膈肌損傷及創(chuàng)傷性膈疝的診斷及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析.pdf

1、隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及社會生活方式的改變，各類交通事故，鈍銳器傷時常發(fā)生，同時機體伴隨的各類創(chuàng)傷也屢見不鮮。作為分隔胸腔與腹腔的解剖屏障-膈肌（diaphragm），因位置的特殊性，作為全身唯一受傷部位極其罕見，幾乎不同程度伴隨全身多發(fā)傷。 Grimes根據(jù)自然演變過程將此類創(chuàng)傷分為三個時相：急性創(chuàng)傷相，潛伏相，梗阻、絞窄相。（1）急性創(chuàng)傷相系指創(chuàng)傷之時起到傷勢明顯恢復(fù)時止，此期決定傷勢能否恢復(fù)通常有合并傷決定；（2）潛伏相與腹腔內(nèi)

2、器官疝入胸腔有關(guān)，此期通常出現(xiàn)胃腸道癥狀及胸、腹部疼痛等；（3）梗阻、絞窄相以疝入胸腔的腹部器官發(fā)生梗阻、缺血、壞死等現(xiàn)象為特征。按Grimes的觀點，膈肌損傷（Diaphragmatic injury，DI）只是指膈肌本身出現(xiàn)破裂，而創(chuàng)傷性膈疝（Traumatic diaphragmatic hernia，TDH）指在膈肌破裂的基礎(chǔ)上腹部臟器或組織出現(xiàn)了正常解剖位置的移位。我們將Grimes的三個時相概括為疾病進展的兩個階段：DI階段

3、及TDH階段。 休克、昏迷、大出血等一系列致命性合并傷常分散了對其診斷的注意力，以及對此類創(chuàng)傷規(guī)律性特征的模糊把握常造成延遲診斷及漏診。目前眾多專家認為：保持高度警惕心對DI及TDH的診斷是最重要的。然而外科醫(yī)生警惕心理的形成首要必備的條件是對創(chuàng)傷機制的正確認識以及對此類疾病本質(zhì)的正確把握。我們對本單位1993年～2008年15年間51例DI及TDH患者的臨床資料進行分析，總結(jié)DI及TDH的規(guī)律性特征，用以指導(dǎo)以后的臨床診治工作

4、。 我們在復(fù)習(xí)文獻的過程中發(fā)現(xiàn)，雖然有不少臨床研究確定的某些因素對DI及TDH預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響，包括年齡、性別、損傷嚴(yán)重度記分（Injuries Severity Score，ISS）、輸血量、損傷類型，膈肌損傷位置、疾病進展階段，診斷時機、入院有無休克表現(xiàn)、有無合并傷及術(shù)后有無嚴(yán)重并發(fā)癥等，然而這些因素對DI及TDH死亡率的影響存在很多爭議，各家意見不一。目前國內(nèi)外尚缺乏將針對“影響膈肌損傷及創(chuàng)傷性膈疝預(yù)后的相關(guān)因素分析”這

5、一臨床問題而開展的臨床研究綜合起來進行定量分析的系統(tǒng)評價。因此，我們首次對可能影響DI及TDH死亡率的相關(guān)因素進行Meta分析，以確定這些因素對預(yù)后有無影響及影響程度。 國內(nèi)外文獻報道術(shù)前診斷DI及TDH的準(zhǔn)確率一直較低，在影像學(xué)診斷領(lǐng)域，傳統(tǒng)的X線的診斷能力明顯不足。隨著高分辨率CT的問世，其診斷DI及TDH的準(zhǔn)確性指標(biāo)陸續(xù)有多家研究在報道，目前多數(shù)研究認為CT具有較好診斷優(yōu)勢，但各家報道不一，并且有些樣本量較少其結(jié)果難以完全

