危及生命的心律失常新

1、危及生命的心律失常河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科 李海濱,心臟驟停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,,,,惡性心律失常,致命性心律失常,,,,,心臟性猝死,概 念（conception）,惡性心律失常是指在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常.

2、 2007年國(guó)際長(zhǎng)城心血管會(huì)議,,包含內(nèi)容,①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 ④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤預(yù)激綜合征合并房顫。,快速型惡性心律失常,,包含內(nèi)容,緩慢型惡性心律失常,①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,阿斯綜合癥,流行病學(xué),心臟性

3、猝死（sudden cardiac death, SCD）的總體發(fā)生率為1‰～2‰/年，提示普通人群惡性心律失常的發(fā)病率并不高，但急性心梗的室顫發(fā)生率很高，可達(dá)30％以上，心衰死亡的患者中，約40％為猝死。說(shuō)明合并器質(zhì)性心臟病的患者，惡性心律失常的發(fā)生率是很高的。,流行病學(xué),,絕大多數(shù)惡性心律失常并發(fā)于器質(zhì)型心臟病，如急性心肌梗死，暴發(fā)性心肌炎，心肌病，心力衰竭，心源性休克等，只有少數(shù)特殊類型惡性心律失常可為原發(fā)，如先天性長(zhǎng)Q

4、T綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，室顫等。,流行病學(xué),緩慢性心律失常 11 （18％）快速型心律失常 50 （82％） 單形性室速 26 （43％） 多形性室速 15 （25％） 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 5 （8％） 原發(fā)性室顫 3 （5％

5、） 心房撲動(dòng) 1 （New England 2004）1％）,,惡性心律失常的 診治現(xiàn)狀,,快速型 惡性心律失常,惡性心律失常的治療目標(biāo),積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。,治療目標(biāo),終止發(fā)作,,預(yù)防發(fā)作,,惡性心律失常的治療目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥

6、物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂。,,快速型惡性 心律失常的 處理 （一）,糖尿病,圍手術(shù)期,卒中,惡性心律失常的處理原則,——

7、病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。 ——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。 ——不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,病人的評(píng)價(jià),惡性心律失常的處理原則,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定————電復(fù)律,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,鑒別診斷,,,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,,,室速,其他,血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià),惡性心律失常的處理程序,,

8、,,,,,,,進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療,房顫/房撲,,進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,,,,,,,進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療,室上速,,,,,,心功能好,心功能不好電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮,診斷不清,,進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療,室速,,穩(wěn)定,,準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),,不穩(wěn)定,鑒別診斷,,電轉(zhuǎn)復(fù),普魯卡因胺、胺碘酮,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,,,,血流動(dòng)力穩(wěn)定的惡性心律失常,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ——穩(wěn)定的寬Q

9、RS心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,穩(wěn)定心律失?！款?、房撲,房顫/房撲 ——評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí) ——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,心電圖——房顫、房撲,房顫P波變成極快頻率為350-600次/分、雜亂無(wú)章的“f”波。,房撲,P波變成鋸齒狀F波 呈3：1傳導(dǎo),惡性心律失常的處理程序,

10、若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過(guò)速,窄QRS心動(dòng)過(guò)速： ——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 ——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過(guò)速,房性心動(dòng)過(guò)速(AT)房室

11、結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,房性心動(dòng)過(guò)速(AT),ATPP間期320ms,即心房率為187次/分,,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT),房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）,,預(yù)激合并房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,,順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,AVRT,Rp，>70ms,房室折返性心動(dòng)過(guò)速的終止,惡性心律失常的處理程序,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房

12、撲 ——窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速是指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的一類心動(dòng)過(guò)速。主要包括室性心動(dòng)過(guò)速（VT）房顫/房撲伴室內(nèi)差傳或束支傳導(dǎo)阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴原來(lái)存在的束支傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）通

13、過(guò)房室旁路前傳，通過(guò)房室結(jié)逆?zhèn)鳎矗耗嫦蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速 預(yù)繳綜合征合并房顫,,室性心動(dòng)過(guò)速 （Ventricular tachycardia VT）,概 念,室性心動(dòng)過(guò)速包括多種機(jī)制和表現(xiàn)形式，其中一些是臨床風(fēng)險(xiǎn)最高的心律失常，而某些特發(fā)性室速幾乎不具有任何風(fēng)險(xiǎn)。前者常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見(jiàn)為冠心病，特別是既往心肌梗死的患者，其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脫垂，心瓣膜病等，其它病因包括代謝障礙，電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)QT

14、綜合癥等。,病 因,1.根據(jù)起源部位不同：右室流出道室速 左室流出道室速 分支性室速2.形態(tài)不同：?jiǎn)涡涡允宜?多形性室速3.對(duì)藥物的敏感性：維拉帕米敏感性室速 腺苷敏感性室速4.發(fā)生機(jī)制不同：束支折返性室速 自律性增高性室速 5.基礎(chǔ)心臟?。褐滦穆墒СＰ杂沂?/p>

15、心肌病室速 缺血性室速 擴(kuò)張性心肌病、肥厚梗死性心肌病,臨床表現(xiàn),非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥轉(zhuǎn)或電復(fù)律才能終止）常伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、大汗、暈厥、氣促、心絞痛等。聽(tīng)診心律基本規(guī)整，第一、二心音分裂等。當(dāng)心室搏動(dòng)逆轉(zhuǎn)并持續(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈可出

