新生兒靜脈營養(yǎng)升級版

1、新生兒靜脈營養(yǎng),,一、概述,胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition PN) 又稱靜脈內營養(yǎng) ( intravenous feed) 定義：是對長期不能接受胃腸喂養(yǎng)的患病新生兒及早產兒，通過靜脈提供各種營養(yǎng)素，以利于疾病康復達到正常生長發(fā)育的一種治療措施。,,靜脈營養(yǎng)內容： 水，碳水化合物，氨基酸，脂肪，　礦物質，維生素及微量元素,,靜脈營養(yǎng)方式： 1全胃腸道外營養(yǎng) ：（total parenteral nut

2、rition TPN ）即全靜脈營養(yǎng) ：不能經胃腸提供足夠營養(yǎng)的患兒，由靜脈提供所需全部營養(yǎng)物質。 2 部分胃腸道外營養(yǎng)：(partial parenteral nutrition PPN) 即部分靜脈營養(yǎng)：胃腸道攝入營養(yǎng)的不足部分由靜脈提供。,,適應癥 禁忌癥？,二、適應癥,各種原因造成較長時間不能經胃腸喂養(yǎng)且危害生命和健康者均可考慮使用。消化道畸形手術前后，NEC, 頑固性腹瀉，極低體重兒喂養(yǎng)困難、頻繁呼吸困難等。,

3、三、禁忌癥,嚴重感染如敗血癥，NEC等抗生素治療病情穩(wěn)定前（臨床一般還是用，只是量稍低，密切觀察）。脫水、代謝性酸中毒糾正前。循環(huán)衰竭,肝腎功能不全，尿素氮＞12..9mmol/L。嚴重缺氧、出生體重≤1500g，血清膽紅素＞170μmol/L，血小板減少者不用脂肪乳。,營養(yǎng)需要及營養(yǎng)液成分,液體入量熱卡糖蛋白質脂肪礦物質及微量元素維生素,四、營養(yǎng)需要及營養(yǎng)液成分,（一）、液體入量 根據小兒出生胎齡

4、、體重、生后日齡 、所處環(huán)境等有所不同。,進水量及熱卡？,新生兒特點,1、總體液量相對比成人多,胎齡體重越小體液比例越高2、隨日齡的增長體液需要量增加3、腎濃縮稀釋功能差4、不同疾病,不同環(huán)境，不顯性失水差別大5、按臨床及血生化監(jiān)測結果,對水的需要量進行調整,新生兒不同日齡液體需要(ml/kg/d),臨床上，一般前兩天補足80ml/kg，之后100ml/kg,初步給液方案（ml/kg.d）,要根據實際情況調整補液量，例如藍光光療

5、、呼吸急促、上呼吸機、發(fā)熱等適當增減量如何知道患兒補液量合適？尿量、前囟、眼淚、皮膚彈性等。,（二）、熱卡需要,1取決于日齡、體重、活動、環(huán)境溫度、器官功能成熟度和疾病等因素。2熱卡需要量（1） 正常新生兒100～120kcal/kg/d，（2）基礎熱卡:：PN1周、另增加５０～７５Kcal/kg.d，（100-120kcal/kg.d）部分早產兒需要提高熱量供應量約150kcal/kg.d才能達到正常體重增長速度。（4）能

6、量來源比例：糖４０～５０％、脂肪３０～４０％、 蛋白質７～１5％（5） 氮（g）:非蛋白熱卡（Kcal）為１:１５０～２００,,,氨基酸 脂肪乳 礦物質 維生素？,（三）糖需要：糖１g提供４Kcal,,2、監(jiān)測血糖濃度：維持血糖濃度7mmol/L，血糖可以稍高或者稍低，但不能波動太大 調整輸糖速度,嚴重持續(xù)高糖,慎用胰島素0.01～0.05u/kg.h,（四) 　蛋白質需要：取決于胎齡,疾病,營養(yǎng)提供方式,氨基酸：１g

7、提供４kcal熱量。葡萄糖提供熱量>50Kcal/kg.d必需氨基酸比例應為60%?；撬岬膽?,氨基酸濃度不能大于3%，因此氨基酸量最大只能占臨時液體的1/2,,注：機體每生長1g新組織需5kcal（21kJ）熱量，早產兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡(NPC)及2.5g/kg.d蛋白質即可保持正氮平衡，如NPC＞70kcal/kg.d，蛋白質2.7-3.5g/kg.d，早產兒生長可達宮內生長速度，葡萄糖及脂肪為胃腸外

8、營養(yǎng)熱能的來源，非蛋白熱量來源中，脂肪的比例為35％較為合適。,（五）脂肪需要,脂肪：1g提供9kcal熱量．一般應在PN開始2～3天后給予（臨床第一天即可用）．脂肪乳：10%英脫利匹特1ml含能1.1kcal 20%英脫利匹特1ml 含能2kcal 靜脈輸注脂肪乳計量和速度,,,注：與葡萄糖.氨基酸營養(yǎng)液混合后用輸液泵持續(xù)（16－18h）均勻輸入，勿＞24h.副作用：高血糖、核黃疸、感染、影響肺彌

