藥學(xué)綜合知識與技能ppt課件

1、藥學(xué)綜合知識與技能第四節(jié),羅雪梅,七、臨床常見中毒物質(zhì)與解救,（一）中毒處理原則（二）常見中毒與解救藥物,七、臨床常見中毒物質(zhì)與解救 （一）中毒處理原則,中毒的處理一般分為三大步驟：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，減少毒物吸收；藥物拮抗。,清除未吸收的毒物,（1）吸入性中毒。 盡快使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，必要時給予氧氣吸入、進行人工呼吸（2）由皮膚和黏膜吸收中毒。　　除去污染的衣物，清除皮膚黏膜上的毒物，清洗被

2、污染的皮膚與黏膜?！　、倨つw接觸腐蝕性毒物者，沖洗時間要求達15～30分鐘，并用適當?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽簺_洗；　?、谶M入局部的藥物中毒，要用止血帶結(jié)扎，盡量減少毒物吸收，必要時做引流排毒；　?、垩蹆?nèi)污染毒物時，必須立即用清水沖洗至少5分鐘，并滴入相應(yīng)的中和劑；　?、軐腆w的腐蝕性毒物顆粒，要用器械的方法取出結(jié)膜和角膜異物。,,（3）經(jīng)消化道吸收中毒。 包括催吐及洗胃：①催吐。清醒病人飲水500～600ml，刺激咽弓和咽后

3、壁使之嘔吐。 注意事項：對昏迷狀態(tài)病人應(yīng)禁止催吐；中毒引起抽搐、驚厥未被控制之前不宜催吐；患有食管靜脈曲張、主動脈瘤、胃潰瘍出血、嚴重心臟病等患者不宜催吐；孕婦慎用；當嘔吐時，病人頭部應(yīng)放低或轉(zhuǎn)向一側(cè)以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎。,,②洗胃。清醒病人飲洗胃液200～400ml后，再用壓舌板刺激咽部，促使嘔吐，并反復(fù)進行，直到嘔吐出清水而無特殊氣味為止。也可采用胃管插入進行洗胃，對急性中毒患者盡量將胃內(nèi)容物抽出后再進

4、行洗胃，洗胃時每次用液體300ml，并且應(yīng)多次反復(fù)沖洗，直到洗出液與注入的液體一樣清澈為止。 注意事項：中毒毒物進入體內(nèi)時間在4～6小時之內(nèi)應(yīng)洗胃，超過4～6小時毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物過多，盡管超過6小時，仍有洗胃的指征；中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液為300～400ml，最多不超過500ml；強腐蝕劑中毒患者禁止洗胃，否則有可能引起食道及胃穿孔；洗胃時要注意減低注入液體的壓

5、力，防止胃穿孔；揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起類脂質(zhì)性肺炎；應(yīng)將胃內(nèi)容物抽出做毒物分析鑒定。,加速藥物排泄的方法,（1）導(dǎo)瀉：一般用硫酸鈉或硫酸鎂15～30g溶解于200ml水中內(nèi)服導(dǎo)瀉，以硫酸鈉較為常用?！　∽⒁馐马棧骸　、偃舳疚镆鸬膰乐馗篂a，不能用導(dǎo)瀉法；　?、诟g性毒物中毒或極度衰弱者禁用導(dǎo)瀉法?！　。?）洗腸：洗腸一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水或清水，或?qū)⑺幱锰考佑谙茨c液中，吸附毒物以

6、加速其排出。,,（3）利尿：靜脈補液后，給予靜脈注射呋塞米20～40mg，也可選用其他利尿劑?！　∽⒁馐马棧骸　、儆捎诶騽┳饔幂^強，對電解質(zhì)平衡影響較大，所以必須在密切觀察下使用，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂；　?、谀I功能衰竭者不宜采用強利尿劑；　?、劭紤]心臟負荷等情況。（4）血液凈化?？梢匝杆偾宄w內(nèi)毒物，使重癥中毒患者的預(yù)后大為改觀。　　方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液濾過和血漿置換等。,中毒后的藥物拮抗,（1）物理

7、性拮抗。活性炭等可吸附中毒物質(zhì)，蛋白、牛乳可沉淀重金屬，并對黏膜起保護潤滑作用?！。?）化學(xué)性拮抗。如弱酸中和強堿，弱堿中和強酸，二巰基丙醇奪取已與組織中酶系統(tǒng)結(jié)合的金屬物等?！。?）生理性拮抗。生理拮抗劑能拮抗中毒毒物對機體生理機能的擾亂作用，例如，阿托品拮抗有機磷劑所引起的中毒，毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒。,臨床常用的特殊解毒劑種類與適應(yīng)證,毒物 特殊解毒劑砷、汞、銻

8、 二巰丙醇、二巰基丁二鈉 、硫代硫酸鈉 鉛 依地酸鈣鈉、二巰基丁二鈉 、青霉胺、硫代硫酸鈉 氰化物 亞甲藍、硫代硫酸鈉、亞硝酸鈉 有機磷 解磷定、氯磷定 、雙復(fù)磷 、雙解磷嗎啡、哌替啶 烯丙嗎啡、納洛酮 氟化物

