蛋白尿山西運(yùn)城同德醫(yī)院

1、運(yùn)城同德醫(yī)院 楊俊,,糖尿病腎臟?。―KD）,—來(lái)自臨床的思考,主要內(nèi)容,,,糖尿病腎病的防治,4,,,糖尿病腎病的概念,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的經(jīng)典概念,糖尿病腎病/腎小球硬化癥 長(zhǎng)期高血糖所導(dǎo)致的腎臟微血管病變典型病理改變：腎微血管基底膜增厚，系膜區(qū)細(xì)胞及基質(zhì)增多致系膜區(qū)擴(kuò)大，結(jié)節(jié)性腎小球硬化典型臨床表現(xiàn)： 早期：微

2、量白蛋白尿 臨床期：蛋白尿、水腫、高血壓，伴進(jìn)行性腎小 球?yàn)V過(guò)率下降 晚期：終末期腎功不全,糖尿病患者腎臟病變常用概念,糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DN）糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease,DKD）慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD),糖尿病腎病（DN）,長(zhǎng)期高血糖可累及腎臟所有結(jié)構(gòu)，可有不同病理改變和臨床

3、表現(xiàn)，主要包括腎小球硬化、腎小動(dòng)脈硬化、腎乳頭壞死等DN一般指腎小球硬化癥，臨床以微量白蛋白尿作為早期診斷依據(jù),C：開放的毛細(xì)血管； M：血管系膜,Dr KE White and Professor RW Bilous, university of Newcastle upon Tyne,正常腎小球超微結(jié)構(gòu),糖尿病腎病腎小球超微結(jié)構(gòu),糖尿病腎臟疾病（DKD）,2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）制定了《糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南

4、》，并提出DKD概念：DM患者臨床出現(xiàn)以下任何一條應(yīng)考慮DKD：①大量蛋白尿；②MAU并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過(guò)10年者。 （臨床診斷）通過(guò)腎活檢病理，DKD分為 ① 典型DG糖尿病腎小球病 ② 不典型DG ③ NDRD 非糖尿病腎病,慢性腎臟病(CKD),2002年K/QODI的《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》中正式確立了CKD的概念、分期及評(píng)估方法CKD概念提出的意

5、義：CKD一詞最早出現(xiàn)在2001年的《慢性腎臟病貧血治療指南》傳統(tǒng)的“慢性腎功能衰竭”診斷不能涵蓋沒(méi)有腎損害或輕度腎損害的患者，因此不能實(shí)現(xiàn)進(jìn)展性腎臟疾病的早期診斷和早期治療；而“CKD”的提出將進(jìn)展性腎臟疾病防治從如何治療提前至早期預(yù)防CKD較“慢性腎功能衰竭”更易被普通公眾和非腎臟病醫(yī)生理解，便于早期防治,CKD分期,腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影像學(xué)檢查異常,Kidney Disease: Improving G

6、lobal Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1–150.,糖尿病患者腎臟病變?nèi)齻€(gè)概念側(cè)重點(diǎn)不同,慢性腎臟病(CKD)：廣泛意義上的腎臟損害糖尿病腎病(DN)：側(cè)重病理變化,強(qiáng)調(diào)腎小球硬化及其伴發(fā)的系列表現(xiàn)糖尿病腎臟病(DKD)：臨床診斷,更關(guān)注蛋白尿,DKD定義包含了尿白蛋白排泄率增加,(1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前認(rèn)為這一

7、現(xiàn)象與腎功能穩(wěn)定相關(guān)(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更為明顯，與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)進(jìn)行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān),CKD、DKD、DN三個(gè)概念的危險(xiǎn)因素有所差異,,,,,CKD,,,,高血壓、LDL-C、糖尿病程,年齡、BMI、SUA、吸煙,GHbA1c,DN,SUA,DKD,許杰，楊菊紅，常寶成等，data on file,主要內(nèi)容,,,糖尿病腎病的預(yù)防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現(xiàn)狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理,2,

8、,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的病因及發(fā)病機(jī)制,,,,,,,遺傳背景,糖代謝異常,血脂紊亂,細(xì)胞因子,血液動(dòng)力學(xué)變化,吸煙,多因素引起,發(fā)病機(jī)制,鄧尚平，臨床糖尿病學(xué)。四川科學(xué)技術(shù)出版社；263潘長(zhǎng)玉譯.人民衛(wèi)生出版社.Joslin糖尿病學(xué).(51)885-886,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,血液,,尿,,血液,,尿,,正常腎臟的基底膜,糖尿病腎病基底膜,,基底膜增厚負(fù)電荷減少蛋白漏出孔徑增加,,帶負(fù)電荷的化學(xué)物質(zhì),,蛋白漏出

