產(chǎn)力異常新

1、1,全國高等醫(yī)藥院校教材,異 常 分 娩 貴醫(yī)附院產(chǎn)科 李琴芬主任,2,-,定義：異常分娩又稱難產(chǎn)。 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素 任何一個(gè)異?；蛩膫€(gè)因素相互不能 適應(yīng)，使分娩進(jìn)程受到阻礙者。,3,-,產(chǎn) 力 異 常,4,概述,

2、概述 產(chǎn)力以子宮收縮力為主，貫穿于整個(gè)分娩的過程。產(chǎn)力異常主要表現(xiàn)為子宮收縮力異常。子宮收縮的特點(diǎn)（節(jié)律性、對(duì)稱性、極性）及子宮收縮的強(qiáng)度發(fā)生改變，稱子宮收縮力異常。,5,概述,子宮收縮力異常子宮收縮乏力 協(xié)調(diào)性（低張性）原發(fā)性 繼發(fā)性

3、 不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮過強(qiáng) 協(xié)調(diào)性 急產(chǎn)（無阻力時(shí)） 病理性縮復(fù)環(huán)（有） 不協(xié)調(diào)性 強(qiáng)直性子宮收縮（全） 痙攣性狹窄環(huán)（局部）,6,-,§

4、;1子宮收縮乏力【原因】1、頭盆不稱或胎位異常（繼發(fā)性） ：胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段和宮頸，不能引起反射性的子宮收縮，是宮縮乏力的主要原因。,7,-,2、子宮因素（原發(fā)性）：發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤子宮壁過度膨脹肌纖維失去正常收縮能力（巨大兒、多胎、羊水過多）高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、宮內(nèi)感染者、子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生等影響子宮收縮,8,子宮收縮乏力,【原因】 3 、精神因素 產(chǎn)婦恐懼、精神過度緊張使大

5、腦皮質(zhì)功能紊亂 待產(chǎn)時(shí)間長、睡眠少、疲乏、膀胱充盈、進(jìn)食不足、過早使用腹肌力量導(dǎo)致體力消耗、水及電解質(zhì)紊亂等。,9,-,4 、內(nèi)分泌因素臨產(chǎn)后產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素、乙酰膽堿、前列腺素、雌激素合成或釋放不足，或子宮對(duì)這些物質(zhì)的敏感性降低，均可導(dǎo)致宮縮乏力。胎兒合成與分泌的硫酸脫氫表雄酮少，致宮頸成熟度欠佳，也可引起原發(fā)性宮縮乏力。,10,-,5、藥物的影響產(chǎn)程早期大量使用解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及宮縮抑制劑，可使宮縮受到抑制。

6、 ﹡原發(fā)性 ﹡ 繼發(fā)性,11,子宮收縮乏力,【臨床表現(xiàn)】 1. 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：具有子宮收縮的特點(diǎn)（節(jié)律性、對(duì)稱性、極性），但宮縮的強(qiáng)度減弱，宮縮的持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長或不規(guī)則，宮縮＜2次/10分鐘，宮縮極期子宮壁不硬，宮腔壓力＜15mmHg。,12,-,協(xié)調(diào)性宮縮乏力多屬繼發(fā)性宮縮乏力，即產(chǎn)程早期宮縮正常，多在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮減弱，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、胎先露下降受阻、持續(xù)性枕橫位或枕后位等

7、。對(duì)胎兒影響不大。,13,子宮收縮乏力,2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：失去正常子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性，極性倒置（宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，收縮波小，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng)，間歇期子宮也不完全松弛，宮腔壓力雖高，但屬于無效宮縮，不能使宮口如期擴(kuò)張、胎先露如期下降。）,14,-,此種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力，即產(chǎn)程一開始就出現(xiàn)宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)鑒別。（鑒別方法

8、：哌替啶，100mg，肌注，能停止為假臨產(chǎn)）這些產(chǎn)婦往往有頭盆不稱、胎位異常，使胎先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮。,15,-,產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿儲(chǔ)留，胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒窘迫。產(chǎn)科檢查：下腹部壓痛，胎位觸不清，胎心異常，宮口擴(kuò)張緩慢或停止，潛伏期延長，胎先露下降延緩或停止。,16,子宮收縮乏力,【臨床表現(xiàn)】 3.產(chǎn)程延長潛伏期延長：潛伏期超