9、散功能。,（六） 礦物質及微量元素,1、電解質,,注：1mmolNa+­＝NS 6.5ml 1mmolK+­＝10%KCL 0.75ml,（七） 維生素：,1：水溶性維生素制劑：40mg/kg.d2：脂溶性維生素制劑：0.2瓶/kg.d,,靜脈營養(yǎng)總原則？,五、靜脈營養(yǎng)方法：,1、輸注原則：嚴格無菌操作、液量由少→多、濃度：淡→濃、 品種：單→多單獨靜脈通道、持續(xù)（16~18 h）均

10、勻， 勿＞24h。停用靜脈營養(yǎng)：先逐日漸減劑量，然后 先停脂肪乳劑，后停氨基酸。,,2、輸入方式：1）、分別將水溶性制劑、脂溶性制劑各置一容器，以Y形管連接，輸液泵輸入。 2）、全合一制劑輸液泵靜脈輸入。3.輸入途徑： 1中心靜脈 2周圍靜脈,如何知道患兒熱卡是否合適？符合體重及日齡的

11、熱卡需要量、體重增長情況？（水腫除外）、患兒的一般情況,,奶量？,,,,檢測項目與并發(fā)癥？,六、靜脈營養(yǎng)治療的監(jiān)測： 評價療效，發(fā)現并發(fā)癥。,1、一般監(jiān)測 ：面色、活動、反應、體重。2、血生化監(jiān)測：電解質、血氣分析、血糖、膽紅素,血常規(guī), 肝、腎功，,七、并發(fā)癥：,1.技術性：主要是中心靜脈插管時造成的血管、心包及胸膜損傷，空氣栓塞，靜脈栓塞及靜脈炎。2.感染性：是中心靜脈插管最常見的并發(fā)癥，常由于導管包括輸液裝置污染造成或沒有嚴

12、格執(zhí)行無菌操作規(guī)程所致,,3.代謝性：（1） 高血糖或低血糖：在滴注“全合一”營養(yǎng)液中，血糖監(jiān)測不應高于7mmol／L，超過此水平可應用正規(guī)胰島素0．5—0．75u控制嚴重高血糖。采用TPN時，配方中葡萄糖濃度不能過高輸注速度不要過快，營養(yǎng)液的輸入不要突然中斷，可以避免高血糖及低血糖的發(fā)生，末梢血糖高可引起血管炎,,（2） 高脂血癥：當脂肪乳劑應用量偏大或輸注速度過快時會出現高脂血癥。應用“全合一”營養(yǎng)液比單獨滴注脂肪乳劑產生高脂血癥

13、的可能性小。,,（3） 高氨血癥：是與蛋白質代謝有關的并發(fā)癥。產生原因主要是氨基酸的用量過大以及氨基酸制劑的配方不合理。此種并發(fā)癥在臨床上不一定有表現，即使有也可能和原發(fā)病癥狀相混淆，在新生兒可出現面色青灰、精神不佳、反應差。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥應停用氨基酸。,,（4） 膽汁淤積癥：此種并發(fā)癥多見于早產兒，與早產兒的肝膽排泄功能不成熟有關。 臨床表現主要有黃疸、肝腫大、大便顏色變淺、直膽升高、AKP升高、SGPr升高。 處

14、理：一旦發(fā)生膽汁淤積癥應停用腸外營養(yǎng)或盡早改為PPN，以減少對肝臟的損害，同時給予利膽等對癥處理，可促進膽汁的分泌和排泄。,,（5） 電解質紊亂：主要與營養(yǎng)液中電解質的補充不適當有關。常見有低血鈣、低血鉀、低血磷、低血鎂及高血鉀、高血鈉。應用TPN時應監(jiān)測電解質，及時糾正電解質紊亂。（6） 高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產生增加，有嚴重肺部疾病患兒應減少葡萄糖濃度。,（7） 脂肪乳劑的副作用：,a．游離脂肪酸與膽紅素競爭自蛋白：如

15、膽紅素>170umol／L，白蛋白4g／kg．d)，單位時間內脂肪輸入過多，應用周期過長，或日總量于4—6小時內完成，致血脂肪清除困難之故。停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停止，肝損害者約3個月才恢復。建議脂肪乳劑一日量控制在l2小時以上滴注用輸液泵控制。,,預防并發(fā)癥：TPN嬰兒應盡快恢復胃腸喂養(yǎng).,究竟如何計算？,例1患兒34周早產兒，2kg，出生3小時，洗胃見咖啡樣物質，靜脈營養(yǎng)？,靜脈營養(yǎng)組：,50%GS 10%GS

16、 5%GNS氨基酸 脂肪乳 水溶性維生素脂溶性維生素10%KCl,考慮：熱卡、水量,50%GS 輸液速度？（3-5ml/kg.h） 糖速？（6-8mg/min.kg）10%GS 糖濃度？（小于12.5%）5%GNS氨基酸 氨基酸濃度？（小于3%）脂肪乳 脂肪乳速度？（小于0.12g/Kg.h）水溶性維生素脂溶性維生素10%KCl（3日后0