深靜脈高營(yíng)養(yǎng)

1、深靜脈高營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,一、概述,營(yíng)養(yǎng)是人體生存的首要條件，是新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，眾所周知其最好的攝取途徑是經(jīng)口（通過(guò)胃腸道吸收）。但疾病時(shí)往往不能正?？诜虿荒軓南勒Ｎ諣I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而此時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求又很高，病人常因營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏而死亡。,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱(chēng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜

2、脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),TPN的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于以下三方面的基礎(chǔ)研究成果和技術(shù)進(jìn)步：（1）營(yíng)養(yǎng)生理學(xué)對(duì)人體正常和疾病時(shí)的代謝特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需要量的研究成果；（2）各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，尤其是結(jié)晶氨基酸和脂肪乳劑的研制成功并投入工業(yè)化生產(chǎn)；（3）硅橡膠導(dǎo)管的研制成功和深靜脈插管技術(shù)的開(kāi)發(fā)。,二、適應(yīng)癥,TPN適應(yīng)癥很廣，凡在疾病過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、口服營(yíng)養(yǎng)不充分需要營(yíng)養(yǎng)支持者均可為適應(yīng)癥。臨床可將TPN的適應(yīng)癥歸納為以下四類(lèi)：

3、,（一）無(wú)法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，且療效滿(mǎn)意的患者,1、胃腸道瘺,尤其是上消化道高流量瘺（上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道，瘺流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丟失，常造成嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼發(fā)感染，為三大死亡原因，處理十分困難。,TPN的治療作用為：（1）維持營(yíng)養(yǎng)、糾正負(fù)氮平衡和 低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；（2）減少消化液的分泌和抑制腸蠕動(dòng)，使消化道

4、及其腺體處于休息狀態(tài)；（3）促進(jìn)瘺口閉合，降低死亡率，由于消化液瘺量大大減少，加上營(yíng)養(yǎng)支持，患者全身情況好轉(zhuǎn)，瘺液對(duì)瘺口周?chē)M織的腐蝕作用減輕，炎癥逐漸減退，組織得以修復(fù)。,2、短腸綜合征,小腸廣泛切除后，由于消化吸收面積不足，營(yíng)養(yǎng)不能維持，病者很難長(zhǎng)期生存，TPN可使全小腸切除的病人存活許多年，一般來(lái)說(shuō)，小腸切除75%以上，將會(huì)導(dǎo)致吸收營(yíng)養(yǎng)不良。,上海機(jī)電研究所 周綺思 女 41歲13年前全小腸壞死華瑞無(wú)償

5、提供TNA6年后生一女孩-----吉尼斯大邊,現(xiàn)己7歲。,（二）消化道需要安靜、休息的患者,1、急性胰腺炎和胰瘺,TPN是急性重癥胰腺炎的基本治療措施之一，它并非針對(duì)胰腺炎癥的本身，而是有以下幾個(gè)方面的作用：⑴使病人在高代謝狀態(tài)下維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀況⑵糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑶使消化道及其腺體處于幾乎完全休息的狀態(tài)，胰腺外分泌幾乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶導(dǎo)致的自身消化過(guò)程得以平靜下來(lái)；⑷重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹以及胰

6、腺周?chē)仔哉尺B導(dǎo)致十二指腸圈和高位空腸梗阻時(shí)維持病人營(yíng)養(yǎng)。,2、其它：,如Crohn病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎急性期等。,（三）高代謝患者,包括大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染（如急性腹膜炎）、急性重癥胰腺炎等，機(jī)體處于高動(dòng)力代謝狀態(tài)，心輸出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白質(zhì)代謝過(guò)度，糖、蛋白質(zhì)的氧化增加，能量消耗增大，總耗氧量高于正常。,（四）配合其它治療,1、圍手術(shù)期,各種類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)不良約占外科住院病人的50%。蛋白、熱營(yíng)養(yǎng)不良患