9、過16小時(shí)。（潛伏期從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3 cm，初產(chǎn)婦約需8小時(shí)）活躍期延長：活躍期超過8小時(shí)或活躍期宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦＜1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h 。（活躍期從宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開全，初產(chǎn)婦約需4小時(shí)）,17,子宮收縮乏力,活躍期停滯：活躍期宮口擴(kuò)張停止＞4小時(shí)。胎頭下降延緩：在宮口擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程時(shí)，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h。胎頭下降停滯：宮口擴(kuò)張減速期后胎頭下降停止＞1小時(shí)

10、。,18,子宮收縮乏力,第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2小時(shí)（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時(shí)以超過3小時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)），經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞ 1小時(shí)。第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程時(shí)胎頭下降停止＞ 1小時(shí)。滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。,19,子宮收縮乏力,【對(duì)母兒的影響】 1.對(duì)產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)程延長引起精神和體力的消耗，腸脹氣，排尿困難，脫水、電解質(zhì)紊亂；第二產(chǎn)程延長時(shí)，可發(fā)生膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。產(chǎn)程長頻繁的陰道檢查增加產(chǎn)后感染機(jī)會(huì)。產(chǎn)后宮縮

11、乏力易引起產(chǎn)后出血。,20,子宮收縮乏力,【對(duì)母兒的影響】 2.對(duì)胎兒的影響：胎兒窘迫： 在不協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)，胎兒-胎盤循環(huán)障礙，容易發(fā)生胎兒窘迫； 胎膜早破臍帶脫垂或受壓，也是胎兒窘迫的原因之一。內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，胎位異常，使手術(shù)產(chǎn)率增加。,21,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯時(shí)，往往有宮縮乏力的表現(xiàn)存在，如果此種宮縮乏力是以頭盆不稱或胎位異常使分娩阻力增加為主要原因，盲目加強(qiáng)宮縮不僅不能克服阻

12、力，反而回會(huì)給母嬰造成損害，如胎頭過度變形，顱內(nèi)出血，軟產(chǎn)道損傷等。在采取加強(qiáng)宮縮的措施之前，應(yīng)明確無明顯的頭盆不稱和胎位異常。,22,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】一 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 ﹡ 第一產(chǎn)程 1.一般處理心理護(hù)理：消除精神緊張；鼓勵(lì)進(jìn)食或靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、能量；休息，酌情使用鎮(zhèn)靜劑；排尿或?qū)颍?23,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】 2.加強(qiáng)宮縮1）人工破膜 目的 ：破膜后，胎頭直

13、接緊貼子宮下段及宮 頸內(nèi)口 ，引起反射性子宮收縮，加速 產(chǎn)程進(jìn)展 條件 ：宮口擴(kuò)張≥3cm 、無頭盆不稱。 注意事項(xiàng): 破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)， 經(jīng)過1-2次宮縮，待胎頭入盆后再取 出，以免臍帶脫垂；同時(shí)觀察羊水

14、 量、性狀和胎心變化。,24,-,2）地西泮靜脈注射 作用：使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進(jìn)宮 口擴(kuò)張。 適應(yīng)癥：宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)。 用法：10mg v 2~6小時(shí)后可重復(fù)使用。,25,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】 3）縮宮素靜脈滴注：適用于：無頭盆不稱或胎位異常、胎心良好者。濃度：0.5%，每滴含縮宮素0.33mu。滴速：開始4-5滴/分（即1

15、-2mu/min），根據(jù)宮縮調(diào) 整滴速，15-30分鐘調(diào)一次，每次增加1- 2mu/min為宜，使宮縮維持在40~60秒/2~3 分，宮腔壓力達(dá)50-60mmHg。最大給藥劑量 通常不超過20mu/min(60滴/分)。,26,-,注意事項(xiàng)：用藥過程中應(yīng)有專人觀察宮縮、胎心 情況，定時(shí)測(cè)量血壓，警惕水

16、中毒。 如宮縮間歇時(shí)間≤2分鐘，持續(xù)時(shí)間≥1 分鐘或胎心異常，應(yīng)立即停用縮宮 素，停藥后能迅速好轉(zhuǎn)（縮宮素的半 衰期為1-6分鐘）,27,-,4）溫肥皂水灌腸 適用于胎膜未破，宮口擴(kuò)張不足4cm的初 產(chǎn)婦 5）針刺穴位：合谷、三陰交、

