創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷

1、創(chuàng)傷性連枷胸合并ARDS機械通氣策略,,創(chuàng)傷性連枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多處肋骨骨折，使胸壁失去穩(wěn)定性的一種十分嚴重的胸部損傷。創(chuàng)傷性連枷胸非常容易并發(fā)肺損傷(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率則高達60%。,肋骨骨折分類,1.單根單處肋骨骨折,2.單根多處肋骨骨折,3.多根單處肋骨骨折,4.多根多處肋骨骨折,,--多根多處序貫性肋骨骨折,呼吸功能障礙是連枷胸合并ARDS患者的主要臨床表現(xiàn)，早期即可以出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫、咳

2、紅色泡沫樣痰及紫紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)。,肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小,呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大,肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加,導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正,導致呼吸衰竭的原因①--ARDS,導致呼吸衰竭的原因②--胸壁軟化,總有一部分富含CO2的氣體在兩肺間循環(huán)往復，不能參與外界氣體交換，導致低氧血癥和CO2蓄積。,吸氣時軟化胸壁內(nèi)陷，傷側(cè)肺的部分氣體

3、進入健側(cè)肺。,呼氣時軟化胸壁外凸，健側(cè)肺部分氣體又返回傷側(cè)肺。,,,導致呼吸衰竭的原因③--縱隔擺動,由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力在呼吸時的改變不一致，使縱隔發(fā)生擺動，對呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生影響。,,,①使萎陷的肺泡充分開放，增大氣體交換面積。,②使肺泡內(nèi)滲出液體重新分布，有利于氣體的彌散。,③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短。,④呼氣末時氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，肺泡不易萎陷并繼續(xù)進行氣體的交換。,⑤增大了組織靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙

4、流動，并有利于組織液的重吸收。,1. 糾正低氧血癥，改善組織氧合,呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理,,2. 使肺內(nèi)壓一直保持在正壓狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增大，從而避免了病變的胸壁在呼吸過程中發(fā)生大幅度張縮，減輕或消滅了反常呼吸。,呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理,,3. 使呼吸時兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力的變化趨向一致，消除或減輕了縱隔擺動，改善了呼吸和循環(huán)功能。,呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理,,機械通氣指證,呼吸頻率>35次/min或&l

5、t;10次/min。,氧合指數(shù)≤200mmHg 或PaCO2≥50mmHg。,心率明顯增快或減慢，血壓異常增高或降低。,氣道梗阻、氣道分泌物多且排出困難。,反常呼吸及呼吸窘迫明顯或極度緊張、焦慮、疲勞。,連枷胸不是機械通氣的絕對指證，只有同時合并下列情況之一者才考慮呼吸機治療。,連枷胸合并ARDS的呼吸機治療，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允許患者有反常呼吸。要注意肺保護性通氣策略的實施，不能一味為追

6、求控制反常呼吸而使用較高的PEEP，以防止發(fā)生肺損傷。,起始PEEP選擇不宜過大，一般先選5～8cmH2O，F(xiàn)iO2可以適當高一些，然后根據(jù)下列情況再對呼吸機參數(shù)作相應(yīng)調(diào)整。,一般不主張再增加PEEP，但如果反常呼吸明顯或因反常呼吸導致的胸痛加劇，可以考慮增加外固定，即反常呼吸處用胸帶或棉墊加壓，或適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。,1、氧合理想、胸廓固定不理想,可以先增加FiO2觀察氧合情況，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺沒有完全打開，可以嘗試

7、增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考慮到是否有血氣胸或肺不張。,2.氧合不理想、胸廓相對穩(wěn)定,可能是PEEP選擇過小，應(yīng)該逐步增加PEEP水平至胸廓相對穩(wěn)定，再根據(jù)情況決定是否增加FiO2。PEEP應(yīng)以2cmH2O/次的速度增加。連枷胸患者一般不主張作肺復張。,3.氧合不理想、胸廓固定也不理想,胸廓基本穩(wěn)定大約需要2～3周左右的時間，要根據(jù)胸廓穩(wěn)定程度尤其是ARDS治療情況來確定呼吸機輔助時間。一般在2周左右，嚴重者需要3～4周。A

8、RDS糾治后，原則上可以考慮脫機，允許有輕度的反常呼吸。,男，43歲，因胸部多發(fā)性創(chuàng)傷由外院轉(zhuǎn)入ICU。,病例介紹,,主要診斷,胸部多發(fā)性創(chuàng)傷,雙側(cè)連枷胸,多發(fā)性肋骨骨折(左2-9；右2-7),雙側(cè)血氣胸,ARDS,軟組織搓裂傷,1.呼吸機輔助呼吸(PEEP12cmH2O),2.適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,3.血氣胸引流,4.營養(yǎng)支持,主要治療,5.抗感染,,對于需要較高PEEP或PEEP應(yīng)用不理想者，或撤離呼吸機后反常呼吸比較明顯者也可以聯(lián)合應(yīng)用

9、其他固定胸廓的方法。,,血氣胸是連枷胸最為常見的胸部合并傷之一，其發(fā)生率為50%～80%。正壓通氣時，氣體可經(jīng)肺破損處進入胸腔，產(chǎn)生張力性氣胸，危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)有血氣胸，在機械通氣的同時應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)。,選擇有效抗生素。,注意鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。,連枷胸的其他相關(guān)治療,早行氣管切開術(shù)。,正壓機械通氣是治療創(chuàng)傷性連枷胸合并ARDS的最重要手段。,應(yīng)根據(jù)氧合和胸廓固定的情況選擇PEEP，以改善氧合為最重要。,以糾治呼吸功能