起搏心電圖的假性“故障”

1、起搏器心電圖的常見(jiàn)假性“故障”,廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電功能科林雄彪,1,,2,——噪音反轉(zhuǎn)引起的“感知起搏不良”,患者1，陣發(fā)性房顫伴長(zhǎng)間歇，植入單腔起搏器。住院期間，房顫伴快下傳，心室率180bpm，期間出現(xiàn)起搏脈沖，懷疑“起搏不良、感知不良”,VVI 60ppm VRP 330ms,經(jīng)確認(rèn)：快速心室率引起的起搏器噪音反轉(zhuǎn),起搏心電圖的假性故障之一,3,,,,噪聲反轉(zhuǎn)的定義,連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳感器頻率驅(qū)動(dòng)的

2、頻率起搏,4,噪音反轉(zhuǎn)的意義,意義：防止因?yàn)橥饨缭胍舾蓴_引起的起搏抑制。,,噪音過(guò)感知而抑制起搏,,噪音反轉(zhuǎn)而按照低限起搏頻率起搏,5,噪聲轉(zhuǎn)換的心電圖特征,自身心律：多為室速或快心室率房顫；R-R間期短于心室不應(yīng)期（VRP），出現(xiàn)連續(xù)不應(yīng)期感知事件；起搏信號(hào)總與前面某個(gè)R波相距等于低限頻率間期，且后一個(gè)R波一定落入前一個(gè)R波的起搏不應(yīng)期中；,6,VVI 60ppm VRP 330ms,,,起搏心電圖的假性故障之二,患者2：III

3、 度 AVB，偶有室早，植入雙腔起搏器。Holter發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者發(fā)生室早時(shí)，有心室脈沖打在早搏上，且與心房脈沖相距110ms，懷疑心室“感知不良”且“AV間期發(fā)生改變”。,經(jīng)確認(rèn)：早搏導(dǎo)致的心室安全起搏。,AP,VP,VVI 60ppm PAV 200ms,,,心室安全起搏VSP誤認(rèn)為 “感知不良”現(xiàn)象,7,,,,,定義：心房起搏脈沖（AP）打開(kāi)一個(gè)110ms的VSP窗口，在此窗口內(nèi)，若心室電極在交叉感知窗感受到任何信號(hào)（心臟、非心臟

4、信號(hào)），不但不抑制心室脈沖的發(fā)放，反而在110ms處起搏。目的：防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放。,心室安全起搏VSP的定義和目的,,起搏后房室間期PAV,,,110ms心室安全起搏窗口,,,,28ms空白期,,,心室起搏脈沖發(fā)放,8,,,,,,,交叉感知是一個(gè)心腔感知對(duì)側(cè)心腔的起搏刺激信號(hào)，它會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放。,心室安全起搏的目的和意義,DDD / 70 / 120,交叉

5、感知導(dǎo)致心室起搏被抑制,9,VSP只出現(xiàn)在心房起搏（AP）之后；前后兩個(gè)脈沖（前為心房，后為心室），且相距110ms；大多數(shù)VSP現(xiàn)象是由于自身室性早搏或心房感知不良造成的；,心室安全起搏的心電圖特點(diǎn),10,起搏心電圖的假性故障之三,患者3：病竇，植入雙腔起搏器。Holter顯示在晚上時(shí)大部分為AP-VS，但心室規(guī)律性反復(fù)出現(xiàn)起搏QRS波，并每間隔3個(gè)自身信號(hào)。懷疑起搏器起搏感知功能障礙。,宿燕崗 起搏心電圖解析 P164,經(jīng)確認(rèn)

6、：心室閾值自動(dòng)測(cè)試。,——VCM功能引起的“起搏感知障礙”,11,自動(dòng)閾值管理定義：（Capture Management）心室閾值自動(dòng)測(cè)試并根據(jù)測(cè)試的結(jié)果自動(dòng)的調(diào)整起搏輸出電壓。,,,,,,,支持事件（自身或起搏）,,,測(cè)試脈沖（測(cè)試值/0.4ms）,備用脈沖 （輸出電壓/1.0ms）,閾值測(cè)試運(yùn)算方式，觀(guān)察三組事件，每組包括：三個(gè)支持事件為感知或起搏事件;一個(gè)測(cè)試脈沖（電壓與脈寬為測(cè)試當(dāng)時(shí)

7、的數(shù)值）一個(gè)備用脈沖始終與測(cè)試脈沖距離110ms，能量為輸出電壓和1.0ms脈寬;,心室閾值管理VCM的定義和運(yùn)算方式,12,心室閾值管理的心電圖特點(diǎn),一般固定時(shí)間：程控默認(rèn)發(fā)生在凌晨左右；三個(gè)起搏/自身信號(hào)+一個(gè)“不正?！钡钠鸩珵橐唤M；當(dāng)心房感知時(shí)，“不正?！逼鸩幊霈F(xiàn)隔110ms的兩個(gè)起搏釘，前為測(cè)試脈沖，后為備用脈沖；當(dāng)心房起搏時(shí)，”不正?！逼鸩幊霈F(xiàn)三個(gè)起搏釘，依次為心房起搏-心室測(cè)試脈沖-心室備用脈沖,1,2,3,“測(cè)

8、試+后備”,1,2,3,“測(cè)試+后備”,A,B,13,14,心室閾值管理的其他方式,MVP功能引起的“感知起搏故障”,患者5：間歇性AVB，植入雙腔起搏器。動(dòng)態(tài)心電圖顯示起搏器有漏搏現(xiàn)象，按一定時(shí)間規(guī)律，以2/4規(guī)律出現(xiàn)，懷疑“感知起搏故障” 。,經(jīng)確認(rèn)：MVP功能運(yùn)作。（心室起搏管理功能）,自身下傳,,起搏,,起搏心電圖的假性故障之四,15,,,,,MVP功能,,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測(cè)和僅在AV 阻滯事件時(shí)需要 DDD

9、/R備用起搏的基于心房起搏的雙腔起搏模式。簡(jiǎn)單說(shuō)：兩種模式相互轉(zhuǎn)換 有傳導(dǎo)時(shí): AAI(R)起搏 傳導(dǎo)阻滯時(shí)： DDD(R)起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,16,MVP功能的運(yùn)行方式1,,AAI(R) 模式——基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)心電圖特點(diǎn)：心房感知（PR間期不固定

10、） ，心房起搏（無(wú)固定AV間期）,17,MVP功能的運(yùn)行方式2,AAI(R)模式下的心室備用：僅在暫時(shí)失去自身房室傳導(dǎo)情況下，給予一次心室備用脈沖。 心電圖特點(diǎn)：1次漏搏+80msAV間期,,,18,MVP功能的運(yùn)行方式3,AAI(R)轉(zhuǎn)成DDD(R)：如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)，心室按照DDD(R)模式起搏，保證房室順序和血流動(dòng)力學(xué)改善。

11、 心電圖特點(diǎn)：2/4次漏搏+2次80msAV間期心室起搏,,,19,MVP功能的運(yùn)行方式4,DDD(R)轉(zhuǎn)成AAI(R)：持續(xù)檢查，一旦房室傳導(dǎo)恢復(fù)，立即重新回到AAI(R)起搏，減少不必要的右心室起搏。心電圖特點(diǎn)：在DDD(R )發(fā)生后，按設(shè)定每1, 2, 4, 8 min. . .直至 16 hrs進(jìn)行自身R波搜索，一旦成功即轉(zhuǎn)成AAI(