抗膽堿能藥物

1、4.抗膽堿能藥物,安坦 2mg bid-tid苯甲托品0.5-2mg bid開馬君 5-10mg tid東莨菪堿 0.2-0.4mg Tid 從小劑量逐漸增加劑量,,,抗膽堿藥物作用機制,確切的機制尚不清楚，一般認為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物

2、則減輕PD癥狀，支持這個觀點。,適用范圍,多用于較年輕的患者（≤ 60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認知功能正常,副作用—中樞性,記憶障礙精神錯亂幻覺鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥—口面部更易發(fā)生,副作用—周圍性,口干視力模糊—青光眼慎用便秘惡心尿儲留—前列腺肥大者慎用出汗障礙心動過緩,抗膽堿藥的優(yōu)缺點,優(yōu)點 一定的抗PD療效，尤其是震顫 可能減輕流涎 缺點

3、 對PD的功能殘疾幾乎無效 認知損害 可有撤藥反應 毒蕈堿樣副作用,金剛烷胺,作用機理不清，可能的機制：增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用,金剛烷胺的療效,對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，隊震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認為療效可持續(xù)更長時間,使用劑量和注意事項,100-200mg，qd-tid

4、 以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且增加副作用的可能腎功能損害者應減少劑量,金剛烷胺的副作用,精神錯亂幻覺失眠惡夢,斑踝部水腫口干視覺模糊,金剛烷胺—可能的神經(jīng)保護劑,有證據(jù)（離體和活體）表明，金剛烷胺是NMDA受體的拮抗劑，能保護多巴胺神經(jīng)元，避免興奮性毒性的損害。臨床回顧性研究：長期服用金剛烷胺，增加了生存率能改

5、善LD誘導的異動癥（猴模型與人）,金剛烷胺的優(yōu)缺點,優(yōu)點 一定的抗帕金森病的作用 部分病人中可能有抗異動癥作用 可能的神經(jīng)保護作用缺點 抗帕金森病作用有限 療效可能很快減退 認知副作用 可能存在撤藥反應,早期PD的藥物治療—神經(jīng)保護,selegiline—公認的保護劑已證明VitE無保護作用沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有

6、效測試中的神經(jīng)保護劑：多巴胺激動劑、力如太、輔酶Q10,早期PD的藥物治療—癥狀治療（1）,過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效減退時再加上LD 與LD相比，減少了運動并發(fā)癥 在早期病人中， 抗帕金森作用優(yōu) 于安慰劑 早期病人中，抗帕金森病作用與 LD相仿,早期PD的藥物治療—癥狀治療（2）,多巴胺激動劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單

7、用LD相仿，但減少了運動并發(fā)癥公認的神經(jīng)保護劑,早期PD的藥物治療—抗膽堿能藥和金剛烷胺,由于認知損害明顯，傾向于在老年（60歲以上）患者中不用，而用于較為年輕的以震顫為主要表現(xiàn)的輕度PD,早期PD的藥物治療—已起用LD治療的病人如何處理,多數(shù)醫(yī)生選擇增加激動劑而 不是增加LD劑量，研究證實，這樣可以減少運動并發(fā)癥的危險,早期PD的藥物治療—息寧控釋片和MadoparHBS有什麼作用？,一項前瞻雙盲對照研究顯示，早期病人單用控釋

8、片和普通片在運動并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)生時間上沒有差異。目前的看法，沒有理由在早期病人中常規(guī)使用控釋片，因為控釋片價格更貴，用量增加，也沒有提供額外的臨床改善,運動并發(fā)癥的治療—劑末現(xiàn)象（1）,加用激動劑加用COMTI如無異動癥，可增加LD劑量，或不改變每日總量情況下增加服藥次數(shù)使用LD長效制劑,運動并發(fā)癥的治療—劑末現(xiàn)象（2）,減少飲食中蛋白含量或服藥時避開蛋白飲食的時間皮下注射阿樸嗎啡持續(xù)的多巴胺能刺激,運動并發(fā)癥的治療—開期延