9、 乙酰胺、谷氨酰胺 苯二氮卓類 氟馬西尼對乙酰氨基酸 乙酰半胱氨酸,,習(xí)題,配伍選擇題常用的特殊解毒劑的適應(yīng)證A、納洛酮 B、谷胱甘肽 C、二巰丁二鈉D、硫代硫酸鈉 E、乙酰半胱氨酸1、解救氰化物中毒（ ）2、解救氟化物中毒（ ）

10、3、解救急性阿片類中毒（ ）4、解救乙酰氨基酚過量（ ）多項選擇題1、可以用于解救氰化物中毒的特殊解毒劑有（ ）A、乙酰胺 B、亞甲藍 C、青霉胺 D、亞硝酸鈉 E、硫代硫酸鈉,常見中毒與解救物質(zhì)（鎮(zhèn)靜催眠藥中毒）巴比妥類,1.中毒癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀,,2.中毒解救（1）急性中毒：人工呼吸、給

11、氧等支持治療。（2）洗胃/腸：1：5000高錳酸鉀溶液；洗胃后可留置硫酸鈉溶液于胃內(nèi)，以促進藥物排泄。（3）利尿：靜注或快速靜滴20%甘露醇或山梨醇注射液200ml。（4）堿化尿液：靜滴5%碳酸氫鈉注射液，加速排泄。（5）酌用中樞興奮劑：深昏迷時用貝美格或尼克剎米、洛貝林等,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等。1.中毒癥狀　?。?）可有口干、嗜睡、眩暈、運動失調(diào)、精神錯亂、尿閉、便秘、乏力、頭痛

12、、反應(yīng)遲鈍等癥狀。　?。?）偶可發(fā)生過敏性皮疹、白細胞減少癥和中毒性肝炎。　?。?）嚴重中毒時，可出現(xiàn)昏迷、血壓降低、呼吸抑制、心動緩慢和暈厥。,,2.中毒解救　?。?）誤服大量應(yīng)立即催吐、洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉，以排除藥物?！　。?）血壓下降時，選用升壓藥如去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸鈉咖啡因?！　。?）輸液，保持體液平衡并促進藥物從腎臟排出。　?。?）呼吸抑制時給氧，必要時做人工呼吸，酌用呼吸中樞興奮

13、藥如尼可剎米、回蘇靈、戊四氮等。　?。?）特異性治療藥物為氟馬西尼?！　。?）給抗生素預(yù)防感染?！　“⑵者騺雠c其他苯二氮類藥物混合中毒時可引起死亡。另外，阿普唑侖和酒精混合中毒，也可引起死亡。,三環(huán)類抗抑郁藥中毒,阿米替林、氯米帕明的中毒癥狀與解救1.表現(xiàn)　　興奮癥狀　　抑制癥狀　　心臟毒性：各種心律失常、ST-T改變。,,中毒解救　?。?）催吐及洗胃。病人如未出現(xiàn)意識障礙，可口服吐根糖漿15ml，飲水500ml催吐。在

14、給催吐劑的同時，不應(yīng)與活性炭合用。大量吞服藥物者，以高錳酸鉀溶液（1：2000）洗胃?！　。?）吸附。催吐、洗胃后，再給活性炭吸附，連續(xù)應(yīng)用24小時以后，再給導(dǎo)瀉劑硫酸鈉，促使活性炭和藥物從腸道排出。　?。?）解毒。體溫升高、心動過速等抗膽堿癥狀明顯者，可用乙酰膽堿酯酶抑制藥對抗三環(huán)類抗抑郁藥引起的抗膽堿能反應(yīng)。在中毒早期，應(yīng)一次靜脈注射1～4mg毒扁豆堿，必要時重復(fù)使用?！　。?）對癥治療。發(fā)生心律失常時，可用普魯卡因酰胺或利多

15、卡因靜脈滴注。如出現(xiàn)心力衰竭，可靜脈注射毒毛旋花子苷 或毛花苷丙（西地蘭）。,抗癲癇藥物中毒,中毒濃度 藥品名稱 中毒血濃度 苯妥英鈉 ＞20ug/ml 卡馬西平 ＞12ug/ml 丙戊酸鈉 ＞200ug/ml,,苯妥英鈉中毒解救　　1.催吐、洗胃（生理鹽水或鞣酸）、導(dǎo)瀉（硫酸鎂）　　2.嚴重中毒，用丙烯嗎啡減輕呼吸抑制

16、　　3.心動過緩或傳導(dǎo)阻滯用阿托品治療　　4.造血系統(tǒng)障礙可選用集落刺激因子和腎上腺皮質(zhì)激素等治療。　　5.對癥治療,,卡馬西平中毒解救 1.催吐、洗胃、吸附　　2.用利尿劑促進排泄；腎衰、嚴重中毒者透析　　3.躁狂癥狀可用地西泮　　4.地西泮能加重呼吸抑制,,丙戊酸鈉中毒解救?！　?.吸收快，盡早洗胃　　2.一般支持治療　　3.足夠尿量　　4.納洛酮能扭轉(zhuǎn)過量丙戊酸產(chǎn)生的中樞抑制作用,殺蟲農(nóng)藥中毒,

