密切接觸者篩查與處理2015

1、密切接觸者篩查與處理,,一、疫情監(jiān)測(cè)二、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查三、密切接觸者篩查與處理結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核感染者預(yù)防性治療復(fù)學(xué)管理,2,3,一、疫情監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)對(duì)象學(xué)生患者、活動(dòng)性肺結(jié)核患者（涂陰、涂陽(yáng)）各部門(mén)主要職責(zé)疾控部門(mén)：負(fù)責(zé)日常網(wǎng)絡(luò)疫情監(jiān)測(cè)；定點(diǎn)醫(yī)院：發(fā)現(xiàn)學(xué)生患者及時(shí)上報(bào)，并關(guān)注后續(xù)檢查及治療情況；學(xué)校：開(kāi)展因病缺課監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者及時(shí)上報(bào)疾控部門(mén)，并配合后續(xù)篩查及處置。,4,二、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,（一）調(diào)查前的準(zhǔn)備

2、 １、核實(shí)疫情 疾控部門(mén)要與定點(diǎn)醫(yī)院核實(shí)診斷、與學(xué)校核實(shí)患者信息，包括：是否已在定點(diǎn)醫(yī)院確診、是否住院、痰檢結(jié)果、X線檢查結(jié)果、發(fā)病時(shí)間等。 ２、物資準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所需的記錄本、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表（現(xiàn)場(chǎng)基本情況調(diào)查表、患者個(gè)案調(diào)查表和密切接觸者調(diào)查表）、消殺藥品和器械、個(gè)人防護(hù)用品、宣傳材料等。,5,（一）調(diào)查前的準(zhǔn)備3、衛(wèi)生宣教 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前，縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)）與學(xué)校要

3、密切配合，共同做好事件發(fā)生所在學(xué)校的衛(wèi)生宣傳工作。,二、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,6,（二）現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 現(xiàn)場(chǎng)基本情況調(diào)查 事件發(fā)生情況調(diào)查 確診患者的個(gè)案流調(diào) 密切接觸者調(diào)查 傳染源的調(diào)查,二、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,7,8,（三）環(huán)境感染控制對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的教室、宿舍等在患者隔離治療后，建議采用以下控制措施： （１）自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)方式，每日通風(fēng)時(shí)間不小于７０分鐘； （２）紫外線照射消毒。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染控制人員的指導(dǎo)下

4、，對(duì)通風(fēng)不良的教室、宿舍等可采取紫外線照射消毒； （３）也可選用０.５％～１.０％過(guò)氧乙酸溶液熏蒸或過(guò)氧化氫復(fù)方空氣消毒劑進(jìn)行消毒處理，可采用熏蒸或超低容量噴霧的方法進(jìn)行處理，原則上不建議每日使用化學(xué)消毒劑進(jìn)行空氣消毒； （４）對(duì)地面、教室桌椅及其他用品進(jìn)行消毒。,9,三、密切接觸者篩查與處理,（一）密切接觸者篩查 1、篩查范圍 1例患者——同班、同宿舍 篩查發(fā)現(xiàn)1例——同樓層教室、宿舍

5、 篩查發(fā)現(xiàn)1以上——整棟教學(xué)樓、宿舍樓乃 至全校 同時(shí)，也要對(duì)與肺結(jié)核患者密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查。,10,（一）密切接觸者篩查2、篩查方法癥狀調(diào)查結(jié)核菌素試驗(yàn)X線：15歲及以下PPD≥15mm或有水皰、以及有肺結(jié)核可疑癥狀；15歲以上均進(jìn)行Ｘ線胸片檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： PPD≥15mm或有水皰、有可疑癥狀、胸片異常，收集3份痰標(biāo)本進(jìn)行涂片，有條件應(yīng)做培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。,三、密切接觸者篩查

6、與處理,11,我國(guó)結(jié)核菌素試劑目前的品種 1.結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物（TB-PPD） 規(guī)格：20IU/ml,注射劑量：0.1ml(2IU)/人次 50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次 2.卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD） 規(guī)格：50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次,結(jié)核菌素試驗(yàn),三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),12,TB-PPD由

7、于是從人型結(jié)核分枝桿菌中提取，故用于人群結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、結(jié)核病密切接觸者篩查和結(jié)核病患者的輔助診斷等更有價(jià)值。BCG-PPD由于是從卡介菌培養(yǎng)濾液中提取，用于卡介苗接種后的效果評(píng)價(jià)有更好的效果。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn),13,卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）說(shuō)明書(shū),【藥品名稱】：卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）【適應(yīng)癥】本品供結(jié)核病的臨床診斷、卡介苗接種對(duì)象的選擇及卡介苗接種后機(jī)體免疫反

