全靜脈營(yíng)養(yǎng)totalparenteralnutrition

1、全靜脈營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition,全靜脈營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥重癥病患之營(yíng)養(yǎng)代謝中心靜脈插管全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的使用糖類脂肪氨基酸 特殊疾病氨基酸電解質(zhì) 維生素微量元素,,龐振宜 藥師,臺(tái)灣地區(qū)十大死亡原因,,全靜脈營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition,,?營(yíng)養(yǎng)有危機(jī)的人?體重過(guò)輕的病人?短時(shí)間內(nèi)體重下降超過(guò)10%?有10天以上無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食?胃腸道消化吸收有困難?嚴(yán)重外

2、傷、燒傷?嚴(yán)重?cái)⊙Y,,全靜脈營(yíng)養(yǎng)Total Parenteral Nutrition,消化道瘺管發(fā)炎性腸疾患腸管大量切除（Shortbowel symdrome）消化道阻塞消化道出血手術(shù)前後營(yíng)養(yǎng)管理 重度外傷、燒傷嚴(yán)重的感染癥,?乳兒持續(xù)性下痢?新生兒橫膈膜赫尾亞?惡性腫瘤?急慢性胰臟炎?腎功能不全?肝功能不全?呼吸不全或長(zhǎng)期人工呼吸?早產(chǎn)兒?意識(shí)障礙,,人體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝途徑,1. 提供血糖

3、 2. 能量供應(yīng)與儲(chǔ)存 3. 合成脂肪酸、膽固醇、 三酸甘油脂、磷脂質(zhì)等 4. 參與還原價(jià)、核甘酸之生合成,碳水化合物：,,人體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝途徑,1．轉(zhuǎn)變?yōu)楦闻K之脂質(zhì)、 血漿之脂蛋白、脂肪酸2．氧化提供能量或 做為能量?jī)?chǔ)存3．合成膽固醇、膽鹽、 固醇類賀爾蒙,脂肪酸：,,人體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝途徑,1．合成肝臟、血漿及 組織蛋白質(zhì)2．能量供應(yīng)與儲(chǔ)存3．合成nucleotides，

4、hormones，porphyrins， neurotransmitters等 biomolecules,胺基酸：,上述各類代謝途徑由內(nèi)分泌系統(tǒng)負(fù)責(zé)調(diào)控,,能量代謝循環(huán)系統(tǒng) (Protein Sparing Effect),胰島素,葡萄糖,肝醣,胺基酸,蛋白質(zhì),酮體,脂肪酸,脂肪,ADP,能量,ATP,能量代謝,氧氣O2,二氧化碳, 水, 尿素,升糖激素,Epin,Norepin,GH,類固醇,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Blackburn:Management of obesity by severe calorie restriction 1985,,,創(chuàng)傷/感染後能量需要變化,葡萄糖1克＝3.4Kcal25-35%Dextrose in TPNOsmolarity:1200-1700 mOsm/L至少100-150克以為蛋 白質(zhì)保留效應(yīng)氮：熱

6、量比＝1:150-250,糖類與能量,,重癥病患之營(yíng)養(yǎng)需要,一.熱量： 1.足夠但不宜過(guò)多 2．熱量過(guò)多可能產(chǎn)生之併發(fā)癥: 高血糖癥，肝脂肪蓄積， 過(guò)量CO2 產(chǎn)生 3．熱量需要之估計(jì)： 非蛋白質(zhì)熱量 =25 to 30 kcal/kg BW/day,,重癥病患之營(yíng)養(yǎng)需要,二、醣類 應(yīng)佔(zhàn)非蛋白質(zhì)熱量之60-70% 以Glucose提供主要來(lái)源, 配合使用insu

7、lin三、脂質(zhì) ．滿足高能量需求 (尤其在glucose intolerance時(shí)） ．提供必需脂肪酸,,重癥病患之營(yíng)養(yǎng)需要,1. 重要性： 合成免疫系統(tǒng)及修補(bǔ)恢復(fù)之蛋白質(zhì) 避免瘦肉組織之耗損 降低因糖質(zhì)新生所造成之內(nèi)在蛋白質(zhì)分解2. 需要量: 非蛋白質(zhì)熱量:含氮量(g)=100:1 每日蛋白質(zhì)需要量=非蛋白質(zhì)熱量/100X6.25 或15 to 20 gm/kg BW／天,四、蛋白質(zhì)

8、與胺基酸,,中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的插管,,全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的使用,脂肪 Lipofundin LCT Lipofundin LCT/MCT 氨基酸 一般營(yíng)養(yǎng)用 重癥營(yíng)養(yǎng)用 高支鏈氨基酸 特殊治療用 肝衰竭 腎衰竭 早產(chǎn)兒/幼兒,,糖類 Dextrose 電解質(zhì) 維生素 微量元素,葡萄糖溶液Dextrose Solutions,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與紅血球等熱量來(lái)源 與氨基酸並用具保存氮作用(Protein Sparin

9、g effect) 減少脂肪分解,增加脂肪合成 抑制糖質(zhì)新生(Gluconeogenesis),,,,,,脂肪乳的藥理作用靜脈營(yíng)養(yǎng)基本三組成,提供高熱量脂肪乳10%-1.1Kcal/ml,保留體內(nèi)蛋白質(zhì)與氨基酸每1克氮給予150-200Kcal非蛋白質(zhì)熱量,提供必須脂肪酸,脂肪22-33g(200-300Kcal),In1000ml(1000Kcal),葡萄糖140-170g(555-690Kcal),氨基酸

