創(chuàng)傷性凝血病2015

1、創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 血 液 科,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,（一） 由嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所引發(fā) 創(chuàng)傷后即刻發(fā)生 在輸液復(fù)蘇之前 約 25% 創(chuàng)傷患者 入院當(dāng)初 已經(jīng)發(fā)生凝血病

2、 ISS ≥ 45 60% 創(chuàng)傷患者 可在 1 小時(shí)內(nèi) 發(fā)生,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,（二） 由創(chuàng)傷機(jī)體反應(yīng)與治療干預(yù)等綜合因素而加重 大量血液丟失

3、 組織間隙液進(jìn)入血管腔 血液稀釋 大量輸入晶體液 大量輸庫存血 低 溫 酸中毒

4、 不恰當(dāng)?shù)睦w維蛋白溶解,,,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists --- 1994 年指南--- 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、 PT > 18 秒 APTT > 60 秒 TT > 15 秒 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) + 活躍性 / 潛在性出血

6、 血液制品 替代性治療,,,,,,ISS 與 發(fā) 生 率 Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 與 病 死 率Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機(jī) 制,嚴(yán)重組織損傷

7、 消耗性凝血病 過度纖維蛋白溶解 SIRS 特殊的組織創(chuàng)傷 大腦 多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折 等,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機(jī) 制,創(chuàng)傷性凝血病 vs DIC

8、 （Hess JR ，2006）兩者有相似之處 但有區(qū)別在大腦及長(zhǎng)骨骨折等特殊部位損傷 凝血 伴有凝血因子及血小板的大量消耗 可以發(fā)生在 遠(yuǎn)離原始損傷部位的 血管腔內(nèi)這就是傳統(tǒng)意義上的 DIC

9、 （This is classic DIC）,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 發(fā) 病 機(jī) 制,創(chuàng)傷性凝血病 vs DIC （Hess JR ，2006） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 凝 血 伴有 凝血因子與血小板的 大量消耗

10、 剩余血小板功能減退 凝血因子活性降低 失血 血液稀釋 酸中毒 低溫 纖維蛋白溶解 等 多種因素相互作用 而加重

11、比 Classic DIC 更為復(fù)雜 （Hess JR ：J Trauma, 2006）,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 大 量 失 血,致命性 “三聯(lián)癥” 1、低體溫

12、 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互作用 一旦形成 “惡性循環(huán)” 很難打破 導(dǎo)致高病死率,危 及 生 命 的 凝 血 病,臨床情況 凝血障礙概率

13、 ISS>25 10 %ISS>25 +SBP 25 + Ph 25 + T 25 +SBP <70 mmHg + T < 34 C + pH < 7.1 98,,,,,嚴(yán) 重

14、創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥”,1、 低 體 溫 大量出血 氧輸送下降 熱量產(chǎn)生減少 環(huán)境因素 手術(shù)暴露 熱量丟失 臨床低體溫 < 36 。C ≥ 4 小時(shí)

15、 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 抑制凝血瀑布反應(yīng) 加重凝血病 影響免疫功能,,,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥”,2、酸中毒 休克期低灌注延長(zhǎng) 乳酸性酸中毒 （ pH<7.2 ） 多次輸血 心肌功能減退

16、 加重 酸中毒 血管收縮藥物 加重 凝血病,,,,,,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 致 命 性 “三 聯(lián) 癥”,3、創(chuàng)傷性凝血病 凝血因子功能障礙

17、 纖溶系統(tǒng)激活 血小板聚集功能障礙 5 000 ml 或 15 單位 PRBCs（1個(gè)血容量）替代后 只有30 – 40%血小板存在循環(huán)血液內(nèi)（Sugrue,200

18、4） 到達(dá)急診室 凝血功能篩選 （PT APTT TT D-dimer 纖維蛋白原 等） 早期診斷 即時(shí)開始治療,,,,低溫----- TBX A2 生成減少,酸 中 毒 對(duì) FXa / Va 活性的影響,血 小 板 快 速 耗 損

19、,健康成年人 只有 15 U 血小板 需要復(fù)蓋全身毛細(xì)血管網(wǎng) 面積達(dá) 82 平方英尺 廣泛的組織損傷 產(chǎn)生數(shù)以百萬計(jì)的微小撕裂 膠原蛋白 和 組織因子（TF）暴露 5% 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者 Plts計(jì)數(shù) <100,000 2%

20、 ……………… ……… <50,000,過 度 的 纖 維 蛋 白 溶 解,大 量 失 血,健康成年人 10 克 纖維蛋白原 15 U 血小板 大量失血 或 大血腫 1/2 纖維蛋白原 1/3

21、血小板 大量丟失,,大 量 輸 晶 體 液 ---- 血 液 稀 釋,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 需 要 損 傷 控 制 性 治 療,血球壓積低下 Hct < 30% 低血壓 對(duì)治療無反應(yīng) 酸中毒 pH ≤ 7.20 中心體溫 ≤ 34。C 凝血病 實(shí)驗(yàn)室 / 臨床

22、 需要 損傷控制性 手術(shù) 損傷控制性 復(fù)蘇,,,損 傷 控 制 性 治 療 策 略Damage control strategy,損 傷 控 制 性 手 術(shù) Damage control surgery 1、外 科 緊 急 手 術(shù) 外科 止血

