陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

1、,,內(nèi) 科 學(xué),第六章 溶血性貧血,,第六篇 血液系統(tǒng)疾病,第六節(jié) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）,病 例,患者男性，36歲，因乏力、尿色加深3個(gè)月，加重5天入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿色加深，呈葡萄酒樣，后自行緩解。5天前“感冒”后，于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)抗生素后（具體不詳），出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，為求明確診治入我院。查體：輕度貧血貌。全身皮膚鞏膜輕度

2、黃染。無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.43×109/L,HGB 95g/L，PLT 98×109/L,RET10%。該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？,概 述,PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病。 臨床主要表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。 發(fā)病高峰

3、年齡20－40歲，男性多于女性。,病因及發(fā)病機(jī)制,,,,,CD59,,CD55,C8bp,,,AChE,,GlyA,CD59:反應(yīng)性溶血膜抑制因子,CD55:衰變加速因子,AChE：乙酰膽堿酯酶,C8bp：C8結(jié)合蛋白,GlyA：血型糖蛋白A,,…,… 等等二十幾種錨鏈蛋白,,糖化磷脂酰肌醇錨（GPI）,正常紅細(xì)胞,,,CD59,CD55,,,,…,,,,C3,C5,C9,,紅細(xì)胞破壞溶解,病因及發(fā)病機(jī)制,PNH紅細(xì)胞（ GPI錨缺乏

4、）,一、血紅蛋白尿 典型表現(xiàn)是睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿(葡萄酒樣或醬油色尿)。 此外，感染、月經(jīng)、輸血、手術(shù)、情緒波動(dòng)、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素C、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。二、血細(xì)胞減少的表現(xiàn) 1.可有不同程度貧血 2.感染和出血三、血栓形成 患者有血栓形成傾向，常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢深靜脈等。,臨 床 表 現(xiàn),一、篩查實(shí)驗(yàn)1.紅系破壞增加的檢查血常規(guī)：幾乎所

5、有患者均有貧血，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中丟失鐵過(guò)多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。溶血共同表現(xiàn)：非結(jié)合膽紅素↑，乳酸脫氫酶↑，尿膽原輕度增加。血管內(nèi)溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白↑，結(jié)合珠蛋白↓，多數(shù)患者尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性。2.紅系代償性增生的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他HA明顯。骨髓涂片：骨髓增生活躍或明顯活躍，尤以紅系明顯，有時(shí)可呈增生低下骨髓象。長(zhǎng)期尿鐵丟失過(guò)多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二

6、、診斷性試驗(yàn) 針對(duì)血細(xì)胞膜上GPI錨連膜蛋白缺乏及PNH紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性 1.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) CD59、CD55表達(dá)下降2.特異性血清學(xué)試驗(yàn)： 酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)） 蛇毒因子溶血試驗(yàn) 蔗糖溶血試驗(yàn)3.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：FLAER,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、診斷,臨床表現(xiàn)符合PNH,血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室根據(jù),有任兩項(xiàng)陽(yáng)性,診斷和鑒別診斷,流式細(xì)胞檢測(cè)粒細(xì)胞、紅細(xì)胞CD59和CD55,?；蚣t細(xì)胞CD55或CD5

7、9表達(dá)下降＞10％,或,酸溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn),二、鑒別診斷 1.再障 2.缺鐵性貧血 3.營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 4.骨髓增生異常綜合征 5.自身免疫性溶血性貧血,診斷和鑒別診斷,無(wú)特異治療，應(yīng)避免感染等因素誘發(fā)溶血發(fā)作。一、支持對(duì)癥治療 1.輸血 必要時(shí)輸注紅細(xì)胞，宜采用去白紅細(xì)胞。 2.雄激素 刺激紅細(xì)胞生成。 3.鐵劑 如有缺鐵

8、，小劑量鐵劑治療。二、控制溶血發(fā)作 1.糖皮質(zhì)激素 2.碳酸氫鈉 3.抗氧化藥物 4.抗補(bǔ)體單克隆抗體Eculizumab,治 療,三、血栓形成的防治 對(duì)于發(fā)生血栓者應(yīng)給予抗凝治療。四、異基因造血干細(xì)胞移植 是目前唯一可能治愈本病的方法，權(quán)衡利弊，慎重選擇。,治 療,中位生存期10～15年，部分患者出現(xiàn)不同程度的自發(fā)緩解。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。除可轉(zhuǎn)

9、變?yōu)锳A外，少數(shù)轉(zhuǎn)化為急性白血病、骨髓增生異常綜合征。,預(yù) 防,病例分析,問(wèn)題1：該患者最可能的診斷？還需要提檢哪些輔助檢查？ （1）該患者最可能的診斷：溶血性貧血。 （2）應(yīng)提檢如下輔助檢查： ①提示紅細(xì)胞破壞過(guò)多的檢查，包括血清膽紅素、紅細(xì)胞形態(tài)、血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、尿常規(guī)、尿含鐵血黃素； ②提示紅細(xì)胞代償增生的檢查，包括網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象； ③提示溶血類型的特殊檢查，包括c

10、oombs試驗(yàn)、流式檢測(cè)血細(xì)胞CD55和CD59抗原表達(dá)。,病例分析,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果： 總膽紅素33.7umol/L，非結(jié)合膽紅素29.8umol/L。Ham實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，乳酸脫氫酶1800U/L，血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白下降，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，尿隱血陽(yáng)性，尿含鐵血黃素陽(yáng)性。 骨髓象：增生性貧血，外鐵++，內(nèi)鐵62%。 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD55，CD59： 粒細(xì)胞表面CD5

11、5（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。 紅細(xì)胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。,病例分析,問(wèn)題2：該患者的臨床診斷？需要同哪些疾病相鑒別？如何治療？（1）臨床診斷： 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（2）鑒別診斷： 需要與MDS、AA-PNH綜合征及AIHA、HS等其他溶血性疾病相鑒別。（具體鑒別略）（3）治療： 支持、對(duì)癥治療 控制