7、者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。食管癌、胰頭癌、全胃切除術(shù)等患者由于術(shù)前常存在營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)侵襲大，術(shù)后禁食時(shí)間又長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況更加低下，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺，因此圍手術(shù)期TPN支持十分重要。強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和糾正代謝紊亂，大大增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受性，簡(jiǎn)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施，防止吻合口瘺和其它并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。,2、癌癥化療和放療期間,常出現(xiàn)全身和胃腸道反應(yīng)（食欲不振，惡心嘔

8、吐等），此時(shí)用TPN支持以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增加對(duì)放療和化療的耐受性?；煹牟∪擞肨PN支持，細(xì)胞免疫功能得到恢復(fù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清蛋白水平提高，體重增加，化療藥可用更大劑量，術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，無(wú)病生存期和總生存率增加。復(fù)方氨基酸、脂肪酸成分要改變:蛋氨酸,3、肝、腎功能不全者,肝功能不全時(shí)氮源物質(zhì)用肝安，其中亮基酸、異亮氨酸、纈氨酸等3種支鏈氨基酸含量高，能直接被肌肉組織和腎臟等實(shí)質(zhì)臟器利用，不增加肝臟負(fù)擔(dān)；腎功能不全時(shí)氮

9、源物質(zhì)用腎安，僅含8種必需氨基酸，能抑制體蛋白分解，減少尿素氮的生成。,三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的計(jì)算,（一）熱能供應(yīng),1、需要量,在氣溫18至25攝氏度時(shí)成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；婦女比男子低2%~12%，能量供應(yīng)理論上應(yīng)包括基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用三方面的總和；中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13%；一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg

10、/24hr，變動(dòng)范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡；高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50~60kcal/kg/24hr。,2、葡萄糖,優(yōu)點(diǎn)：（1）生理?xiàng)l件下物質(zhì)代謝中起主導(dǎo)作用，無(wú)毒性；（2）天然存在于血液中，能被所有組織的細(xì)胞直接利用；（3）蛋白質(zhì)合成代謝有賴(lài)于葡萄糖的存在；（4）容易制造、價(jià)格便宜。,缺點(diǎn)：（1）以葡萄糖為全部非蛋白能源時(shí)須配制高濃度溶液，

11、外周靜脈無(wú)法承受，必須經(jīng)中心靜脈輸入；（2）容易產(chǎn)生溶質(zhì)性利尿和高滲透壓綜合征，甚至昏迷；（3）要加用外源性胰島素；（4）葡萄糖溶液濃度愈高，與滲透壓有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)就愈多。,3、脂肪乳劑,優(yōu)點(diǎn)：（1）高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，為葡萄糖的2.3倍；（2）幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；（3）含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是細(xì)胞膜上含磷脂的雙層結(jié)構(gòu)合成時(shí)的構(gòu)件，又是合成前列腺素的前體物質(zhì)。,缺點(diǎn)：（1）單脂肪乳劑

12、為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；（2）脂肪微粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬可暫時(shí)減少抗體生成；（3）對(duì)肺功能的影響，其機(jī)制可能為：部分紅細(xì)胞被脂肪微粒所包圍，以致紅細(xì)胞與肺泡空隙之間的氣體交換阻力增加，這種現(xiàn)象可用肝素清除；（4）對(duì)肝功能的影響： 肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，肝臟負(fù)擔(dān)加重；（5）急性不良反應(yīng)：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、嘔吐和腰痛等，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)；（6）價(jià)格昂貴，約為葡萄糖的15倍。,4、供能物質(zhì)的合理比例,

13、一般主張采用雙能源系統(tǒng)，葡萄糖供能70%，脂肪乳劑供能30%，如以脂肪乳劑為主，則葡萄糖供應(yīng)的能量不應(yīng)少于20%（100克左右），以免生成過(guò)多的酮體，產(chǎn)生酮癥。,（二）氮源物質(zhì),成年人的機(jī)體處于氮平衡狀態(tài)，吸收的氨基酸主要用于組織更新，多余的氮素并不貯存于體內(nèi)，故攝入和排出的氮是一致的。,1、需要量,成人在基礎(chǔ)需要量的情況下，每日最低供應(yīng)量為氮0.1~0.2g/kg，即復(fù)方氨基酸0.7g/kg；實(shí)際上，由于希望得到較好的正氮平衡，每日