17、殺蟲農(nóng)藥的分類： 有機磷類、有機氯類、有機氮類、有機硫類、擬除蟲菊酯類、雜環(huán)類和其他復(fù)方農(nóng)藥。,中毒解救,有機磷類　　脫離中毒環(huán)境，脫去被污染衣服　　洗胃，用20%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）反復(fù)洗胃，然后給硫酸鎂導(dǎo)瀉。　　應(yīng)用解毒劑:輕度中毒注射阿托品；中、重度中毒必須與解磷定同時應(yīng)用,,有機氮類　　1.氨基甲酸酯類　　（1）一般處理　?。?）特殊治療：以阿托品、東莨菪堿等為首選?！　。?）對癥和支持療法：禁用嗎啡

18、、琥珀膽堿、新斯的明、毒扁豆堿及吩噻嗪類藥物。避免用鎮(zhèn)靜催眠藥?！　。?）禁用解磷定、氯磷定等肟類解毒劑　?。?）與有機磷混合中毒時，先用阿托品；再用肟類解毒劑，避免用量過大，并合用阿托品,,2.甲脒類　　（1）脫離　?。?）洗胃、導(dǎo)瀉、給氧等一般處理　?。?）解除高鐵血紅蛋白血癥　?、佥p度：維生素C　?、趪乐刂卸?，伴全身紫紺：立即給予美藍注射液；也可用3%過氧化氫；硫代硫酸鈉效果不及美藍和過氧化氫　　（4）出血性膀胱炎

19、的處理：用止血藥　　（5）堿化尿液、大量輸液，促使毒物排泄,,3.酰胺、脲、胍及苯胺類　?。?）常規(guī)對癥治療　　（2）紫紺：用美藍作為特效解毒劑。丁草胺等中毒無紫紺，不得使用美藍，否則導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥?！　。?）含氟的苯胺類農(nóng)藥按氟化物中毒處理,,有機硫類　　1.二硫代氨基甲酸酯類：無特效解毒劑　　2.沙蠶毒素類：巰基絡(luò)合物是有效解毒劑。,,有機氯類　　洗胃：碳酸氫鈉　　10%硫酸亞鐵口服可加速毒物分解?！　ΠY治

20、療：呼吸困難者給氧和人工呼吸（注意不要使用腎上腺素以免誘發(fā)心室顫動）,,擬除蟲菊酯類　　1.一般處理：2～5%碳酸氫鈉洗胃；吸入中毒可給予乙酰半胱氨酸霧化吸入15分鐘?！　?.特殊治療：Ⅱ型擬除蟲菊酯中毒可用3%亞硝酸鈉注射液或硫代硫酸鈉靜脈推注，以加速毒物分解。　　3.對癥處理,,雜環(huán)類　　1.噻二唑類（如敵枯雙）　　煙酰胺為敵枯雙中毒的特效解毒劑　　2.聯(lián)吡啶類（如百草枯、殺草快等）　?。?）洗胃液中加入1%皂土液或3

21、%漂白土液200ml做吸附劑。導(dǎo)瀉持續(xù)2～3日。　　百草枯具有腐蝕性，洗胃應(yīng)小心?！　。?）呼吸窘迫時不宜吸氧　　（3）吡啶和維生素B1有對抗作用，可給予大劑量維生素B1。,,復(fù)合農(nóng)藥中毒 　　1.有機磷類與其他類混合中毒：阿托品用量 >有機磷類單獨中毒　　2.有機磷類與氨基甲酸酯類混合中毒： 禁用肟類解毒劑　　3.有機磷類與擬除蟲菊酯類混合中毒：除按照有機磷中毒處理，應(yīng) 加用能量合劑及大劑量維生素C　　4.有機磷類

22、與有機氮類： 如有紫紺、抽搐，除按照有機磷中毒處理，應(yīng)加用亞甲藍及維生素C,解救有機磷中毒應(yīng)用阿托品、膽堿酯酶復(fù)活劑的注意事項,應(yīng)用阿托品的注意事項　?。?）拮抗毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性。　?。?）“阿托品化”后改為維持量?！　。?）嚴重缺氧患者，應(yīng)同時供氧?！　。?）伴體溫升高者，應(yīng)物理降溫，并慎用阿托品?！　。?）阿托品中毒用毛果蕓香堿解毒，不宜用毒扁豆堿。,,應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑　　（1）解除煙堿樣和促醒

23、作用明顯；對毒蕈堿樣作用和防止呼吸中樞抑制作用差。與阿托品合用可取得協(xié)同效果。　?。?）對二嗪農(nóng)、谷硫磷效果不明顯　?。?）中毒已超過3日不可使用　　（4）忌與堿性藥物配伍　?。?）注射過快可引起中毒,滅鼠藥中毒（中毒解救）,（一）香豆素類和茚滿二酮類 口服中毒者，洗胃禁用碳酸氫鈉溶液。 特效解毒劑：維生素K1。用維生素K3、維生素K4無效。（二）硫脲類 　　中毒解救：半胱氨酸能降低本類藥的毒性。（