9、孔徑,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),綜合性臨床腎臟病. (2010年第4版) 編輯: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),Comprehensive Clinical

10、Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),糖尿病腎病的病理變化,早期,中期,后期,,,,腎臟體積增大約30%GFR增加30%-40%無(wú)其它器質(zhì)性改變,腎小球基底膜增厚腎小球系膜細(xì)胞增 生腎小球系膜基質(zhì)增 多,腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化,鄧尚平，臨床糖尿病學(xué)。四川科學(xué)技術(shù)出版社；

11、261,主要內(nèi)容,,,糖尿病腎病的預(yù)防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現(xiàn)狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征及診斷,3,白蛋白尿的定義,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr ?g/min mg/g正常白蛋白尿 <30 <20 <30微量白蛋白尿

12、 30?299 20?199 30?299大量白蛋白尿 ≥300 ≥ 200 ≥ 300正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2 ?g /min,,,,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,微量白蛋白尿（MAU）的意義,1981年Vibe

13、rti等首次提出MAU的概念1986年Mogensen報(bào)道一項(xiàng)10年前瞻性研究結(jié)果，首次提出將MAU作為早期糖尿病腎病的標(biāo)志：T1DM伴MAU： 80%發(fā)展為明顯蛋白尿 T2DM伴MAU： 22%發(fā)展為明顯蛋白尿目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)糖尿病學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行微量白蛋白尿的定期篩查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟病變。,微量蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性的標(biāo)志,高灌注、高濾過(guò)期 40-50%DM5年

14、 持續(xù)性微量蛋白尿

15、 (MAU) DM10

16、 50% 5-10 年

17、 腎功能衰竭期(ESRD) 臨床蛋白尿期糖尿病腎病DM>25年 DM15-25年,,,,,微量白蛋白尿的篩查流程,ADA，DIABETES CARE, VOLUME

18、27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病腎病的篩查,ADA 糖尿病防治指南，2007,每年至少測(cè)一次血肌酐，衡量GFR及CKD的水平分期,病程大于5年的1型糖尿病患者 所有的2型糖尿病患者,所有糖尿病患者,,,每年測(cè)一次微量白蛋白尿,糖尿病腎病分期,王意忠等，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2006年1月第8卷第1期:72-75,注：GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底

19、膜,糖尿病腎病的臨床特征,DKDⅠ期,DKDⅡ-Ⅲ期,DKDⅣ期,DKDⅤ期,王意忠等，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2006年1月第8卷第1期:72-75,T1DM微量白蛋白尿的轉(zhuǎn)歸近年來(lái)明顯好轉(zhuǎn),尿蛋白正常,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,Paola Fioretto，Camillo Golgi Lecture，2007 EASD meeting,糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014版）,我國(guó)目前仍無(wú)統(tǒng)一的糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)推薦采用下表的診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)：符合任何一項(xiàng)者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于1型及2型糖尿?。┟绹?guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（NKF-K/DOQI）指南標(biāo)準(zhǔn),糖尿病腎病診斷,糖尿病腎病是種臨床綜合征，特征為：持續(xù)性蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)不斷下降動(dòng)脈血壓 (BP)上升與視網(wǎng)膜病有關(guān)(1型100%; 2型50-60%)心血管病發(fā)病率和死亡率增加對(duì)疑似DN患者的主要診斷過(guò)程:檢測(cè)尿白蛋白檢測(cè)血清肌酐濃度及eGFR監(jiān)測(cè)BP腎臟超聲檢查 眼

21、科檢查,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),糖尿病腎病的診斷,DM病程在5-10年以上持續(xù)進(jìn)展的尿（白）蛋白排出持續(xù)進(jìn)展的血壓增高腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降直至ESRD常伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變除外其他的腎臟疾病,DM + 蛋白尿 ? DN ！

22、DM + 腎功能異常 ? DN ！,2010年CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年腎臟病學(xué)分冊(cè)-臨床診療指南,糖尿病腎小球病與糖尿病腎臟疾病,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院131例糖尿病伴腎損害病理類型（2006-2012年）,對(duì)于糖尿病合并蛋白尿的患者首先應(yīng)確定診斷，如患者存在NDRD的可能，應(yīng)先行腎活檢明確診斷，對(duì)于確診為NDRD的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)治療糖尿病。,2005年ADA指南提出以下情況可行腎活檢1型DM近期發(fā)現(xiàn)蛋白尿和/或進(jìn)行性

