創(chuàng)傷性膈疝領(lǐng)先版

1、,,心胸外科內(nèi)部學(xué)習(xí),盧圣杰2014-1-8,創(chuàng)傷性膈疝,,traumatic diaphragmatic hernia,,,2,,一例創(chuàng)傷性膈疝的誤診,,,,,,,創(chuàng)傷性膈疝,,,概 述,創(chuàng)傷性膈疝 是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭亢蜕细共繃?yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效。

2、工農(nóng)業(yè)機(jī)械化 交通運(yùn)輸車輛 發(fā)病率↑據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%↑的創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷(如間接鈍挫傷、擠壓傷)等所引起?！幔尽?10:1,,,,1,2,3,,,,,,,,,,,,,,,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ),,7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,間接損傷車禍、墜落、

3、擠壓傷、爆震傷,直接損傷銳器傷，槍彈傷，醫(yī)源性損傷,,,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,①胸部疼痛：多劇烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困難：發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。,,,,,,,,,,①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。②腹腔臟器損傷表現(xiàn)：15%胃腸道損傷，30%～35%脾破裂，9%～20%肝臟損傷。空

4、腹膜炎實(shí) 腹腔內(nèi)出血或失血性休克,,,,,,,,,腸梗阻癥狀①裂口小、胃腸道疝入不多，表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻②大量腹腔臟器疝入胸腔，出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀,,,,,,,,,①伴發(fā)性損傷：肋骨骨折、腹腔臟器損傷，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%顱腦外傷、10%脊柱骨折腎臟損傷、少數(shù)伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷。②休克：心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。,胸部表現(xiàn),腹部

5、表現(xiàn),腸梗阻,其他表現(xiàn),,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢 查 診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：急性創(chuàng)傷白細(xì)胞正?；颉?X線檢查①患側(cè)膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤胃腸道造影膈肌上面出現(xiàn)對(duì)比劑充盈∕部分充盈的胃腸道組織。,CT征象①膈肌的連續(xù)性中斷②膈肌增厚③狹頸征④腹腔內(nèi)臟疝入胸腔⑤縱膈不同程度向?qū)?cè)移位,

6、B超檢查 顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的胃、肝臟、脾臟等臟器,胸腔鏡檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。對(duì)左下胸穿透?jìng)∪耍擅鞔_膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生確診率100%同時(shí)清除積血和血塊，進(jìn)行止血、修補(bǔ)肺裂傷和膈肌破裂，避免開(kāi)胸探查，在24h內(nèi)進(jìn)行為宜。,診 斷臨表缺乏特征性。為減少漏診，處理胸腹外傷時(shí)，要提高警惕性。一般外傷性膈疝，通過(guò)常規(guī)胸部X線檢查，胃腸造影，CT或MRI檢查，可以明確診斷。

7、亦有在急性損傷時(shí)未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)月乃至數(shù)年后被發(fā)現(xiàn)。,,2、手術(shù)治療膈肌破裂無(wú)論裂口大小均不能自行愈合，需及時(shí)手術(shù)。下列情況需急診手術(shù)：①合并心臟大血管損傷/腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂伴失血性休克者；②腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔肺壓縮，縱膈移位，嚴(yán)重影響呼吸者；③胃腸穿孔致胸膜炎、腹膜炎或懷疑胃腸道梗阻、嵌頓者。不能耐受手術(shù)者，抗休克同時(shí)急診手術(shù)。,,,,,,,,,,,,,治 療,,,,,,,,,,,,,膈肌修補(bǔ)術(shù),,手

8、術(shù)途徑：經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合3種。 先重后輕多發(fā)傷先處理致命傷，膈肌處理要簡(jiǎn)單有效7-10號(hào)絲線，間斷褥式，全層縫合膈緣缺如，縫合高1-2肋間肌，隔針繞肋膈缺損大張力高，闊筋膜/滌綸片修補(bǔ)陳舊膈裂，裂緣修剪術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管及腹腔引流管術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理霧化抗菌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持,,膈疝病死率較低預(yù)后較好,(交通事故或嚴(yán)重?cái)D壓傷等)閉合性損傷確診前或手術(shù)前病死率可達(dá)10%。,瞬間用

9、力過(guò)猛（挑重?fù)?dān)裝卸重物、過(guò)度舉重）常因無(wú)嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死影響預(yù)后,,,,,,,預(yù) 后,,,,15,,,,以下幾點(diǎn)有助于膈疝的早期診斷1、有嚴(yán)重胸腹外傷，第四前肋和臍部之間2、急性血?dú)庑亟?jīng)閉式引流后呼吸、循環(huán)癥狀無(wú)明顯善者3、外傷后一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射（典型癥狀），伴腹痛，體位變換時(shí)疼痛加劇4、外傷后氣短、發(fā)紺、呼吸困難；一側(cè)胸廓飽滿、下胸部叩診呈濁音或鼓音