24、三）有機氟類　　忌用碳酸氫鈉洗胃　　特殊解毒劑：解氟靈（乙酰胺），劑量大時可出現(xiàn)血尿，宜減量并加用腎上腺皮質(zhì)激素?！　ΠY治療（四）磷化鋅、磷化鋁、磷化鈣等　　用硫酸銅催吐，禁用阿樸嗎啡　　禁用油類瀉劑　　禁用膽堿酯酶復(fù)活劑,,其他物質(zhì)中毒 （了解）,臨床常見中毒物質(zhì)與解救總結(jié),【總結(jié)一】中毒解救，需用碳酸氫鈉洗胃　　有機磷類（敵百蟲除外）　　氨基甲酸酯類　　酰胺、脲、胍及苯胺類　　有機硫－沙蠶毒素類　　有機氯類

25、　　擬除蟲菊酯類,,【總結(jié)二】中毒解救，禁用或忌用碳酸氫鈉洗胃　　滅鼠藥——香豆素類和茚滿二酮類　　滅鼠藥——有機氟類　　敵百蟲中毒,,【總結(jié)三】解救——可用阿托品的　　有機磷　　氨基甲酸酯　　沙蠶毒素類　　酰胺、脲、胍及苯胺類（對癥）　　擬除蟲菊酯類（對癥）,,【總結(jié)四】解救——可用美藍的　　甲脒類　　敵稗、除草佳　　亞硝酸鹽【總結(jié)五】解救——可用納洛酮的　　丙戊酸鈉　　嗎啡,,【總結(jié)六】解救——禁用膽堿

26、酯酶復(fù)活藥的　　氨基甲酸酯類　　磷化鋅、磷化鋁等,八、治療藥物監(jiān)測及個體化給藥,（一）治療藥物監(jiān)測（二）個體化給藥,八、治療藥物監(jiān)測及個體化給藥（一）治療藥物監(jiān)測,1.治療藥物監(jiān)測（TDM）： 是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。其任務(wù)是采用現(xiàn)代的分析測定手段，定量測定血液或其他體液中藥物及其代謝物的濃度，并將所測得的數(shù)據(jù)運用藥動學(xué)原理擬合成各種數(shù)學(xué)模型，再根據(jù)求得的各種藥動學(xué)參數(shù)制訂最佳的給藥方案，從而提高藥物療效，降

27、低藥物毒副作用，實現(xiàn)給藥個體化。,,2.適用范圍　　（1）治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物　　地高辛、茶堿：有效濃度與中毒濃度十分接近　?。?）具有非線性藥物動力學(xué)特征的藥物　　苯妥英鈉、茶堿：半衰期隨劑量增大而延長，當劑量增大到一定程度時，再稍有增加即可引起血藥濃度很大變化?！　。?）藥物體內(nèi)過程個體差異大：如三環(huán)類抗抑郁藥　?。?）長期用藥　　（5）合并用藥　?。?）采用非常規(guī)給藥方案　?。?）懷疑劑量不足

28、或藥物中毒　?。?）特殊人群用藥,八、治療藥物監(jiān)測及個體化給藥（二）個體化給藥（個體化給藥概念）,1.個體化給藥概念： 用藥劑量與所產(chǎn)生的藥理作用強度大小之間的關(guān)系受很多因素的影響，可以存在很大的個體差異，因此理想的給藥方案應(yīng)當是根據(jù)每個患者的具體情況量身制訂的，這就是“給藥個體化”。,八、治療藥物監(jiān)測及個體化給藥（二）個體化給藥（個體化給藥的原則）,1.肝功能受損者給藥個體化原則建議　　盡量避免使用對肝臟

29、有損害的藥物　　治療必需，應(yīng)減小劑量，延長給藥間隔，不要長期用　　隨時注意監(jiān)測和觀察　　注意生活習(xí)慣，戒除煙酒嗜好,,2.腎功能受損者給藥個體化原則建議　　了解患者　　了解藥物　　定期化驗　　綜合考慮肝腎功能,九、藥品的臨床評價（主管藥師、藥師）,（一）治療藥物評價的階段（二）藥物利用研究（三）治療藥物經(jīng)濟學(xué)評價,九、藥品的臨床評價（一）治療藥物評價的階段（治療藥物評價的階段）,1.藥品臨床評價的分期　　上市前：

30、藥物臨床評價階段。 I（樣本20-30） II（樣本數(shù)多發(fā)病不少于300例，其中主要 病種100例） III期　　上市后：藥物臨床再評價。 IV期（樣本不低于2000例）,,2.上市前藥物臨床評價（了解）3.上市后藥品臨床評價（了解）,九、藥品的臨床評價（一）治療藥物評價的階段（治療藥物評價的階段）,1.藥品臨床評價的特點（了解）　?。?）先