23、腎功下降且不伴視網(wǎng)膜病變2型DM尿蛋白>1g/24h不伴視網(wǎng)膜病變，且存在無(wú)法解釋的血尿,糖尿病腎小球病與糖尿病腎臟疾病,2007年KDIQI指出糖尿病患者如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮并發(fā)NDRD無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降急劇增多的尿蛋白或腎病綜合癥頑固性高血壓活動(dòng)性尿沉渣改變其他系統(tǒng)性疾病的癥狀及體征ACEI/ARB開始治療2-3個(gè)月內(nèi)GFR下降>30%,2012年KDIGO CKD分期,1*如果診斷

24、為CKD，則每年監(jiān)測(cè)一次。,主要內(nèi)容,,,糖尿病腎病的預(yù)防及治療,4,,,糖尿病腎病流行現(xiàn)狀,1,,,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理,2,,,糖尿病腎病的臨床特征,3,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物從小量開始，逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L

25、（3mg/dl）患者不宜用此類藥物戒煙、戒酒低蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,中國(guó)糖尿病治療指南2004版,糖尿病腎病的治療,,,,飲食治療,,血糖控制,,血壓控制,,透析治療,,,,,,,,,,,腎臟移植,,其他治療,,,,,飲食治療,Suzuki H, et al. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 50–58,飲食治療的原則：低蛋白飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。,臨床糖尿病腎病期應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功能正常的

26、患者飲食蛋白入量為0.8g/kg/d;在GFR下降后，飲食蛋白入量為0.6-0.8g/kg/d，蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6g/kg/d，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方ɑ-酮酸制劑。,戒煙,吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)，降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸戒每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提

27、供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙,血糖控制,高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平 目標(biāo)︰HbA1c ＜ 7.0%輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素,血壓控制靶目標(biāo)---更側(cè)重個(gè)體化,2014年ADA糖尿病診療指南 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg。（B級(jí)）較低的收縮壓目標(biāo)

28、，如<130mmHg，如不過(guò)度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。（C級(jí)）糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg.（B級(jí)）,降壓ACEI/ARB在正常血壓患者中的應(yīng)用,2012年KDOQI糖尿病指南更新內(nèi)容不推薦正常血壓、正常白蛋白尿的糖尿病患者應(yīng)用ACEI/ARB作為預(yù)防DKD發(fā)生的治療藥物。（1A）建議血壓正常、白蛋白尿>30mg/g的具有高風(fēng)險(xiǎn)DKD或DKD進(jìn)展的糖尿病患者應(yīng)使用ACEI/ARB。

29、(2C)目前未明確在血壓正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中應(yīng)用ACEI/ARB的最佳劑量。對(duì)有潛在副作用（高血鉀、急性腎損傷）的患者，建議采用劑量滴定法來(lái)調(diào)整藥物劑量，達(dá)到合適的最大治療劑量,血脂控制目標(biāo),調(diào)脂治療目標(biāo)為：TC1.1mmol/l,腎臟替代治療,結(jié)腸透析血液透析腹膜透析,一、結(jié)腸透析,1、是通過(guò)全結(jié)腸清洗，使積存在腸道壁上的宿便、腸源性內(nèi)毒素等有害物質(zhì)清除出人體，再充分利用結(jié)腸粘膜的生物半透膜特性及天然的透析面積，通

30、過(guò)結(jié)腸透析機(jī)電腦控制注入壓力向結(jié)腸內(nèi)注入透析液，借助于由結(jié)腸粘膜分開的毛細(xì)血管內(nèi)血液及透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過(guò)彌散和滲透原理清除體內(nèi)潴留的水份及代謝產(chǎn)物，并將這些物質(zhì)隨透析液排出體外；,2、同時(shí)充分?jǐn)U大結(jié)腸粘膜與藥物接觸面積，然后再注入補(bǔ)充必要的物質(zhì)，使藥液在結(jié)腸內(nèi)通過(guò)結(jié)腸粘膜吸附體內(nèi)各種毒素并及時(shí)排出，最后可灌入特殊中藥制劑予保留，在結(jié)腸中利用結(jié)腸粘膜吸收藥物有效成分，起到對(duì)腎臟治療作用，并可降逆泄?jié)?，降低血肌酐和尿素?/p>