14、至少應(yīng)供應(yīng)復(fù)方氨基酸1g/kg；高代謝患者還應(yīng)適當(dāng)增加，可達(dá)1.5g/kg，新生兒和嬰兒應(yīng)為2.5g/kg。,2、對(duì)氨基酸組成的要求,（1）必需氨基酸有8種，它們是異亮、亮、賴(lài)、蛋、苯丙、蘇、色、纈氨酸，其總量應(yīng)占氨基酸混合液中氨基酸總量的45~50%，才能使其具有高的生物學(xué)價(jià)值，滿(mǎn)足體蛋白補(bǔ)償之用；（2）限量氨基酸，組氨酸和精氨酸，但每日用量應(yīng)小于20克；（3）各種氨基酸的比例是平衡的，不應(yīng)偏離適當(dāng)?shù)纳攀车鞍踪|(zhì)的氨基酸模式，目前

15、提倡人乳模式、雞蛋蛋白模式。,3、氮熱的適當(dāng)比例,靜脈輸入的糖和脂肪所提供的能量應(yīng)能滿(mǎn)足基礎(chǔ)能量代謝的需求，才能最大限度地使氮素保留在體內(nèi)供體蛋白質(zhì)合成之用；熱量與氮之比為150~200kcal/g ，此時(shí)氨基酸利用最佳。,（三）維生素,維生素的作用,①組織呼吸與能量生成；②自由基的捕獲，防止過(guò)氧化反應(yīng)，延緩衰老；③三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝；④藥物代謝；⑤機(jī)體的免疫功能、抗腫瘤作用。,1、成人TPN時(shí)每日各種維生素的需要量,,作者,

16、維生素,2、我國(guó)常用的維生素制劑含量,產(chǎn)品名稱(chēng),維生素,（四）微量元素,微量元素的作用,①蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定；②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝；③酶的催化活性；④神經(jīng)傳導(dǎo)；⑤肌肉運(yùn)動(dòng)。,（四）成人TPN時(shí)每日各種微量元素的需要量,六、TPN病人的有關(guān)監(jiān)測(cè),（一）身體有關(guān)數(shù)據(jù)1、體重 正常應(yīng)大于理想體重的90%，或大于患者平常體重的95%，這是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況最直觀可靠的指標(biāo)；2、上臂周徑 測(cè)量肱骨中點(diǎn)的周徑（cm），是人體瘦體組織

17、營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。3、三頭肌皮膚皺折 測(cè)量肱骨中段三頭肌表面皮膚皺折的厚度，是人體脂肪組織的指標(biāo)。,正常人上臂周徑（cm）和肱三頭肌皮膚皺折（mm）理想值及其百分率,以上三項(xiàng)指標(biāo)正常時(shí)應(yīng)大于理想值的90%，80~90%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，小于60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。,（二）24小時(shí)尿液總氮量測(cè)定,成人每日排出氮的最低量為54mg/kg，包括尿中排氮37mg/kg，糞便排氮12mg/kg，皮膚、頭發(fā)、汗液排氮5mg/kg，60/kg的人每日

18、最低排氮約3.18克，相當(dāng)于蛋白質(zhì)19.9克， TPN時(shí)幾無(wú)糞便排氮，故24小時(shí)尿總氮可大致代表體蛋白分解情況，為判斷氮平衡的重要依據(jù)。,（三）尿糖、酮體 （四）記出入水量，了解體液平衡（五）血電解質(zhì)和血糖 每3天查1次血電解質(zhì)和血糖控制在8.4mmol/L以下，必要時(shí)血滲透壓（正常值290mOsm/L）。（六）血常規(guī)檢查和淋巴細(xì)胞測(cè)定,五、中心靜脈穿剌插管術(shù),（一）頸內(nèi)靜脈穿剌插管術(shù),頸內(nèi)靜脈是最常用的中心靜脈