9、遲或無開期,原因 胃腸道吸收緩慢，蛋白競爭性吸收 劑量不夠，向腦轉運減少 胃蠕動緩慢處理 加用COMTI，增加LD向腦內(nèi)轉運， LD小量增加，減少異動癥的發(fā)生 避開進食時間，空腹服用 嗎丁啉,運動并發(fā)癥的治療—不可預計的“關”發(fā)作,發(fā)生于晚期，“開” 期常伴異動癥，在數(shù)秒—-數(shù)分鐘內(nèi)轉為“關”期，機制不詳治療困難， 應考慮持續(xù)的多巴胺刺激或外科治

10、療,運動并發(fā)癥的治療—凍結現(xiàn)象,在LD達峰值時時有凍結或明顯的其它PD癥狀，提示劑量不足，可增加劑量“開”期凍結—難以控制，康復訓練,運動并發(fā)癥的治療—峰值異動,原因 脈沖樣多巴胺刺激 異常的神經(jīng)沖動型式,峰值異動癥的處理,立即停用LD 普通片，起用控釋片停用selegiline減少每次的LD劑量減少劑量同時加用DA激動劑考慮加用抗異動藥物—金剛烷胺考慮手術治療,運動并發(fā)癥的治療—雙相異動癥,表現(xiàn)為

11、LD周期的開始和結束出現(xiàn)異動，峰值時癥狀改善，即異動—改善—異動。發(fā)生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值異動者，易發(fā)生于下肢。,雙相異動癥的處理,將LD控釋片改為標準片增加多巴胺能首藥劑量檢討COMTI的使用縮短用藥間隔手術,運動并發(fā)癥的治療—肌張力不全,,,,,,,,,,,,,,,,DD的外科治療病歷和手術種類的選擇,保證正確的診斷保持良好的運動功能優(yōu)先考慮DBS，特別是雙側手術時DBS-STN和DBS-GP；具有良好的療

12、效，對異動癥亦有效DBS-STN優(yōu)先于DBS-Vim移植手術更符合生理，但仍需進一步試驗研究,丘腦毀損術,優(yōu)點 穩(wěn)定的控制對側肢體震顫 可能改善對側的異動 已有較多的經(jīng)驗,丘腦毀損術 缺點 針需經(jīng)過大腦 對易致殘的帕金森癥狀如少動 和步態(tài)障礙療效不佳 丘腦有毀損灶 雙側手術易發(fā)生嚴重的構音障 礙、吞咽困難和

13、認知障礙,蒼白球毀損術（1）,優(yōu)點 對側異動癥的戲劇性改善 帕金森病癥狀改善輕微 很多醫(yī)院擁有該項技術,蒼白球毀損術（2）,缺點 針需經(jīng)過大腦 腦內(nèi)毀損灶，易波及內(nèi)囊和視路 雙側毀損易致認知障礙、吞咽困 難、構音障礙 靶點不夠精確 機制不詳 毀損灶的存在

14、是將來可能出現(xiàn)的 更有效的治療的應用,深部腦刺激（1）,優(yōu)點 不需毀損腦組織 雙側手術很少引起嚴重并發(fā)癥 可以多個刺激靶點供選擇 可以調(diào)節(jié)刺激量和頻率以獲得最大參 數(shù)減少副作用 保留了基底節(jié)的完整性以為將來的治 療措施提供基礎,深部腦刺激（2）,缺點 針

15、需經(jīng)過大腦，致副作用可能 植入裝置可能并發(fā)機械的和感染性副 作用 需定期換電池 最合適的靶點尚不清楚 作用機制不清 花費巨大,移植（1）優(yōu)點,某些移植方案具有臨床療效PET顯示紋狀體FD攝取增加器官類型一致的情況下移植細胞可存活而起作用不產(chǎn)生毀損灶,移植（2）缺點,針需經(jīng)過大腦，有出血的危險適宜的移植量未確定