31、、血尿酸等尿毒癥毒素。,,我院新引進(jìn)的結(jié)腸透析機(jī)將腸道清洗、結(jié)腸透析、結(jié)腸給藥進(jìn)行綜合序貫治療，且其治療的范圍擴(kuò)大至整個(gè)結(jié)腸，是一種真正意義上的經(jīng)結(jié)腸清洗、透析、給藥的治療方法。作為繼血透和腹膜透析后的第三種透析方法的結(jié)腸透析是在結(jié)腸清除體內(nèi)毒素。,糖尿病一經(jīng)診斷即有明顯蛋白尿出現(xiàn)明顯腎臟損害卻無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變U-Alb尚在正常范圍，但已表現(xiàn)出不同程度的腎功能減退大量紅細(xì)胞尿……,臨床工作中的困擾,病例分享,病例1：女性，50

32、歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖高2年，面部浮腫1周于2008-3-12入院?；颊哂?006年在本院住院治療，診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變3期，曾行激光治療2次。入院前1周受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、不思飲食，最高體溫達(dá)39.0℃。以“上感”治療后體溫正常，出現(xiàn)面部浮腫，故來(lái)院診治。既往史：高血壓10年，最高達(dá)180/100mmHg，口服卡托普利片25mg每日3次。1998年曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮切除。,入院檢查：2008-3-12血常規(guī)：WBC4.7×

33、;109 HGB98g/l，PLT185×109眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅳ期、左眼增殖前期）尿常規(guī)：蛋白4+，潛血3+，鏡檢：紅細(xì)胞1+，管型0-1/低倍。血脂：膽固醇6.34mmol/l，甘油三酯2.05mmol/l，低密度脂蛋白4.19Mmol/l,高密度脂蛋白1.19mmol/l。糖化血紅蛋白：7.6%血漿蛋白：T62g/l，A34g/l，G28g/l肝功、腎功、電解質(zhì)、c反應(yīng)蛋白正常24小時(shí)尿

34、蛋白定量：4.296g，2.22g，4.88g補(bǔ)體C3:0.2g/l（0.9-1.8）其他檢查未見(jiàn)明顯異常。,2008-3-16血常規(guī)：血紅蛋白91g/l血漿蛋白：T59g/l，A31g/l，G28g/l尿常規(guī)：潛血1+，蛋白3+,鏡檢可見(jiàn)顆粒管型0-2/低倍，紅細(xì)胞偶見(jiàn)2008-3-21血漿蛋白：A29g/l血常規(guī)：白細(xì)胞3.7×109，血紅蛋白87g/l尿本周蛋白：陽(yáng)性,診斷：糖尿病腎??？

35、 慢性腎小球腎炎 多發(fā)性骨髓瘤？患者進(jìn)一步行骨髓穿刺檢查排除了骨髓瘤，腎臟活檢提示狼瘡腎，給予來(lái)氟米特30mg/日，強(qiáng)的松30mg/日，45天后尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰。,例2：患者男性，60歲，主因間斷口干、多飲、多尿2年伴雙下肢浮腫半年于2015-6-6住院?；颊哂?013年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，予以長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合口服藥物控制血糖，平時(shí)為嚴(yán)格控制飲食及監(jiān)測(cè)血糖。既往史：無(wú)特殊病史。家族史無(wú)特殊。入院查體：血

36、常規(guī)：血紅蛋白100g/l，其余正常。尿常規(guī)：尿葡萄糖4+，尿蛋白4+血漿蛋白：總蛋白44g/l，白蛋白23g/l血脂：膽固醇7.50mmol/l，甘油三酯1.18mmol/l，低密度膽固醇5.19,24小時(shí)尿蛋白定量：8.11g，8.92g肝功、腎功、電解質(zhì)，繼發(fā)性腎病的篩查均正常。眼底檢查：雙眼糖網(wǎng)Ⅱ期，雙眼糖尿病視乳頭病變，雙眼彌漫性黃斑水腫彩超：雙胸腔積液（少-中量），腹腔積液（少量）入院主要診斷：糖尿病腎病 繼發(fā)

37、性腎病綜合征入院體重71Kg ,治療17天，出院體重60Kg給予對(duì)癥、綜合治療后好轉(zhuǎn)出院。2015年10月，2015年12月，2016年3月有3次住院。2016年1月行腎穿刺活檢提示糖尿病腎病病理改變。,臨床提示1：重視糖尿病腎病的鑒別診斷,糖尿病合并腎損害的患者中，非糖尿病腎病 (non-diabetic renal disease，NDRD)并不少見(jiàn)回顧性研究：8%-81% 小樣本前瞻性研究：20%-30%,1.Eberh

38、ard R, Stephan RO. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. NEJM, 1999, 341(15): 1127-1133.2.Eberhard R. Diabetic nephropathy. Saudi J Kidney Dis Transplant, 2006, 17(4): 481-490.,臨床提示2,糖尿病腎病主要依據(jù)其臨床特征綜合判斷，