19、插管途徑之一。1966年Hermosura和Colleagues首次報(bào)告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌插入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)，至今在臨床已應(yīng)用30多年。 優(yōu)點(diǎn)：是穿剌和插管均較容易，與鎖骨下靜脈穿剌比較，損傷胸膜和動(dòng)脈機(jī)率較小，因而相對(duì)較安全。 缺點(diǎn)：是穿剌時(shí)體位要求較嚴(yán)格（頭低位），對(duì)心力衰竭、肺水腫、哮喘等不能平臥患者不適宜。此外，導(dǎo)管及接頭固定在病人頸部，頸部活動(dòng)稍受限制。,（二）鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù),1952年Aubaniac首創(chuàng)

20、鎖骨下靜脈穿刺插管法，1962年Wilson報(bào)告用鎖骨下靜脈穿刺插管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 優(yōu)點(diǎn)：導(dǎo)管容易固定，不影響病人頭頸活動(dòng)。 缺點(diǎn)：可能損傷胸膜頂而引起氣胸；如刺破鎖骨下動(dòng)脈，因不易壓迫止血而可能形成較大頸部或縱隔血腫，甚至血胸。,（三）肘前靜脈穿剌插管術(shù),優(yōu)點(diǎn)：肘前靜脈是中心靜脈插管的另一個(gè)途徑，其大的并發(fā)癥（如氣胸、氣栓、血腫、和神經(jīng)淋巴損傷）發(fā)生率最低，特別適合于有凝血功能障礙的病人選用。 主要缺點(diǎn)：穿剌

21、插管較費(fèi)時(shí)，成功率相對(duì)較低，解剖變異較大，有時(shí)經(jīng)皮穿剌插管困難。,股靜脈穿剌插管測(cè)壓在心血管手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后短期監(jiān)測(cè)應(yīng)用較多，由于穿剌插管部位距離會(huì)陰部近，容易受污染和引起與導(dǎo)管相關(guān)的感染，因此不宜作為危重病人床旁監(jiān)測(cè)的首選途徑和長(zhǎng)期保留，只能在其它穿剌插管途徑失敗或有禁忌證的情況下可考慮采用。,（四）股靜脈穿剌插管術(shù),（五）注意事項(xiàng),1、選擇穿刺途徑：左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò)，且左肺尖與胸膜頂較右側(cè)高，所以，臨床上多

22、采用右側(cè)靜脈穿刺。 2、定位準(zhǔn)確：醫(yī)生選用自己最熟練的定位方法 3、判斷動(dòng)靜脈： 通過(guò)回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈。 4、插入導(dǎo)引鋼絲：“J”形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須的導(dǎo)管走向一致，否則可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。 5、導(dǎo)管留置的管理 ： 阻塞，穿刺點(diǎn),(六)中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)的并發(fā)癥,1、氣胸：是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下的鎖骨下靜脈穿刺。 2、血胸：穿刺過(guò)程中若將靜脈或鎖骨下動(dòng)脈壁撕裂或穿

23、透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸。 3、血腫：由于動(dòng)脈緊鄰，操作中可能會(huì)誤傷動(dòng)脈。 4、神經(jīng)損傷：損傷臂叢神經(jīng),5、胸導(dǎo)管損傷：作左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時(shí)有可能損傷胸導(dǎo)管 6、空氣栓塞：中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓 7、血栓形成和栓塞： 8、感染： 9、大血管和心臟穿孔：為少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 10、導(dǎo)管誤入其它靜脈：主要由導(dǎo)引鋼絲先誤入引起。最常誤入的靜脈為頸內(nèi)靜脈,七、并發(fā)癥及其防治,（一

24、）感染性并發(fā)癥1、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）,（1）定義：凡在深靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核象左移、糖耐量不良等疑似感染的表現(xiàn)，而拔除中心靜脈導(dǎo)管后體溫降至正常，其它臨床癥狀也改善者，應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)屬于CRI范疇。 （2）致病菌：最多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是白色念珠菌，其它致病菌有厭氧菌、大腸桿菌、糞鏈球菌、克雷伯菌、沙雷菌和假單孢菌等。感染的途徑為：①插管時(shí)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以致導(dǎo)管或