10、27.5-37g(110-145Kcal),,,,,,,,,,,脂肪乳的特性,提供較高熱量 1 克＝9 Kcal 500 ml 10% 555 Kcal (1.1 Kcal/ml) 500 ml 20% 1000 Kcal (2.0 Kcal/ml) 具等張性 可周邊靜脈注射 →甘油 調(diào)整等張性 葡萄糖不耐性癥時(shí)良好熱量來(lái)源 提供必須脂肪酸 減少脂肪肝的產(chǎn)生 提供磷的來(lái)源 足夠的膽鹼含量供日常需要

11、不經(jīng)腎臟代謝 蛋磷脂質(zhì) 穩(wěn)定乳化作用與顆粒大小 小於1um 平均 0.3um (人體乳糜微粒 0.4-3um,紅血球 8um),,靜脈注射氨基酸一般用途配方,?E/T比(必須氨基酸／總氮量)＝3.0?E/N比(必須氨基酸／非必須氨基酸)＝1?Increase Arginine?Decreased Glycine?低鈉低氯 (Lysine in added as the acetate)?Molar Ratio

12、 BCAAs to AAAs＝3.0-3.5:1?BCAAs 23-25%,?Moriamin-SN 10% (中化)?Aminosyn 10% (亞培)?Aminol V 12X(信東)?Teruamin 12%(Terumo)?Amiparen 10%(Otsuka)?Aminoplasma 10% (B Braun),,,靜脈注射氨基酸重癥營(yíng)養(yǎng)用 高支鏈氨基酸配方,每日尿素氮流失10克以上 菌血癥 多處外科

13、手術(shù) 低血壓 白血球上升 多重器官衰竭,,FreAmine HBC 6.9%/Aminosyn-HBC 7%,靜脈注射氨基酸重癥營(yíng)養(yǎng)用 高支鏈氨基酸配方,High Protein (5%)45% BCAAReduced GlycineE/T ratio = 4.4Elevated leucineHBC ratio (isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.8:1.3Glucose infus

14、ed at 5.2 mg/kg/min,Normal protein (4.25%)23% BCAAStandard GlycineE/T ratio = 3.0Normal leucineHBC ratio (isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.3:1.1Glucose infused at 7.4 mg/kg/min,FreAmine HBC 6.9%,8.5% FreAmine III,,

15、Proteinintake,肝性腦病變Hepatic Encephalopathy,肝,蛋白質(zhì)攝取,肌肉,腦,Liver,BloodBrainBarrier,Brain,,,,,AAAMETNH3,BCAA,,,慢性肝病血漿不正常氨基酸圖,必須氨基酸,非必須氨基酸,Val,,,,,,,,,,,400,350,300,250,150,200,100,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、Thr,Leu,Ileu,Lys,Try,Meth,Phe,Tau,Asp,Glu,Ser,Pro,Gly,Ala,Tyr,Orn,His,Arg,,,% of Normal,,,特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病,?高支鏈氨基酸 High BCAA(36%)?低芳香環(huán)氨基酸 Low Aromatic A.A.?BCAA:AAA＝37:1(Molar ratio)?Low Methionine?Iso:Leu:Val ratio＝

17、1:1:1?完整蛋白質(zhì)配製 (for liver disease),,特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病,?48小時(shí)改善肝昏迷?療效優(yōu)於傳統(tǒng)治療?改善體內(nèi)氨基酸不 平衡?良好正氮平衡,Aminopoly-H 7%(CCPC)HepatAmine 8%(McGaw)Aminoleban 8%(Otsuka)Hepasteril 8% (Fresenius),,,特殊疾病氨基酸配方腎衰竭,?高必須氨基酸?高熱量,尿素氮再

18、利用 合成非必須氨基酸,,特殊疾病氨基酸配方腎衰竭,?降低急慢性腎衰竭BUN?回復(fù)或減低高血鉀?回復(fù)或減低上升的血清 磷及鎂?蛋白質(zhì)合成改善細(xì)胞代 謝平衡?促進(jìn)ARF腎功能的恢復(fù)?降低ARF死亡率,Nephrosteril 7% (Fresenius) Amiyu 7.4% (CCPC) NephrAmine 5.4%(McGaw),,,早產(chǎn)兒 新生兒 氨基酸配方TrophAmine 10%/Ami

19、novenos N-pad 10%,血漿氨基酸正?；?促進(jìn)成長(zhǎng),高量必須氨基酸(包括tyrosine及histidine) 低量phenylalanine,methionine,glycine 含dicarboxylic amino acids (glutamic acid及aspartic acid) 含taurine(為新生兒必須氨基酸) 含N-acetyl-L-tyrosine(可溶性tyrosine) 避免

20、膽汁鬱積性黃疸cholestasis的發(fā)生,,微量元素Trace Elements Injection(CCPC),,,維生素注射液Lyo-Povigen(CCPC),,,高熱量輸液一天份的標(biāo)準(zhǔn)投與量,,3% Amino Acid and 3% Glycerin Injection with Electrolytes,,均衡的周邊靜脈營(yíng)養(yǎng)保留蛋白質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)明顯的正氮平衡抗酮體與不依靠胰島素,特別適合糖尿病患者容易,方便, 經(jīng)