全胃腸外營養(yǎng)

1、全胃腸外營養(yǎng) (TPN)Total Parenteral Nutrition,1,,定 義,2,,TPN又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。,應(yīng)用全腸外營養(yǎng)的準(zhǔn)則,3,凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。目的：使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合,1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分,,4,① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)

2、；主要是小腸疾病，如腸外瘺、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等。② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。,2、以下情況用TPN對治療有益,5,① 大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。③ 妊娠劇

3、吐，超過5~7天。④ 腸道炎性疾病。⑤需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前 7~10天予TPN。⑥炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 ⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 大劑量化療病人。,3、 以下情況應(yīng)用TPN價值不大,① 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。② 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。③ 已證實不能治

4、療的病人。,6,4、 以下情況TPN不宜應(yīng)用,① 胃腸功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者；②心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。③ 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。④ 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。,7,微量元素,電解質(zhì),脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營 養(yǎng) 配 方,糖,TPN的組成-----碳水化合物,葡萄糖： □ 首選和主

5、要能量來源〔4kcal/g〕 □ PN中供能超過50％（一般為50-60%） □ 利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為4一10g糖加1個單位胰島素 □高濃度葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入 □過量可致肝脂肪沉積,9,,TPN的組成-

6、----脂肪乳,高能物質(zhì)，每克脂肪氧化產(chǎn)熱9.3kcal，提供20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；,10,,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪乳,1.應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。2.但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益。

7、3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的20-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。,11,,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱

8、量與氮之比為100~150:1 ，此時氨基酸利用最佳。,12,,13,外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì) （丙氨酰－谷氨酰胺）,14,,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏

9、障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)，由于其滲透壓:921mmol/L ，建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,15,,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％~70

10、％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d,16,TPN的組成----微量元素,,17,,安達(dá)美,,TPN的組成----維生素,1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,18,,TPN組成的優(yōu)點,全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，各

11、司其職，最接近生理條件；避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用；高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注；避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。,19,TPN 輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,技術(shù)性并發(fā)癥,①空氣栓塞插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤入胸膜

12、腔,22,代謝性并發(fā)癥,①低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）,23,代謝性并發(fā)癥,④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏 胃腸減壓， 腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏 采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡 應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑦腸屏障功能減退

13、 腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,24,三升袋的配法,1、能量：體重*（20-25）Kcal/kg.d2、糖：Energy*(50%-70%)（1/2-2/3）1g糖對應(yīng)4Kcal熱量3、脂肪：Energy*（30%-50%）（1/3-1/2，常規(guī)不超過1/2）1g脂肪對應(yīng)9Kcal熱量。4、氨基酸：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸），肝病應(yīng)該給支鏈AA，腎病有腎病AA   熱氮比

14、 非蛋白熱卡：氮=（100-150） ：1 氮=氨基酸（g）÷6.25,三升袋的配法,5、Na：5-9g/d（生理需要量4.5g/天） 高血壓病人減量6、K：10%KCl 一般10ml為一支 應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)的量為10%KCl 30-40ml/d ，低鉀時酌情多補(bǔ)。7、Vit：水溶性維生素（水樂維他，VitB和VitC） 10ml 一支/d 維他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一

15、支/d8、Mg：25%MgSO4 10ml/d,三升袋的配法,9、Ca：10%葡萄糖酸鈣 10ml/d10、P: 格列福斯10ml/d11、微量元素： 安達(dá)美（不含Mg）10ml12、中和量RI：非DM患者為1：6-10 ， DM患者為1：2-4,根據(jù)監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素用量。將以上成分按一定順序混合在一起加入三升袋中24小時之內(nèi)持續(xù)均勻輸完。,配制三升袋時注意事項,混合順序：電解質(zhì)、胰島素加入葡萄糖中；水溶性維生

16、素加入氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳中。將氨基酸、葡萄糖、鹽水加入三升袋后將脂肪乳加入三升袋內(nèi)。在此過程中應(yīng)輕輕搖動三升袋，使袋內(nèi)的藥液充分混合均勻，混合應(yīng)不間斷地一次完成。營養(yǎng)液中不要加入其他藥物； 營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用； 鈣劑應(yīng)先加在葡萄糖液中，以免發(fā)生沉淀。加入氨基酸再次檢查袋內(nèi)有無沉淀，如確認(rèn)無沉淀，再加入脂肪乳液體。 配好的營養(yǎng)液袋上寫明床號，姓名，配置時間。,脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）,,三升袋配方

17、普通外科術(shù)后,10%葡萄糖 1000ml50%葡萄糖 200ml30%脂肪乳 250ml8.5%樂凡命 750ml丙氨酰谷氨酰胺 100ml水樂維他 1支安達(dá)美

18、 10ml維他利匹特 10ml格利福斯（有機(jī)磷酸鹽） 10ml10%氯化鈉 80ml10%Kcl 40ml10%葡萄糖酸鈣 10ml25%硫酸鎂 10ml胰島素

19、 24u,,注：總液體量2470ml 非蛋白熱卡1475Kcal 蛋白質(zhì)64克（折合氮量 10.2克） Nacl = 8克 熱 ：氮=144：1 糖 ：脂=54：46 糖：胰島素=8:1,試配制腸外營養(yǎng)液,65歲老年男性患者，體重65kg，結(jié)腸癌根治術(shù)后第一天，復(fù)查肝腎功能正常，電解質(zhì)正常，目前輸液量有抗生素200ml，