16、現(xiàn)巨大a 波。,心電圖,QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST-T方向與 ORS波群方向相反；3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；心室率通常為100-250次/分，心率規(guī)則，但亦可 略不規(guī)則；心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系，形成房室分 離，偶爾個(gè)別心室激動(dòng)可逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常突發(fā)突止；心室?jiàn)Z獲與心室融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò) 速診斷提供重要依據(jù)。,心電圖,連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分。,正

17、常P-QRS波群。,心電圖,連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率180次/分。,心電圖,,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,有無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，特別是心肌梗死和心力衰竭。心肌梗死、左室擴(kuò)大——寬QRS心動(dòng)過(guò)速多為室速。擴(kuò)張型心肌病——寬QRS心動(dòng)過(guò)速多考慮束支折返性室速。其它重要的病史還包括心動(dòng)過(guò)速病史的長(zhǎng)短、抗心律失常藥物的應(yīng)用情況及電解質(zhì)紊亂（如低鉀）等。,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,1.寬QRS波快速而十分勻齊——————室上速伴差

18、傳 寬QRS波勻齊之中稍帶不齊 室速 寬QRS波顯著不勻齊————————房顫伴傳導(dǎo)障礙 2.平時(shí)心電圖可見(jiàn)室早，且心動(dòng)過(guò)速時(shí)寬QRS波形態(tài)與室 早相同 室速 3.寬QRS起始向量與竇性搏動(dòng)一致 室上速伴差傳 寬QR

19、S起始向量與竇性搏動(dòng)不一致 室速 4.可見(jiàn)明確的心室?jiàn)Z獲/室性融合波 室速 5.過(guò)去從沒(méi)有傳導(dǎo)阻滯病史，近來(lái)未應(yīng)用任何抗心律失常 藥物， QRS波寬度> 0.14s————— 室速,,,,,,,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,6.胸導(dǎo)寬QRS波群具有“同向性”。即V1—V6主波方向一致 向上或一致向下—————————— 室速7.寬QRS波呈RBBB形，V1導(dǎo)聯(lián)呈單相

20、的R波或雙相的qR、 Rs、QR波形者（均以R波為主) —— 室速 V1：rSR’或M型——— 室上速 V1： “兔耳征”（QRS波頂峰有明顯切跡）V1呈三相波 ———— 室速 伴電軸左偏（竇性時(shí)無(wú)電軸左偏）,,———— 室速

21、,心電圖——室速,,心電圖——室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯,,心電圖——心房撲動(dòng)伴左束支傳導(dǎo)阻滯,,心電圖——逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,,快速型惡性心律失 常的 處理程序 （二）,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,,,,,,,,,,,,,普魯卡因胺,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,,,胺碘酮,利多卡因,同步電轉(zhuǎn)復(fù),心功能異常 EF↓,單形性室速,,,,,,,,,,,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,

22、電轉(zhuǎn)復(fù),,β-阻滯劑,利多卡因,胺碘酮,普魯卡因胺,,正常QT,病因治療,,,鎂劑,起搏,異丙腎上腺素,利多卡因,,長(zhǎng)QT,糾正電解質(zhì),多形性室速 評(píng)價(jià)有無(wú)QT延長(zhǎng),,穩(wěn)定室速,索他洛爾,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),穩(wěn)定的單形或多形室速處理程

23、序,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng),穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,多形性室速：伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——臨時(shí)起搏 ——異丙腎上腺素 ——利多卡因不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-

24、阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、 β-阻滯劑、苯妥英鈉,室速和室顫發(fā)作時(shí)的干預(yù)策略,積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ?jiàn)），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā),室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,,,,,,,,,,,,,,,再次除顫,,,抗心律失常藥物,胺碘酮,鎂劑（低鎂）,考慮應(yīng)用堿

25、性藥物,,,再次除顫（1次）,,,腎上腺素1mgiv，3~5分重復(fù)或,加壓素40IU iv，1次,,,次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療）,,,3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫,,,初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）,,,,,,,,胺碘酮——電生理作用,主要阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期（故稱為Ⅲ類抗心律失常藥）輕度阻滯鈉通道輕度阻滯鈣通道非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯α-和β-受體總之，胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥的作用,惡性心律

26、失常最佳藥物選擇——胺碘酮,房性、室性、交界性及wpw伴發(fā)心律失常心梗后心律失常心力衰竭后心律失常心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)室速和室顫,臨床應(yīng)用范圍,惡性心律失常最佳藥物選擇——胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。能夠有效地控制惡性心律失常，特別是反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 ——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300m

27、g，一次靜注）不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,惡性心律失常最佳藥物選擇——胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固

28、室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一次負(fù)荷量后將維持量增加靜脈胺碘酮的劑量一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量，最大劑量不超過(guò)2000mg,,緩慢型 惡性心律失常,緩慢型惡性心律失常,臨床表現(xiàn)： 患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心源性腦供血不足的癥狀，如暈厥，黑朦，乏力等。,嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)

29、緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速綜合征。是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒(méi)有抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率過(guò)慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,完全性房室阻滯,房室無(wú)傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