8、應(yīng)監(jiān)測(cè)用。【規(guī)格】：每瓶1ml.。每1次人用劑量為含0.1ml，含5IU BCG-PPD【用法與用量】：吸取本品0.1ml (5IU)，采用孟都氏法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)【結(jié)果判定】：于注射后72小時(shí)檢查注射部位反應(yīng)。測(cè)量應(yīng)以硬結(jié)的橫徑及縱徑的mm數(shù)記錄之。反應(yīng)平均值直徑應(yīng)不低于5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)注明?！窘伞浚夯技毙詡魅静。ㄈ缏檎?，百日咳，流行性感冒、肺炎等）、急性眼結(jié)合膜炎

9、、急性中耳炎、廣泛皮膚病患者及過(guò)敏體質(zhì)暫不宜使用?！静涣挤磻?yīng)】：一般無(wú)不良反應(yīng)。曾患過(guò)重結(jié)核病者或過(guò)敏體質(zhì)者，局部可出現(xiàn)水泡、浸潤(rùn)或潰瘍，有點(diǎn)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。偶有嚴(yán)重者可作局部消炎或退熱處理。【注意事項(xiàng)】：（1）注射器及針頭應(yīng)當(dāng)專用，不可作其他注射之用。（2）安瓿有裂紋、制品內(nèi)有異物者不可使用（3）安瓿開(kāi)啟后在半小時(shí)內(nèi)使用【貯藏】2~8°C避光保存及運(yùn)輸,14,結(jié)核菌素純蛋白衍生物（T

10、B-PPD）說(shuō)明書(shū),【藥品名稱】：結(jié)核菌素純蛋白衍生物成份：本品為每1ml含1μg結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）的稀釋制劑(即每1ml含50IU)，經(jīng)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)化，達(dá)到完全一致。性狀：本品為無(wú)色澄明液體，含苯酚防腐劑，不得含有不溶物或異物。接種對(duì)象：-嬰兒、兒童及成人。作用與用途：用于結(jié)核病的臨床診斷、卡介苗接種對(duì)象的選擇及卡介苗接種后機(jī)體免疫反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。規(guī)格：每人用劑量為0.1ml，含5IU TB-PPD。每支1m

11、l。用法用量：吸取本品0.1ml（5IU），采取孟都氏法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)。 【結(jié)果判定】 于注射后48~72小時(shí)檢查注射部位反應(yīng)。測(cè)量應(yīng)以硬結(jié)的橫徑及縱徑的mm數(shù)記錄之。反應(yīng)平均直徑應(yīng)不低于5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)注明。不良反應(yīng)：一般無(wú)不良反應(yīng)。曾患過(guò)重結(jié)核病者或過(guò)敏體質(zhì)者，局部可出現(xiàn)水泡、浸潤(rùn)或潰瘍，有的出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。偶有嚴(yán)重者可作局部消炎或退熱處理。禁

12、忌：患急性傳染?。ㄈ缏檎睢偃湛?、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結(jié)合膜炎、急性中耳炎、廣泛皮膚病者及過(guò)敏體質(zhì)者暫不宜使用。注意事項(xiàng)（1）注射器及針頭應(yīng)當(dāng)專用，不可作其他注射之用。 （2）安瓿有裂紋、制品內(nèi)有異物者不可使用。 （3）安瓿開(kāi)啟后在半小時(shí)內(nèi)使用。貯藏：于2~8℃避光保存和運(yùn)輸。包裝：安瓿。5支/盒。有效期：自生產(chǎn)之日起，有效期為12個(gè)月。,15,Ⅰ、皮膚試驗(yàn)方法,1、皮上法 （1）乳劑法（Moro法）

13、 （2）紙片法（Vollmor法）2、刺皮法 （1）皮上劃痕法（Pirquet法） （2）多孔刺皮法（Heaf法） （3）尖齒刺皮法（Tine test法）3、皮內(nèi)注射法（Mantoux法）——結(jié)核菌素試驗(yàn)常用皮試方法,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),16,Ⅱ、皮內(nèi)注射的操作流程,1、操作前準(zhǔn)備：（1）物品準(zhǔn)備：專用注射器、 75％消毒酒精及消毒棉簽、結(jié)核菌素試劑、結(jié)核菌素測(cè)試記錄表、測(cè)量卡尺、應(yīng)

14、急處理器材及藥物等；（2）操作者準(zhǔn)備：核對(duì)藥品、洗手并戴上手套、室內(nèi)注射、確認(rèn)受試者信息并解釋此次皮試目的、告知注射后的注意事項(xiàng)及看結(jié)果時(shí)間、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),17,2、部位選擇：在前臂掌側(cè)中下1/3交界處正中部位，避開(kāi)瘢痕、血管等；,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),Ⅱ、皮內(nèi)注射的操作流程,18,3、具體操作：用75%的酒精局部消毒；用專業(yè)注射器抽取0.1mlPPD，持針、排氣，注射器