31、進性和長期性　?。?）實用性和對比性　?。?）公正性和科學(xué)性2.藥品臨床評價的意義（了解）　?。?）保證用藥安全　?。?）促進合理用藥　?。?）擴展使用范圍,九、藥品的臨床評價（二）藥物利用研究（藥物利用研究）,1.藥物利用研究的基本概念 藥物利用研究包括對全社會的藥物市場、供給、處方及其使用的研究，其研究重點是藥物利用所引起的醫(yī)藥的、社會的和經(jīng)濟的后果，以及各種藥物和非藥物的因素對藥物利用的影響。2.利

32、用研究的應(yīng)用（了解）,九、藥品的臨床評價（二）藥物利用研究（評價方法）,1.成本的種類（了解）2.用藥結(jié)果評價（了解）3.藥物經(jīng)濟學(xué)基本概念（了解）,九、藥品的臨床評價（三）治療藥物經(jīng)濟學(xué)評價（藥物經(jīng)濟學(xué)影響因素）,1.藥物因素2.患者因素3.醫(yī)務(wù)人員因素,習(xí)題,最佳選擇題1、Ⅳ期臨床試驗的試驗樣本數(shù)為常見病不少于（ ）A、800例 B、1000例 C、1600例D、2000例 E、2400例,十、藥

33、物臨床使用的安全性,（一）影響安全性的因素（二）常用藥物的安全性應(yīng)用（三）藥源性疾病,十、藥物臨床使用的安全性 （一）影響安全性的因素（影響因素）,1.藥物因素　?。?）藥物本身不良反應(yīng)　　（2）藥物相互作用　?。?）藥物制劑　　（4）藥物使用2.患者因素　?。?）年齡、性別、遺傳　　（2）生活方式　?。?）疾病　　（4）依從性,,3.醫(yī)務(wù)人員因素　?。?）醫(yī)師　　缺乏藥物知識、責(zé)任心欠缺、臨床用藥監(jiān)控不力

34、　　（2）藥師　　審方、配發(fā)失誤、對患者用藥說明不詳　　與醫(yī)務(wù)人員協(xié)作、溝通不夠、對藥物安全性監(jiān)測不力　?。?）護士　　不正確執(zhí)行醫(yī)囑、給藥操作失誤　　臨床觀察、報告不力,十、藥物臨床使用的安全性 （一）影響安全性的因素（用藥差錯）,1.分類：　 （1）處方差錯：在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生差錯。 　?。?）抄寫差錯：護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種差錯。 　?。?）配方差錯：配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型

35、，不適當?shù)呐渲?、標簽、包裝，配發(fā)貯存不當或變質(zhì)、過期失效的藥品。,,（4）給藥差錯　a、投藥差錯：將藥物誤投于其他患者?！、未經(jīng)處方的用藥差錯：該差錯是指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。　c、劑量差錯：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥?！、途徑差錯：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴眼液應(yīng)滴左眼誤滴右眼?！、速率差錯：常見于靜滴。 　f、劑型差錯：包括不經(jīng)處方者同意而將片劑

36、粉碎。 　g、時間差錯：不按規(guī)定時間、間隔時間給藥?！、配制差錯：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。 　i、操作差錯：操作技術(shù)不當，如輸液泵操作失誤、注射部位未消毒等?！、應(yīng)用變質(zhì)藥品的失誤：使用保存不當?shù)乃幤坊蜃冑|(zhì)、過期失效的藥品。,,5.監(jiān)測差錯： 未對藥物治療方案，或臨床、實驗室數(shù)據(jù)做出評價。,十、藥物臨床使用的安全性 （二）常用藥物的安全性應(yīng)用（抗菌藥物）,1.濫用的危害　?。?）產(chǎn)生耐

37、藥　　 （2）引起菌群失調(diào)　　 （3）引起不良反應(yīng)和藥源性疾病　　 （4）增加治療費用,,2.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 　?。?）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 　　（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 　?。?）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,,（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 　?、倨贩N選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗

38、菌藥物。 　?、诮o藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥?！　.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）； 　　b.治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,,③給藥途徑： 　　a.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染

39、、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。　　b.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒

40、性藥不可局部滴耳。,,④給藥次數(shù)　　a.青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥?！　.氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。 　?、莜煶獭　抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時　　b.敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并

41、防止復(fù)發(fā)。,,⑥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 　　a.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 　　b.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 　　c.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 　　d.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,,e.由于藥

42、物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。 如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,,3.合理應(yīng)

43、用　　（1）不要濫用抗菌藥物　?。?）對癥選擇抗菌藥物　　 a、掌握抗菌譜　　 b、根據(jù)致病菌的敏感度　　 c、根據(jù)感染疾病的規(guī)律及嚴重程度　?。?）合理聯(lián)用　?。?）重視配伍禁忌　　氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類　　青霉素在溶液中穩(wěn)定性差　　頭孢類和青霉素類最好用注射用水或生理鹽水作溶媒，不要同酸性或堿性藥物配伍　?。?）確定最佳給藥方案,十、藥物臨床使用的安全性 （二）常用

