全腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,目錄,一、概述,定義 淤膽是指肝分泌的膽酸及其他溶質(zhì)（溶解度）降低和（或）膽汁流降低，造成膽汁在肝內(nèi)淤積，十二指腸內(nèi)膽汁減少及血清中膽汁成分增高。,二、相關(guān)發(fā)病因素,1. 原發(fā)?。?）感染,,細(xì)菌、內(nèi)毒素,,,肝細(xì)胞,,,膽鹽攝取下降,

2、,PN支持,,,腸道屏障受損,,,內(nèi)毒素吸收增加,,促進(jìn),二、相關(guān)發(fā)病因素,1. 原發(fā)?。?）回腸疾病,,Pitt等發(fā)現(xiàn)回腸切除后2周即有2/3的動物出現(xiàn)膽囊內(nèi)膽紅素鈣鹽結(jié)晶?。?！,二、相關(guān)發(fā)病因素,1. 原發(fā)?。?）早產(chǎn)兒和低出生體重兒,,Beale等人數(shù)據(jù)表明：,,1.出生體重與PN-AC的發(fā)生呈負(fù)相關(guān) 2.在體重低于1Kg的嬰兒中50%均有PN-AC 3.總共接受PN的62名嬰兒中PN-AC的

3、總體發(fā)病率為23.% 4.接受超過60天的PN后發(fā)病率增加到80% 5.接受超過3個月的PN后發(fā)病率上升到90%,二、相關(guān)發(fā)病因素,2. 缺乏腸內(nèi)攝入,,禁食,,,胃腸液、膽汁、胰液分泌異常,,,縮膽囊素、促胰泌素分泌減少,,,膽囊松弛,,Oddi括約肌功能異常,,,,膽汁排放不暢,,,腸道菌群失調(diào),二、相關(guān)發(fā)病因素,3. 炎性細(xì)胞因子,,,Cruccetti等發(fā)現(xiàn),,,VS,EN嬰兒和成人,

4、PN嬰兒和成人,,中性粒細(xì)胞的比例低,二、相關(guān)發(fā)病因素,3. 炎性細(xì)胞因子,,,Zheng等發(fā)現(xiàn),,,VS,EN小鼠,PN小鼠,,TNF- 和IL-6明顯升高,二、相關(guān)發(fā)病因素,4. 營養(yǎng)液成份（1）非蛋白熱量,,熱量過多,,,Fat分解減少，合成增多,,糖原和脂肪酸以脂肪的形式儲存,,PN液中過多的非蛋白熱量與淤膽的發(fā)生有關(guān),二、相關(guān)發(fā)病因素,4. 營養(yǎng)液成份（2）葡萄糖,,血糖高,,,降低膽囊動力,,葡萄糖加脂肪聯(lián)合供能的P

5、N液要比單純用糖供熱的PN液對肝的毒性小,降低迷走-膽堿能神經(jīng)活動,二、相關(guān)發(fā)病因素,4. 營養(yǎng)液成份（3）脂肪乳劑,,植物固醇的體內(nèi)積聚可導(dǎo)致PN-AC的發(fā)生,,,Clolmb等人：,,23名膽汁淤積患兒中，10名伴隨有脂類輸入增加,,,Clayton等人：,,死亡與PN-AC相關(guān)的患兒肝功能損害程度與血中植物固醇的含量成正比,二、相關(guān)發(fā)病因素,4. 營養(yǎng)液成份（4）氨基酸,,許多個體氨基酸可能與PN-AC相關(guān),,賴氨酸、蘇氨酸是

6、分解脂肪的肉毒堿所必須的,,精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制膽汁流的作用,,若AA中含有重硫酸鈉，色氨酸被光照7天以上邊可產(chǎn)生肝毒性物質(zhì),,含絲氨酸和蛋氨酸的PN液對于淤膽有預(yù)防作用,,?；撬?、必需AA和谷氨酰胺的缺乏導(dǎo)致PN-AC,二、相關(guān)發(fā)病因素,4. 營養(yǎng)液成份（5）其他,三、淤膽的診斷,臨床：尿膽紅素升高，淺色或無膽汁糞便、黃疸或淤斑生理：膽汁流下降組織病理：肝細(xì)胞內(nèi)膽汁沉著，膽栓形成，膽管增生，嚴(yán)重者常繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬

7、化臨床化學(xué)：血清膽汁酸濃度、膽紅素升高，堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）升高、5’2核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。,三、臨床診斷異議,,膽紅素、AKP、γ-GT、 5’2核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特異性,,血清膽汁酸水平日益受到重視,,肝細(xì)胞脂肪變性是淤膽的早期表現(xiàn),,綜合多項(xiàng)指標(biāo)診斷,四、淤膽的防治措施,,,根本大法,積極治療原發(fā)病控制導(dǎo)管感染盡早停用PN,四、淤膽的防治措施,1.盡可能地腸內(nèi)給予適量營養(yǎng),,

8、對于需要長期進(jìn)行PN治療的患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)EN的重要性,,符合生理,,,胃腸粘膜屏障功能,,,胃腸道消化、吸收、分泌功能,,,改善門靜脈和肝的血流灌注,,,避免胃腸道結(jié)構(gòu)萎縮,四、淤膽的防治措施,2.促進(jìn)膽囊素收縮,,,,八肽縮膽囊素,紅霉素,熊去氧膽酸,,,加快膽汁流動,,,不能防止膽石形成或使膽鹽譜恢復(fù)正常,四、淤膽的防治措施,2.促進(jìn)膽囊素收縮,,健康成人饑餓狀態(tài)下快速輸注氨基酸可促使膽囊收縮,,,快速、分開輸注每天所需氨基酸量的一

9、部分，有可能預(yù)防PN,But,,新生兒試驗(yàn)沒有收到預(yù)期效果,四、淤膽的防治措施,3.防治腸道細(xì)菌易位,,谷氨酰胺,,抗生素,,S-腺苷-L-甲硫氨酸,,,,,,,保護(hù)腸粘膜屏障，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的免疫功能,抑制細(xì)菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生，消除了引起淤膽的部分致病因素,作為基團(tuán)供體或酶誘導(dǎo)劑，參與3種代謝：轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基和氨基丙基化,四、淤膽的防治措施,4.改善營養(yǎng)液配方（1）脂肪乳劑的選擇,,中長鏈脂肪乳,,,迅速穿過線粒體氧化,,添加魚油,,,高

10、植物固醇血癥與PN-AC相關(guān),四、淤膽的防治措施,4.改善營養(yǎng)液配方（2）氨基酸的選擇,,正常膽酸,,,,甘氨膽酸,?；悄懰?,約3:1,,,標(biāo)準(zhǔn)PN液中不含,,胱氨酸濃度下降,,小兒半胱氨酸硫化酶功能下降,,,?；撬釡p少,,,膽汁比例失調(diào),,發(fā)生淤膽,四、淤膽的防治措施,5.循環(huán)輸注法,,,,,PN,EN,4小時,四、淤膽的防治措施,6.手術(shù)治療,,經(jīng)皮膽囊穿刺膽汁引流,,,創(chuàng)傷小、效果好、簡單便捷,,But sometimes。。