15、針孔斜面向上；托住被試驗(yàn)者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊的皮膚上，稍向下壓，呈5-10度角進(jìn)針，不見(jiàn)針孔即可，放平注射器；一手固定針頭，一手推藥，將0.1ml PPD緩慢注入皮內(nèi)，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出，拔針后勿按壓。劑量準(zhǔn)確時(shí)，局部可出現(xiàn)直徑6-8mm大小的橘皮樣皮丘。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),Ⅱ、皮內(nèi)注射的操作流程,19,Ⅲ、注意事項(xiàng)：,試驗(yàn)后，在原地休息片刻無(wú)不適再離開(kāi)，特別是過(guò)敏體質(zhì)者要注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；若皮試處

16、出血，棉簽輕輕按壓；等待結(jié)果期間，注射部位避免陽(yáng)光暴曬，不能用手抓、擦，以免感染發(fā)炎，也不能涂抹任何藥物和花露水、風(fēng)油精、肥皂等，以免影響結(jié)果判斷；結(jié)核菌素試劑應(yīng)于2～8℃ 避光保存及運(yùn)輸，安瓿開(kāi)啟后在1小時(shí)內(nèi)使用。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),20,Ⅳ、結(jié)果觀察及記錄,觀察時(shí)間： 一般于注射后8-12小時(shí)局部開(kāi)始出現(xiàn)紅腫，48-72小時(shí)反應(yīng)達(dá)高峰，試驗(yàn)局部出現(xiàn)硬結(jié)。因此，以注射后72小時(shí)觀察結(jié)果最佳。

17、硬結(jié)的測(cè)量： 測(cè)量時(shí)首先找到注射針眼，然后從紅暈周邊向中介輕輕觸摸，找到硬結(jié)邊緣，確定橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，并用透明的毫米尺測(cè)量。如果硬結(jié)邊緣不清楚，需要用筆先做標(biāo)記，再測(cè)量。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),21,硬結(jié)示意圖,,,,平均直徑=橫徑+縱徑/2,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),22,Ⅳ、結(jié)果觀察及記錄,結(jié)果記錄： 記錄橫徑和縱徑，以毫米數(shù)表示。局部有水泡、壞死、潰瘍等記錄在毫米數(shù)后方，如

18、“16*18mm,水泡”，不應(yīng)記錄為+、-號(hào)。硬結(jié)反應(yīng)： 以硬結(jié)平均直徑表示（橫徑+縱徑/2）。如上例，PPD反應(yīng)大小為（16+18）/2=17mm。注：不以紅暈大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛步Y(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),23,Ⅴ、結(jié)果判斷,,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),24,Ⅴ、結(jié)果判斷—結(jié)核感染PPD陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),1、在沒(méi)有干擾因素的情況下陽(yáng)性定為≥5mm，在環(huán)

19、境分枝桿菌感染和接種BCG地區(qū)，以≥10mm作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)2、用于輔助診斷和預(yù)防性化療目的，對(duì)正常人群≥15mm和水泡反應(yīng)者作為分界點(diǎn)能達(dá)到敏感性和特異性的較好平衡3、HIV陽(yáng)性或激素治療超過(guò)一個(gè)月者應(yīng)≥5mm為陽(yáng)性,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),25,Ⅵ、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果的意義,1.陰性的意義（1）未受結(jié)核菌感染，非結(jié)核病人；（2）已受結(jié)核菌感染但處于結(jié)核感染早期（3—8周）；（3）老年人；（4）營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感

20、染、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者（免疫系統(tǒng)受干擾）；（5）使用腎上腺皮質(zhì)激素的患者；（6）有發(fā)高熱的急性傳染?。檎?、猩紅熱、水痘）或重癥結(jié)核?。ㄋ诹Ｐ头谓Y(jié)核、結(jié)核性腦膜炎）患者；（7）技術(shù)誤差注射劑量不足或結(jié)核菌素失效。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),26,2.陽(yáng)性的意義：（1）接種卡介苗后；（2）結(jié)核病病人；（3）無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；（4）嬰幼兒尤其是未接種

21、卡介苗者（5歲以下），并伴有發(fā)燒等不適，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；（5）強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)可能有活動(dòng)性結(jié)核病；結(jié)合臨床（6）由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。 (7) 技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽(yáng)性反應(yīng),三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),Ⅵ、結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果的意義,27,Ⅶ、結(jié)核菌素試驗(yàn)的禁忌癥,患急性傳染病（如

