年齡不限，常有前驅(qū)感染史首發(fā)癥狀：四肢近端無力(骨盆帶肌和肩帶肌)有5%伴肌肉痛或壓痛眼外肌一般不受累，可累及頸肌，咽喉肌，呼吸肌數(shù)周數(shù)月后可出現(xiàn)肌萎縮。,輔檢：ESR快 血清CK↑↑ 1/3病人類風(fēng)濕因子(+

37、)、抗核抗體(+)、24小時(shí)尿肌酸↑EMG：肌源性損害 病理切片：纖維變性、壞死、再生、炎性細(xì)胞 浸潤、血管內(nèi)皮增生治療：激素，免疫抑制劑，血漿置換,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉病變,遺傳方式包括常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳，1/3患兒散發(fā)特點(diǎn): 緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力& 肌萎縮病變累及肢體\ 軀干&頭面肌， 少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式\ 發(fā)病年齡 \受累肌肉分布

38、\肌肉假肥大\病程&預(yù)后等分為不同的臨床類型主要包括假肥大型、 面肩肱型、 肢帶型，眼咽型、遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良等,分為兩型: Duchenne型& Becker型,臨床表現(xiàn),最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰, 無明顯地理或種族差異,1. 假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良 (Duchenne muscular dystrophy

39、, DMD),假肥大,①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀, 早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒, 肌無力自四肢近端緩慢進(jìn)展, 下肢重 骨盆帶無力, 走路向兩側(cè)搖擺(鴨步) 髂腰肌&股四頭肌無力, 登樓&蹲位站立困難, 腰 椎前凸 Gower征--本病特征性表現(xiàn), 腹肌&髂腰肌無力→ 仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力, 不能固定肩胛內(nèi) 緣→

40、肩胛游離, 雙臂前推時(shí)尤明顯,臨床表現(xiàn),翼狀肩胛,步行困難, 腰椎前凸,Gower征示意圖,②肢體近端肌萎縮明顯 90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體 積增大\堅(jiān)硬&無力, 也見于臂肌\三角肌\岡下肌 約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯,臨床表現(xiàn),③女性為基因攜帶者, 有些攜帶者可有肢體無力 \腓腸肌假肥大&血清CK↑,腓腸肌假肥大,⑤EMG--典型肌源性損害 血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑

41、(CK↑50倍 以上), 尿肌酸↑, 肌酐↓ 病程晚期心臟受累, ECG異常,臨床表現(xiàn),④Duchenne型在PMD中病情最嚴(yán)重, 與患兒家族遺傳代數(shù)成反比, 受累代數(shù)愈多, 病情愈輕, 散發(fā)病例最嚴(yán)重, 預(yù)后不良,Becker(1957)首先報(bào)告, Becker型較少見 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性質(zhì)改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥 大, 近端肌無力, 血清CK水平↑, 肌源性損害E

42、MG 不同點(diǎn): 發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚, 進(jìn)展 慢,病程>25年, 40歲后仍能行走, 通常不伴心肌 受累&認(rèn)知功能缺損, 血清CK↑不顯著, 預(yù)后好,臨床表現(xiàn),(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD),1. 假肥大型,常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基因(長約180個(gè) 堿基對(duì)的DN

43、A序列)重組,臨床表現(xiàn),2. 面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy),①自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無力典型局限于面\肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累, 臨床嚴(yán)重程度差異頗大,臨床表現(xiàn),②早期癥狀:表情肌無力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮, 呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡

44、上肌/岡下肌, 以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠(yuǎn)端可無力&足下垂一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進(jìn)展緩慢, 一般不影響正常壽命,臨床表現(xiàn),③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高,臨床表現(xiàn),包含一組肌營養(yǎng)不良變異型 常

45、染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存在, 無Xp21突變 一般包括: 不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng) 不良診斷標(biāo)準(zhǔn), 但表現(xiàn)肢帶肌無力患者,臨床表現(xiàn),3. 肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdle dystrophy)--Erb型,①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌 幾乎同等程度受累 首發(fā)

46、癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上 樓&坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無 假肥大 病情進(jìn)展緩慢, 病后平均20年喪失行動(dòng)能力,臨床表現(xiàn),②EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度↑, ECG正常,常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 30~50歲常見 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運(yùn)動(dòng)障礙, 雙側(cè)對(duì)稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&am

47、p;萎縮 \構(gòu)音不清等, 吞咽困難嚴(yán)重, 可能需鼻飼或胃造 口術(shù) 血清CK正常或輕度升高,臨床表現(xiàn),4. 眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy),常染色體顯性變異型 典型40歲后起病; 純合子發(fā)病較早, 癥狀較重 主要影響手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌 病程緩慢進(jìn)展 也有報(bào)道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠(yuǎn)端肌病, 表現(xiàn)年輕人進(jìn)行性下肢無力,臨床表現(xiàn),5. 遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良(dist

48、al dystrophy),典型常染色體顯性遺傳, 隱性遺傳&散發(fā)病例 某些病例與線粒體DNA缺失有關(guān) 通常30歲前發(fā)病 早期上瞼下垂, 出現(xiàn)進(jìn)展性眼外肌麻痹, 常見 面肌無力&四肢肌亞臨床受累 病程緩慢進(jìn)展, 易誤診為重癥肌無力,臨床表現(xiàn),6. 眼肌型肌營養(yǎng)不良(ocular dystrophy),X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進(jìn)展 肌萎縮\無力&

49、;攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴(kuò)展至肢帶肌) 可見心臟傳導(dǎo)異常&心肌病, 血清CK輕度↑, 應(yīng) 監(jiān)測心臟功能, 必要時(shí)植入起搏器,臨床表現(xiàn),7. 埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy),40歲后發(fā)病表現(xiàn)進(jìn)展性脊旁肌無力\背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK輕度↑ CT顯示脊旁肌為脂肪所代替,臨床表現(xiàn),8. 脊旁肌營養(yǎng)不良(p