44、藥物的安全性應(yīng)用（糖皮質(zhì)激素）,1.濫用危害　 （1）醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥　?。?）撤藥癥侯群、疾病反跳 　?。?）消化性潰瘍 　?。?）影響兒童生長和骨骼成熟 　?。?）引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨壞死 　　（6）引起白細胞計數(shù)增高、淋巴細胞減少和骨髓脂肪浸潤,,2.用藥原則　?。?）因（?。┒?　　a大劑量突擊療法　用于嚴重中毒性感染及各種休克　　b一般劑量長期療法　用于頑固性哮喘、免疫抑制治療、抗腫瘤聯(lián)合治療 　　c

45、小劑量替代療法　用于垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后　　d隔日療法　長期療法中對某些慢性病采用，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。,,（2）妊娠期用藥：可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。對早產(chǎn)兒，為避免呼吸窘迫綜合癥，可分娩前給母親短期應(yīng)用地塞米松?！　?（3）哺乳期用藥：可由乳汁中排泄，對嬰兒造成不良影響，

46、如生長受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制 　?。?）小兒用藥：可抑制患兒的生長可發(fā)育。如確有必要長期使用，應(yīng)采用短效或中效制劑，隔日療法 　?。?）老年用藥：易發(fā)生高血壓、骨質(zhì)疏松。,,3.合理應(yīng)用　?。?）要有明確的指征和治療目的，能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長期使用 　　（2）一般應(yīng)以小劑量，切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥。　?。?）糖皮質(zhì)激素與感染：一方面，非生理性糖皮質(zhì)激素對抗感染不利，原來又被控制的感染可

47、活動起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)；另一方面，在某些感染時應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀，但必須同時用有效的抗菌藥物治療。此時應(yīng)短期用藥，迅速減量、停藥?！　。?）不宜用：嚴重的精神的病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓?！　。?）長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)定期檢查,十、藥物臨床使用的安全性 （二）常用藥物的安全性應(yīng)用（維生素）,1.濫用危害　　長期大量服用　?。?）維生素A

48、：25-50萬U，顱內(nèi)壓增高、毛發(fā)干枯、皮膚干燥　　（2）維生素B1：心律失常、煩躁、精神衰弱　?。?）維生素C：大量口服或注射維生素C指一日量>1g 。皮膚紅而亮　?。?）維生素D：腎臟損害、骨骼硬化　?。?）維生素E：一日量400~800mg，乳腺增大。長期一日量>800mg，對維生素K缺乏患者可引起出血傾向。,,2.用藥原則、合理應(yīng)用　?。?）區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預(yù)防性用藥 　　 a、維生素D

49、 預(yù)防：成人0.01－0.02mg　　 缺乏：成人0.02－0.05 mg 維生素D依賴性佝僂?。?.25-1.5 mg　　 b、導(dǎo)致維生素缺乏的原因　?。?）嚴格掌握劑量和療程 　?。?）針對病因積極治療 大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的,,（4）掌握用藥時間 　　a、水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用　　b、脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用 （5）注意維生素

50、與其他藥物的相互作用　　a、液體石蠟可減少脂溶性維生素A、D、E、K的吸收　　b、維生素B6可消除左旋多巴的治療作用　　c、廣譜抗生素可抑制腸道細菌是維生素K合成減少　　d、維生素C 可破壞維生素B12　　e、鐵劑伴服維生素C可增加鐵離子吸收　　f、維生素C不宜與氨茶堿合用,十、藥物臨床使用的安全性 （二）常用藥物的安全性應(yīng)用（非甾體類抗炎藥）,1.濫用危害　 （1）胃腸道損害 　?。?）腎損害 　　（3）肝損害

51、　?。?）心腦血管意外 　?。?）其他不良反應(yīng),,2.用藥原則　?。?）發(fā)熱　　 a、物理降溫?zé)o效時再考慮選用解熱藥　　 b、解熱藥不能替代抗感染、抗休克等治療措施?！　?c、在查明發(fā)熱原因并治療的同時，再根據(jù)下列指征選用解熱藥 　　 d、發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥　　 e、發(fā)熱伴有明顯的頭痛等相關(guān)癥狀，嚴重影響患者休息及疾病恢復(fù)時　　 f、持續(xù)高熱已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受

52、時 　　 g、某些疾病治療中，長期伴有發(fā)熱而不能自行減退時,,（2）疼痛 　　a、不能首選 　　 b、找出疼痛原因后再采用藥物止痛 　　 c、僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用 　　 d、對于平滑肌痙攣性疼痛 創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。,,（3）炎癥 　　a、用于非感染性慢性炎癥 　　 b、對于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病，不能影響免疫病理反應(yīng)而改變病程，常需合用能夠改變病情的二線藥物。 　　 c、糖皮質(zhì)激素作為治療風(fēng)濕三線藥物,