6、信服。同樣我們首次收集相關(guān)文獻系統(tǒng)地分析一下CT的診斷價值；同時我們在各種不同影像學(xué)征象、不同損傷類型、不同損傷位置等條件下的CT診斷情況，展開了一項關(guān)于CT診斷的差異性分析-Meta分析。 方法： 本研究第一章概述了本文的研究背景及目的，明確了本研究的意義和研究方法。 本研究第二章采用回顧性臨床研究方法，對1993年～2008年15年間本單位51例DI及TDH患者的臨床資料進行分析，總結(jié)DI及TDH的規(guī)律性特征

7、，并確定影響其術(shù)前診斷及死亡的相關(guān)因素，用以指導(dǎo)以后的臨床診治工作。 本研究第三章，我們對可能影響DI及TDH死亡率的某些可能因素進行Meta分析，這些因素包括：有無嚴(yán)重合并傷、膈肌損傷位置、膈肌損傷類型、疾病進展階段、術(shù)后有無嚴(yán)重并發(fā)癥、性別、診斷時機、入院有無休克表現(xiàn)等。 本研究第四章，我們采用了診斷試驗的Meta分析方法系統(tǒng)地分析一下CT的診斷價值，同時我們在各種不同影像學(xué)征象、不同損傷類型、不同膈肌損傷位置等條件

8、下，展開了一項關(guān)于CT診斷差異性的Meta分析。 結(jié)論： 1.在掌握DI及TDH規(guī)律性特征的基礎(chǔ)上保持高度警惕心理，仔細評估患者受傷機制及傷情。為避免漏診，在無急診手術(shù)指征情況下，術(shù)前多次X線檢查可明顯提高術(shù)前診斷率；如需急診手術(shù)，術(shù)中仔細探查尤為重要。 2.術(shù)前連續(xù)X線檢查及損傷類型為閉合性等2個因素是術(shù)前診斷的獨立預(yù)測因素。X線診斷能力的提高依賴于：（1）術(shù)前時間允許多次檢查；（2）以較多的胸腔內(nèi)疝入器官或組

9、織為影像學(xué)基礎(chǔ)。 3.術(shù)前嚴(yán)重合并傷及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是DI及TDH患者死亡的直接原因，ISS、年齡、輸血量、入院休克表現(xiàn)、入院收縮壓、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、脾臟損傷等級對DI及TDH預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床上應(yīng)充分重視上述指標(biāo)，采取積極的應(yīng)對措施可降低死亡率。 4.Meta分析結(jié)果顯示：嚴(yán)重合并傷、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、入院休克表現(xiàn)等為DI及TDH患者預(yù)后的危險因素，而膈肌損傷位置、膈肌損傷類型、疾病進展階段、性別、診斷時機等不

10、構(gòu)成患者死亡的危險因素。對患者術(shù)前有嚴(yán)重合并傷、入院有休克表現(xiàn)、術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，應(yīng)警惕其死亡的可能，臨床上要予以足夠的重視。 5.Meta分析結(jié)果顯示：CT可以作為DI及TDH的一種相對可靠而穩(wěn)定的無創(chuàng)性檢測工具，CT在不同影像學(xué)征象（膈肌缺損征、胸內(nèi)疝入臟器征、項圈征、內(nèi)臟依靠征、膈肌節(jié)段性增厚征）均顯示了較好的診斷價值，臨床上應(yīng)綜合利用上述影像學(xué)特征，以提高診斷率。相對于右側(cè)膈肌損傷，CT在左側(cè)膈肌損傷診斷上沒有顯示

11、出更高的診斷優(yōu)勢。CT對閉合性損傷及開放性損傷的診斷價值差異不大。 6.Meta分析通過對多個同類獨立研究的結(jié)果進行匯總和合并分析，增大樣本含量，提高統(tǒng)計學(xué)檢驗效能，尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的統(tǒng)計分析結(jié)果。 7.本研究的結(jié)果有利于在今后的臨床工作中對DI及TDH患者進行全面、系統(tǒng)的評估，有利于對患者的診斷及預(yù)后進行更準(zhǔn)確的判斷；為相關(guān)處理措施提供一些理論基礎(chǔ)，