23、 積血引流 控制體腔的腸道污染 破裂大血管的分流術(shù) 等 2、復(fù) 蘇 治 療 重建生理狀態(tài) 3、確 定 性 手 術(shù) 治 療,,損 傷 控 制 性 治 療 策 略,損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 治 療 Damage co

24、ntrol resuscitation 1、重 建 穩(wěn) 定 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 狀 態(tài) sBP > 100 mm Hg 心輸出量 正?；蛟龈?恰當(dāng)?shù)慕M織灌注 2、治 療 創(chuàng) 傷

25、性 凝 血 病 3、糾 正 酸 中 毒 防 止 低 體 溫,,,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 治 療,焦點(diǎn) 致 命 性 “三 聯(lián) 癥” 創(chuàng)傷性凝血病 的早期存在目標(biāo) 控制由凝血病引起的失血

26、 多用血制品 晶體液 限量 糾正酸中毒 防止低體溫,,出 血 性 休 克 大 量 等 滲 晶 體 液,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 擴(kuò) 充 血 容 量 稀 釋 血 液 內(nèi) 凝 血 因 子

27、 提升血壓 加重凝血病 緩解血管收縮 失血量增加

28、 晶 體 液 限 量 輸 入 主要用以稀釋藥物 更換藥物間隙 充盈管道,,惡 性 循 環(huán),嚴(yán)重創(chuàng)傷

29、 大量失血 失血增加 大量晶體液復(fù)蘇 血液稀釋 加重凝血病,,,

30、,,,,大 量 輸 血,創(chuàng)傷引起出血性休克的復(fù)蘇治療 輸全血被列為重要措施 （美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì) 1997 年創(chuàng)傷生命支持指南）大量輸血 > 10 U 全血 / 24 小時(shí) （1 U = 400 ml） === 1

31、 血容量 / 70 kg,大 量 輸 全 血 ------- 質(zhì) 疑,近年研究顯示 大量 輸全血 - 降低 T 細(xì)胞介導(dǎo)性免疫 - 加重急性炎癥反應(yīng) - 庫存血 > 14 天 尤為顯著 嚴(yán)重創(chuàng)傷

32、 - 病死率 - 圍手術(shù)期感染 - 創(chuàng)傷后MOF - ICU住院時(shí)間 等 增加 最初24小時(shí) 大量 輸全血 獨(dú)立危險(xiǎn)因素 需要新鮮血,,,“ P R B C ”,伊拉

33、克戰(zhàn)爭(zhēng) 美軍戰(zhàn)地外科小組 背包配備 20 U PRBC （缺點(diǎn) 沒有血小板）,“the clotting cocktail”,需要大量輸血者 可按下列方式提供 15 U PRBC 12 U 血漿 （FFP 或 解凍FFP）

34、 2 U 血小板 10 U 冷沉淀 可加用 90 ug/kg rFVIIa - University of South California -,,應(yīng) 用 血 液 制 品,防 止 低 溫,快速靜脈輸入 8 U

35、 冷藏 PRBC 4 L 晶體液（室溫） 需要 8 × 10 kcal + 4 × 16 kcal = 144 kca 以 防止中央體溫下降 - 2 º C,輸 液 預(yù) 溫 防 止

36、 低 溫,低 溫 對(duì) 凝 血 因 子 活 性 的 影 響,解凍 FFP 4 º C 泠藏 --- 可立即應(yīng)用,解凍 FFP 冷藏 ---- 凝血因子活性,rFVIIa ----- 用 藥 方 案,可參照下列準(zhǔn)則 - 60 sec INR > 2 外科醫(yī)師認(rèn)為 不可能憑外科方法止血

37、 若不糾正凝血障礙 出血將導(dǎo)致死亡 - USC Medical Center -,,,pH 與 rFVII

38、a 活 性,pH 從 7.4 降 至 7.0 rFVIIa 活性下降 > 90 % pH < 7.2 既使應(yīng)用 rFVIIa 難以制止出血,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 小 結(jié) （一）,嚴(yán)重創(chuàng)傷 出血性休克 伴有凝血病者

39、 損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 入急診室當(dāng)初 立即開始 最初 24 小時(shí) 需用 10 – 40 單位 血液制品 限制晶體液輸入量 至少減少 50 % 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 復(fù) 蘇 重 視 創(chuàng) 傷 性 凝 血 病

40、 20年來重大進(jìn)展,,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病 小 結(jié) （二）,損 傷 控 制 性 復(fù) 蘇 手術(shù)室 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 “三聯(lián)癥” 控制

41、 ICU,,,,,,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,Como,2004. 美國(guó)民用大型創(chuàng)傷中心 危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷 最初 24 小時(shí)內(nèi) 需要 > 10 單位 RBC 者

42、 只占患者總數(shù)的 1 – 2% Martinowitz,2004. 戰(zhàn)爭(zhēng)刨傷 7% 傷員需要大量輸血 在伊拉克前方醫(yī)院 士兵受傷短時(shí)間內(nèi) 可以獲得 血液制品 損傷控制性復(fù)蘇治療