53、,3.合理應(yīng)用　?。?）選擇性COX-2抑制劑能明顯減少嚴重胃腸道不良反應(yīng)。有心肌梗死史或腦猝中史者禁用　?。?）一種NSAID足量使用1~2周后無效才更改為另一種　　（3）避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，但在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林　?。?）對有潰瘍病史中的老年人宜服用選擇性COX-2抑制劑　　（5）階梯式增量和減量,,（6）宜餐中服藥 　?。?）口服不能耐受時，可選用另外途徑給藥

54、　?。?）長期應(yīng)用，應(yīng)定期檢查肝、腎功能 　　（9）阿司匹林、吲哚美辛等孕婦應(yīng)禁用 　?。?0）哮喘者禁用 　?。?1）盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑,十、藥物臨床使用的安全性 （二）常用藥物的安全性應(yīng)用（輸液劑）,1.濫用危害（1）輸液不良反應(yīng)增加　　a、污染　　b、血栓性靜脈炎 　　c、過敏反應(yīng) （2）浪費財力、人力（3）增加健康風(fēng)險　　a、血管損傷　　b、心衰和肺水腫 　　c、微生物污染 　　

55、d、血管痙攣,,2.用藥原則　　中藥注射劑避免與其他注射劑配伍使用3.合理應(yīng)用　 （1）控制靜脈輸液給藥的過度使用　　（2）教育宣傳 　?。?）發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用　?。?）加強靜脈輸液處方審查　?。?）加強對靜脈輸注藥物合理使用的管理,十、藥物臨床使用的安全性 （三）藥源性疾?。ㄔ\斷與治療）,1.藥源性疾病的診斷方法 （1）追溯用藥史（此項不可缺少）　?。?）確定用藥時間以及劑量與臨床癥狀發(fā)生的關(guān)

56、系　　（3）詢問既往用藥史、藥物過敏史和家族史　　（4）排除藥物以外的因素　?。?）致病藥物的確定　　（6）必要的實驗室檢查　?。?）流行病學(xué)調(diào)查,,2.藥源性疾病的概念 指在藥物使用過程中，如預(yù)防、診斷或治療中，通過各種途徑進入人體后誘發(fā)的生理生化過程紊亂、結(jié)構(gòu)變化等異常反應(yīng)或疾病，是藥物不良反應(yīng)的后果。,,3.藥源性疾病的治療　 （1）停用致病藥物　　 （2）排除致病藥物　　 （3）拮抗致病藥物

57、　　 （4）調(diào)整治療方案,習(xí)題,最佳選擇題1、以下有關(guān)長期大量服用維生素A的危害的敘述中，最正確的是（ ）A、驚厥、肝腎損害 B、腹瀉、皮膚紅而亮 C、毛發(fā)干枯、皮膚瘙癢 D、心律失常、神經(jīng)衰弱 E、乳腺腫大、流感樣綜合征多項選擇題1、維生素合理應(yīng)用的主要原則是（ ） A、掌握用藥時間 B、針對病因積極治療C、嚴格掌握劑量和療程 D、避免與可能影響維生素效應(yīng)的藥物聯(lián)用 E、區(qū)分治療性用藥和

58、補充攝入量不足的預(yù)防性用藥,十一、藥品的保管,（一）藥品質(zhì)量與檢查（二）藥品的保管方法,十一、藥品的保管（一）藥品質(zhì)量與檢查（影響藥品質(zhì)量的因素）,1.環(huán)境因素日光：紫外線空氣：氧氣和二氧化碳濕度：指水蒸氣在空氣中的含量。對藥品的質(zhì)量影響很大。風(fēng)化（濕度太小）：濃縮，化學(xué)性質(zhì)一般不變，但劑量難以掌握易風(fēng)化的藥品包括阿托品、可待因、硫酸鎂、硫酸鈉、及明礬引濕（濕度太大）：稀釋 質(zhì)變易吸濕的藥品包括胃蛋白酶、甘油等溫度：

59、過高和過低都可引起藥品變質(zhì)，特別是溫度過高時。時間有效期：在規(guī)定的貯存條件下，能夠保持質(zhì)量合格的期限。,,2.人為因素藥學(xué)人員的素質(zhì)起關(guān)鍵性的影響　　人員設(shè)置　　藥品質(zhì)量監(jiān)督管理情況　　藥學(xué)人員　　技能　　重視程度　　責(zé)任心,,3.藥品因素　藥物本身的理化性質(zhì)　易水解：酯類、酰胺類、青霉素和頭孢　易氧化：酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類　劑型和輔料　包裝材料,十一、藥品的保管（一）藥品質(zhì)量與檢查（變質(zhì)藥品的外觀

60、檢查）,1.外觀質(zhì)量檢查的內(nèi)容 形態(tài)　顏色　氣味　味感　溶解度,,2.不同劑型有所不同劑型 穩(wěn)定性重點考察項目表片劑 性狀、色澤均一、片面磨損、片面污垢、硬度、包衣完整膠囊劑 大小一致、膠囊變形或泄漏、囊殼脆化成膨脹、色澤均一顆粒劑/沖劑 粒子大小、吸濕