17、太沖 6）前列腺素制劑： 經(jīng)上述處理，觀察2-4小時(shí)產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù),28,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】 ﹡第二產(chǎn)程： 1.重新評(píng)估分娩方式： 胎頭雙頂徑（BPD）已通過坐骨棘平面，胎心好，可等待自然分娩或陰道手術(shù)助產(chǎn)（可同時(shí)加強(qiáng)宮縮）；否則行剖宮產(chǎn)。 2.加強(qiáng)宮縮 （同第一產(chǎn)程） ﹡第三產(chǎn)程： 注意預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染。,29,子宮收縮乏力,【預(yù)防和處理】二

18、 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 1. 消除不協(xié)調(diào)性子宮收縮： 派替啶 100mg 或 嗎啡10mg 肌肉注射； 地西泮10mg 靜脈注射,30,-,2.經(jīng)上述處理后：不協(xié)調(diào)性宮縮消除，如乏力可加強(qiáng)宮縮（同協(xié)調(diào)性宮縮乏力）；不協(xié)調(diào)性宮縮不能消除，嚴(yán)禁使用縮宮素，應(yīng)剖宮產(chǎn)，特別是伴胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常時(shí)。,31,子宮收縮過強(qiáng),§2 子宮收縮過強(qiáng)一、 協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)【臨床表現(xiàn)及診斷】宮縮的節(jié)律性、

19、對(duì)稱性、極性正常，宮縮的強(qiáng)度（宮腔壓力≥60mmHg）和頻度（10分鐘宮縮≥5次）高于正常。宮口擴(kuò)張速度≥5cm/h（初產(chǎn)婦）或10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦）。,32,-,在產(chǎn)道無阻力時(shí)，宮口迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束?？偖a(chǎn)程＜3小時(shí)，稱急產(chǎn)。以經(jīng)產(chǎn)婦多見。若產(chǎn)道梗阻或疤痕子宮，可能出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，甚至子宮破裂。,33,子宮收縮過強(qiáng),【對(duì)母兒的影響】 1、母體方面：產(chǎn)道損傷 羊水栓塞 產(chǎn)褥感染 胎盤滯留或產(chǎn)后出血 2、圍

20、生兒方面：胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡新生兒顱內(nèi)出血或外傷新生兒感染,34,子宮收縮過強(qiáng),【預(yù)防和處理】1.有急產(chǎn)史者提前住院，一出現(xiàn)產(chǎn)兆立即作好接生和搶救新生兒的準(zhǔn)備；2.產(chǎn)程中給予氧氣吸入，并注意胎心情況。3.產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,35,-,4.預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染5.新生兒注射破傷風(fēng)抗毒素和vit K。6.臨產(chǎn)后慎用縮宮藥物及其它促進(jìn)宮縮的處理方法,36,-,*二 不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)一）痙攣性狹窄環(huán)

21、 子宮局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄，可發(fā)生在子宮的任何部位，多出現(xiàn)在子宮上下段交界處或近胎體的頸、腰等狹窄部位。,37,子宮收縮過強(qiáng),【原因】 1、精神緊張、過度疲勞 2、宮縮劑使用不當(dāng) 3、粗暴的陰道操作,38,子宮收縮過強(qiáng),【臨床表現(xiàn)】 1、下腹持續(xù)疼痛、煩躁不安 2、產(chǎn)程無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢（宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露下降停滯） 3、胎心節(jié)律不齊 4、陰道檢查在宮腔內(nèi)壁觸到堅(jiān)硬、無彈性的環(huán)狀狹窄，位

22、置較固定，不隨宮縮上升(與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別)。,39,子宮收縮過強(qiáng),【處理】 1、消除原因 2、無胎兒窘迫，可用鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑鎮(zhèn)靜劑：派替啶100mg或嗎啡10mg 肌肉注射宮縮抑制劑：沙丁胺醇4.8mg 口服 或 25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml 靜脈注射,40,-,3、胎兒窘迫或子宮痙攣性狹窄環(huán)不能祛除，應(yīng)行剖宮產(chǎn)；胎兒死亡宮口已開，可乙醚麻醉子宮松弛后陰道分娩。,41,-,二）強(qiáng)直性子宮收縮

23、 子宮強(qiáng)烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮間歇期短或無間歇，子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮。幾乎均由外界因素異常造成（常見縮宮藥物使用不當(dāng)，如縮宮素劑量過大、肌肉注射縮宮素、米索引產(chǎn)等）。,42,-,【臨床表現(xiàn)】 產(chǎn)婦煩燥不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位觸不清，胎心聽不清。有時(shí)可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。,43,-,【處理】 一旦確診為強(qiáng)直性子宮收縮，應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑,如25%硫酸鎂20ml加于5%葡