深靜脈置管術(shù)后護(hù)理

1、深靜脈置管術(shù)后護(hù)理,ICU朱禮芳,優(yōu)點(diǎn),由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床 1、減少病人反復(fù)穿刺帶來的痛苦 2、保護(hù)外周淺靜脈 3、節(jié)約護(hù)士時間,適應(yīng)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。需長期輸液或靜脈藥物的治療而周圍靜脈已無法利用者。需經(jīng)深靜脈進(jìn)行全腸外營養(yǎng)治療者檢測中心靜脈壓,,,插管途徑、置管長度、留置時間,頸內(nèi)靜脈(14-18cm)

2、-----------30-45天鎖骨下靜脈(12-15cm)-------- 30-45天頸外靜脈股靜脈(20-25cm)--------------PICC（外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管 peripherauy inserted centralcatheter ）導(dǎo)管長度因人而異，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)下至第三肋間----------------180天,選擇合適的穿刺工具,INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)

3、管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。,如必須使用中央靜脈留置針，盡量使用單通型，除非病情需要使用多通留置針,相關(guān)知識,PH值的定義：pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義pH為氫離子濃度的常用對數(shù)負(fù)值，即：pH=-lg[H+].如某溶液所含氫離子的濃度為每升0.00001摩爾（mol/L）它的氫離子濃度指數(shù)就是5,,正常血液的PH值：7.35—7

4、.45,pH9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性,滲透壓,滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。

5、,細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài),低滲,等滲,高滲,,血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,低滲溶液 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物,,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中

6、度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉

7、 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526,常見藥物的滲透壓及PH值,滲透壓(mosm/l) PH值卡文 750 (830mosm/kg.H2O) 5.6

8、樂凡命 810(mosm/kg.H2O) 5.620%脂肪乳 273 6.5-8.710%脂肪乳 300(mosm/kg.H2O) 8,靜脈的解剖,外膜層：彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng)穿透這一層時有突破感中膜層致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能穿刺時感覺疼

9、痛內(nèi)膜層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用形成靜脈瓣,靜脈的解剖,靜脈瓣由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈

10、 2 - 2.5 L/分,,各條靜脈的尺寸,頭靜脈 直徑 6mm貴要靜脈 直徑 8mm腋靜脈 直徑 16mm鎖骨下靜脈 直徑 19mm無名靜脈 直徑 19mm上腔靜脈 直徑 20mm,,,,,禁忌癥,穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈上腔靜脈綜合癥患者（股靜脈除外）嚴(yán)重出血、凝血障礙

11、者,并發(fā)癥,心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫導(dǎo)管錯位感染,術(shù)后護(hù)理,記錄穿刺者姓名及放置日期、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管尖端位置、插入長度及外露長度，所穿刺靜脈名稱，穿刺過程是否順利、固定情況在穿刺點(diǎn)處放置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h更換貼膜。,日常護(hù)理,每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采

12、用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)在國際上主要應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案，此標(biāo)準(zhǔn)也可用于靜脈留置針的導(dǎo)管維護(hù),,A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管,A-Assess導(dǎo)管功能評估,抽回血 導(dǎo)管穿刺期間和導(dǎo)管留置期間美國的INS（靜脈輸液護(hù)士學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)第56條就規(guī)定：①

13、給藥和輸液之前如果遇到阻力或抽吸無回血，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。②給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。,C-Clear沖管,將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管。用10ml以上的無菌生理鹽水采用推一下停一下的沖洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁上的殘留藥液沖洗干凈，此種方式稱為脈沖式?jīng)_管。采用一次性沖管裝置將能大大減少感染的機(jī)會。,沖管方法,推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加

14、強(qiáng)沖管效果,,沒有足夠沖管會造成：,并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞血液凝結(jié)藥物沉積,L-Lock封管,輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。封管液通常選用10-100u∕ml的肝素生理鹽水，封管液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附著裝置容量的2倍。采用邊推邊撤針的方式，以確保導(dǎo)管內(nèi)全部是封管液，推薦使用無針正壓接頭，在沖封管之前，要用酒精棉片多方面用力摩擦接頭，摩擦?xí)r間不應(yīng)低于15秒。,,最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4F

15、r）+延長裝置 容積*2=2.66ml外周留置針容積（20G）*2=2.20ml,特別注意,要求在治療間歇期間必須每周沖封管1-2次24小時輸液不間斷或持續(xù)泵輸注的每天也要應(yīng)用10 ml以上無菌生理鹽水沖管一次，必要時使用肝素鹽水（監(jiān)護(hù)室要求每次接班時評估導(dǎo)管并沖管）輸注血液、血液制品或者高粘滯性藥物（脂肪乳等）或取血后必須立即沖管禁止用靜脈點(diǎn)滴的方式?jīng)_管選擇大于10 ml的注射器沖管,研究證明,預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少靜脈輸注

16、液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。,更換接頭（包括三通裝置）,目的：把由于過度使用接頭而引發(fā)的潛在感染降到最低何時更換： ---每7天一換 ---接頭可能發(fā)生損壞時 ---每次經(jīng)接頭取血后 ---不管什么原因取下接頭后,更換接頭的方法,打開接頭 NS預(yù)沖去掉原來的接頭消毒導(dǎo)管接頭的外面 注：棉簽蘸消毒液時應(yīng)該為半飽和連接新的接頭沖洗導(dǎo)管固定接頭和連接處

17、,,無針正壓接頭,更換敷貼,保護(hù)導(dǎo)管的無菌敷料在無特殊情況下要每周更換1-2次，如果敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊或被污染（或可疑被污染）等情況應(yīng)隨時更換。如須用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，此時應(yīng)每48小時更換一次封管后的敷料管理也是降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要環(huán)節(jié)。,方法,洗手戴口罩，去除敷料外膠布，拇指輕壓穿刺點(diǎn)，沿四周0°角平拉透明敷料。固定導(dǎo)管然后沿導(dǎo)管自下而上180°角去除原有敷料，切忌將導(dǎo)管引出體外。評估穿刺