22、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結(jié)合膜炎、急性中耳炎；有多種藥物過(guò)敏反應(yīng)史、癔癥史者；受試者患有全身性皮膚??；臨床醫(yī)生判定暫不適合進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的其他情況。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),28,Ⅷ、不良反應(yīng)及其處理,1、全身不良反應(yīng)及處理：暈厥或暈針：主要發(fā)生在學(xué)齡兒童，一般在注射后6-10分鐘出現(xiàn)，多與精神緊張、恐懼有關(guān)，可囑其平臥、保溫，待稍好轉(zhuǎn)時(shí)可喝些開(kāi)水或糖水。過(guò)敏性反應(yīng)：可出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，

23、部分患者可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)。過(guò)敏性休克需按照過(guò)敏性休克程序及時(shí)處理，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5~1.0ml； 發(fā)熱：首先要與其他引起發(fā)熱的疾病鑒別；輕度發(fā)熱無(wú)需特殊處理，可休息，中毒和重度發(fā)熱者，要進(jìn)行對(duì)癥治療，并做好觀察，直到發(fā)熱改善。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),29,2、局部反應(yīng)：水泡:水泡較小時(shí)保持局部清潔、干燥，避免抓撓，如較大，可用一次性滅菌注射器將液體抽出，保持清潔，用消毒紗

24、布包扎，以免感染；潰瘍或壞死:保持局部清潔，涂擦外用地塞米松，無(wú)菌紗布包扎；淋巴管炎:患肢限制活動(dòng)，早期可采取熱敷，緩解癥狀。,三、密切接觸者篩查與處理—結(jié)核菌素試驗(yàn),Ⅷ、不良反應(yīng)及其處理,30,（二）篩查后處理1、可疑肺結(jié)核患者——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、PPD≥15mm或有水皰，胸片正常；HIV 、服用免疫抑制劑超過(guò)1個(gè)月PPD≥5mm，知情同意后預(yù)防性服藥3、PPD<15mm，與涂陽(yáng)同一班或同一宿舍接觸超過(guò)3個(gè)月的15歲以

25、上學(xué)生，本次檢查后3個(gè)月再進(jìn)行1次胸部X線檢查4、未進(jìn)行預(yù)防性服藥的其他密切接觸者，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教和隨訪醫(yī)學(xué)觀察。觀察期2年，建議第6個(gè)月、1年、2年到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查,三、密切接觸者篩查與處理,31,結(jié)核感染者預(yù)防性治療：預(yù)防對(duì)象：1、與涂陽(yáng)密切接觸的幼兒園兒童；2、幼兒園、大、中、小學(xué)生PPD ≥15mm或有水皰；3、PPD新近由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性或2年內(nèi)PPD反應(yīng)增加≥10mm；4、PPD陽(yáng)性的HIV及艾滋；5

26、、PPD陽(yáng)性使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑>1個(gè)月用藥方案：1、H：10-15mg/Kg/天，每日不超過(guò)300mg，6個(gè)月2、H、R: H:10-15mg/Kg/天,每日不超過(guò)300mg;R:10-20mg/Kg/天,每日不超過(guò)600mg,3個(gè)月3、H、L: H:10-15mg/Kg/天,每日不超過(guò)300mg;L:450-600mg/次,每次不超過(guò)600mg,每周2次，3個(gè)月——不良反應(yīng)較少，療程短,三、密切接觸者篩查與處

27、理—預(yù)防性治療,32,預(yù)防性服藥的注意事項(xiàng)1、知情同意、自愿2、必須排除活動(dòng)性肺結(jié)核3、無(wú)禁忌癥—藥物過(guò)敏、精神疾患、肝腎功能損害4、服藥期間詳細(xì)記錄，由校醫(yī)、家庭成員等監(jiān)督，保證規(guī)律、全療程5、密切監(jiān)測(cè)肝、腎功能，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理6、進(jìn)行預(yù)防性治療的意義、方法和注意事項(xiàng)等的健康教育,三、密切接觸者篩查與處理—預(yù)防性治療,33,34,35,36,復(fù)學(xué)管理：患病學(xué)生取得在治地縣級(jí)及以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出

28、具的證明后方可復(fù)學(xué)。學(xué)校根據(jù)本學(xué)校的具體要求決定學(xué)生是否復(fù)學(xué)。對(duì)符合下列條件之一者可開(kāi)具復(fù)學(xué)建議證明： 1、菌陽(yáng)肺結(jié)核患者至少經(jīng)過(guò)３個(gè)月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)３次痰涂片檢查均陰性，每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿１個(gè)月。2、菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)２個(gè)月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)２次痰涂片檢查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿１個(gè)月。,三、密切接觸者篩查與處理