25、術(shù)野污染；②輸液系統(tǒng)或其接頭污染；③致病菌從皮膚穿刺口沿導(dǎo)管增殖；④其它部位感染灶細(xì)菌入血寄住于導(dǎo)管。,危險(xiǎn)因素：①年齡＞60歲；②皮膚有破損；③嚴(yán)重的潛在性疾病，如ICU病人；④急性胰腺炎；⑤近期頭頸外科手術(shù)，如氣管切開(kāi)術(shù)；⑥插管前有感染性疾病者；⑦中性粒細(xì)胞減少，WBC＜2.0×109/L；⑧免疫力下降，如類(lèi)固醇治療或化療期間；⑨免疫缺陷性疾病，如愛(ài)滋病等；⑩器官移植術(shù)后；⑾置管醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足。,（3）預(yù)防：①深靜插管

26、術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，有關(guān)器材嚴(yán)格消毒；②營(yíng)養(yǎng)液配制時(shí)應(yīng)檢查各類(lèi)液體，尤其是葡萄糖電解質(zhì)溶液是否無(wú)菌，配制過(guò)程應(yīng)在超凈工作臺(tái)上進(jìn)行；③保持輸液系統(tǒng)及各接頭的密封無(wú)菌狀態(tài)，定期更換輸液管；④禁止導(dǎo)管采血或推注藥物等；⑤輸液系統(tǒng)中可采用過(guò)濾器，能將細(xì)菌，尤其是霉菌清除，每周須更換過(guò)濾器1~2次。,一旦出現(xiàn)CRI的可疑征象，應(yīng)首先拔除深靜脈導(dǎo)管，并作管端細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素并密切觀察病情，體溫正常24小時(shí)后可再?gòu)膶?duì)側(cè)穿剌插管。,2、

27、導(dǎo)管插入口蜂窩組織炎,常由插管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，局部更換敷料時(shí)污染，多出現(xiàn)于插管后一周左右、局部紅腫，有滲出物，可成為全身感染的原發(fā)灶。,（二）代謝性并發(fā)癥 1、高滲性非酮癥性昏迷,見(jiàn)于以葡萄糖為主要能源TPN過(guò)程中，由于胰島素用量不足所致，應(yīng)以預(yù)防為主：（1）高滲葡萄糖一般應(yīng)加用外源性胰島素，且葡萄糖入量每小時(shí)不宜超過(guò)50克；（2）注輸過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)尿糖，每日3~4次，務(wù)使其保持在（-）~（+）之間；（3）記好出入量，在出現(xiàn)

28、昏迷以前，病人常有尿量增多，出量大于入量、煩躁、舌干而燥，皮膚明顯失水等高滲綜合征表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理，如果出現(xiàn)本癥，應(yīng)加用適量胰島素，并應(yīng)暫時(shí)終止輸入高滲葡萄糖液，改輸生理鹽水或平衡鹽液，緩慢糾正為妥。,2、低血糖性昏迷,在以葡萄糖為主要能源的TPN過(guò)程中胰島素用量過(guò)多所致，病人常有先兆癥狀，如心慌、饑餓感、脈速、出冷汗等低血糖表現(xiàn)，如果尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果持續(xù)陰性，則應(yīng)復(fù)查血糖，并減少胰島素用量。,3、維生素和微量元素缺乏,多見(jiàn)于半月以上長(zhǎng)期應(yīng)

29、用TPN而又未注意補(bǔ)充的病人，目前已有供TPN用多種維生素和微量元素制劑投放市場(chǎng)，凡應(yīng)用TPN達(dá)10天以上而又完全不能口服的患者應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。,（三）中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征,中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。令人吃驚的是，拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要是累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這些并發(fā)癥雖少，但死亡率卻很高，應(yīng)引起重視。,病人及中心靜脈拔管后出現(xiàn)的臨床癥狀及結(jié)果,中心靜脈

30、管拔除準(zhǔn)則,拔管前護(hù)理 ①病人取仰臥位或垂頭仰臥位 ②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管 ③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸拔管后護(hù)理 ①夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管后 皮膚切口上 ②拔管后外涂抗生素軟膏