18、點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液，體外導(dǎo)管長度有無變化,,洗手打開換藥包，戴無菌手套，酒精去脂，避開針眼0.5cm用安爾典消毒穿刺點(diǎn)，由穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，直徑應(yīng)不小于10-15cm，共3-6遍，并使穿刺點(diǎn)完全干燥無張力貼好透明貼膜,注意,貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部體外導(dǎo)管部分，禁止將膠布直接黏貼到導(dǎo)管上如穿刺點(diǎn)有少量滲血，可在覆蓋一小塊無菌紗布PICC要求導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤繞成S型或倒置L型，更有利于導(dǎo)管固定膠布先固定導(dǎo)管

19、再覆蓋貼膜記錄日期，填寫維護(hù)記錄,導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥及處理,穿刺部位出血、滲液導(dǎo)管堵塞血栓形成導(dǎo)管相關(guān)血液感染,穿刺部位出血、滲液,出血原因：穿刺過程中操作不當(dāng)（穿刺針過粗、反復(fù)穿刺、刺穿血管、誤穿動脈等）、病人凝血功能差、局部活動過度預(yù)防：提高穿刺水平，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)穿刺部位制動，局部加壓包扎處理：出血不嚴(yán)重者，局部指壓止血后，用3-4層紗布，外加敷貼加壓止血。出血嚴(yán)重者除上述處理外，制動，用繃帶加壓包扎，明膠海綿，密切觀察

20、出血情況,滲液原因,低蛋白血癥、上肢水腫患者身體狀況差，傷口不易愈合淋巴管受損導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘生成液路不同：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、 血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通,滲液處理,糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用穿刺點(diǎn)出加壓包扎減少導(dǎo)管自由進(jìn)出拔出導(dǎo)管,導(dǎo)管堵塞及處理,原因：機(jī)械性導(dǎo)管閉塞、血栓形成性堵塞、藥物沉積性堵塞預(yù)防：血栓形成性堵塞重點(diǎn)控制血液回流，正確沖封管，建議使用正壓接頭,完全堵塞

21、的導(dǎo)管再通（一）,抽吸。取下肝素帽，用裝有2ml肝素鹽水的20ml空針于導(dǎo)管接頭直接相連，用負(fù)壓抽吸，小血栓抽出后，導(dǎo)管即通暢,完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,導(dǎo)管接頭連接三通直的一端連接稀釋后的尿激酶注射器并關(guān)閉，另一端連接空注射器，抽負(fù)壓后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉5分鐘后，用空的注射器抽回血，若無回血再反復(fù)一次如果不成功可每20-30分鐘重復(fù)一次，直至導(dǎo)管再通,非血栓性堵塞處理,懷疑脂質(zhì)沉積物堵塞，用75%酒

22、精緩慢灌注1ml并保留1h碳酸氫鈉清除易溶于堿性溶液的沉積物懷疑是鈣或磷酸鹽沉積時，用0.1%的鹽酸緩慢灌注1ml并保留1h，把灌注液抽回,血栓形成,臨床變化：肢體腫脹，疼痛，皮溫增高，皮膚顏色變化隱匿癥狀：置管側(cè)肢體、腋窩、肩背部酸脹疼痛彩超確診影響因素：導(dǎo)管的位置、尖端位置、導(dǎo)管大小、硬度。血流緩慢、臥床不起、脫水、血管收縮。血凝異常。靜脈內(nèi)膜損傷。藥物的刺激性。,,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染,臨床表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱超過38.5

23、°C，查不出其他原因時，應(yīng)考慮與導(dǎo)管感染有關(guān)，取中心靜脈血和外周靜脈血做血培養(yǎng)，如果中心靜脈血的菌落數(shù)是外周血的5-10倍，即表示感染源為中心靜脈導(dǎo)管。,血液感染處理,通知醫(yī)生拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，血培養(yǎng)停止在該靜脈通路輸液全身應(yīng)用抗生素,拔管指征,導(dǎo)管的留置時間由醫(yī)生決定患者停止一切靜脈治療者家屬放棄治療者導(dǎo)管堵塞無法再通導(dǎo)管異位導(dǎo)管斷裂感染,導(dǎo)管拔除,1.由專業(yè)人員拔管2.患者平臥，消毒穿刺點(diǎn)

24、，戴手套，從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管.切勿過快過猛3.拔管后立即壓迫止血5分鐘.無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)每24-48小時換藥直至痊愈，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎及空氣栓塞,,4.測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂5.導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)6.當(dāng)遇到拔管有阻力時可以停止或等20~30分鐘后再次拔管7如仍有阻力，咨詢醫(yī)生處理導(dǎo)管.,友情提醒,雙腔導(dǎo)管在應(yīng)用時可以同時應(yīng)用，導(dǎo)管的造型為 “日月同行”，月為側(cè)開口，兩通路在血液中才匯合。,,,小小測驗(yàn)

25、 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn),判斷題：1 沖封管及靜脈注射所用注射器為10ml以下的。 錯2 置管后24小時內(nèi)需要更換敷料。 對,小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn),3 更換敷料時導(dǎo)管的部分必須要全部覆蓋在貼膜下，嚴(yán)禁將膠布直接貼在導(dǎo)管上。

26、 對4 維持24h輸液可以不用每天沖管！ 錯,小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn) 小小測驗(yàn),5 護(hù)理中脫出的導(dǎo)管消毒后可以再送入血管。 錯6 肝素帽一旦取下應(yīng)重新更換。 對,Than