61、結(jié)塊、粉化、氣味、口感、溶化性散劑 吸濕結(jié)塊、粒度、均勻性、氣味、色澤、霉敗注射劑 包裝完好、無泄漏、藥液澄明度、色澤糖漿劑 色澤、澄清度（沉淀）、長霉、發(fā)酵合劑/溶液劑 色澤、澄清度（沉淀）、無霉敗丸劑 色澤、蟲蛀、長霉、裂縫、溶散時限栓劑/軟膏劑

62、 無泄漏、結(jié)晶（沉淀）、均勻度、異嗅、霉敗、異物,,,3.檢查方法　　通過人的視、觸、聽、嗅　 最基本的技術(shù)依據(jù)：比較法　 檢查時需將包裝容器打開,習(xí)題,單項選擇題1、以下所列藥物中，容易水解的藥品是（ ）A、安乃近 B、阿樸嗎啡 C、水楊酸鈉D、腎上腺素 E、頭孢菌素類多項選擇題1、以下有關(guān)“影響藥物質(zhì)量的環(huán)境因素”的敘述中，正確的是（ ）A、空氣中的氧氣

63、 B、日光中的紫外線C、濕度過大或過小 D、溫度過高或過低E、空氣中的二氧化碳,十一、藥品的保管（二）藥品的保管方法（藥品的一般保管方法）,1.易受光線影響而變質(zhì)藥品的保管方法　?。?）藥品：　　生物制品　　維生素類　　平喘藥　　腎上腺皮質(zhì)激素　　抗休克藥　　外用消毒防腐藥　　滴眼劑　　（2）保管方法：放在陰涼干燥，陽光不易直射處。門窗黑簾遮光。可采用棕色瓶或黑色紙包裹的玻璃瓶包裝。,,2.易受濕度影響

64、而變質(zhì)藥品（1）藥品： 維生素類、助消化藥、抗貧血藥　電解質(zhì)和微量元素、鎮(zhèn)咳平喘藥　消毒防腐藥、腸內(nèi)營養(yǎng)素　含水溶性基質(zhì)的栓劑?。?）保管方法：　密封包裝，軟木塞塞緊、臘封、外加螺旋蓋?！】刂茲穸龋罕３窒鄬穸?5%-75%。 吸濕劑：石灰、木炭等,,3.易受溫度影響而變質(zhì)藥品 （1）藥品： ①冷處儲存　　胰島素制劑、人血液制品、抗毒素、抗血清、生物制品、維生素D2　　降鈣素 、子宮收縮及引

65、產(chǎn)藥 　　抗凝藥 、微生態(tài)制劑 　　抗心絞痛藥：亞硝酸異戊酯吸入劑②不宜冷凍　　胰島素制劑、人血液制品、靜脈大輸液、局部麻醉藥、外用消毒防腐藥 （2）保管方法：　?、倥聼崴幤反娣庞凇瓣帥鎏帯被颉袄涮帯?。電冰箱2－10℃　?、谝话悖嘿A存于室溫10－30℃　?、坳帥鎏?、涼暗處：不超過20℃　?、芾涮帲?－10℃　?、輷]發(fā)性大的，如濃氨、乙醚，開啟前應(yīng)充分降溫,,4.（1）中藥飲片（前2項最重要）防霉防蟲蛀防鼠

66、防真菌、害蟲 （2）中成藥沖劑、顆粒劑、散劑：避免受潮煎膏劑：含大量糖類、蛋白質(zhì)，易霉變、酸敗，應(yīng)密閉存于陰涼干燥處,十一、藥品的保管（二）藥品的保管方法（易燃易爆等危險品的保管方法）,1.危險品的主要特征及性狀　?。?）易爆炸品：苦味酸、硝化纖維、硝酸銨、高錳酸鉀　?。?）自燃及易燃燒的藥品：黃磷、碳粉、鋅粉及浸油的纖維藥品　?。?）易燃液體：汽油、乙醚、石油醚、乙醇、甲醇、松節(jié)油等　?。?）極毒性及殺害性藥品

67、：氰化物、亞砷酸及其鹽類、汞制劑、可溶性鋇制劑　　（5）腐蝕性藥品：硫酸、硝酸、鹽酸、甲酸、冰醋酸、苯酚、氫氧化鉀、氫氧化鈉等,,2.保管方法　?。?）應(yīng)貯存于危險品庫，不得與其他藥品同庫，并遠離電源。應(yīng)專人負責(zé)保管。（專庫專人）　?。?）應(yīng)分類堆放，特別是性質(zhì)相抵觸的。滅火方法不同的應(yīng)隔離貯存?！　。?）嚴禁煙火，不準進行明火操作。應(yīng)有消防安全設(shè)備。　?。?）封口堅實。應(yīng)經(jīng)常檢查。　?。?）必須與其他藥物同庫短期貯存，應(yīng)保

68、持一定的安全距離，隔離存放。　?。?）氧化劑防高熱、日曬；鈉、鉀不應(yīng)存放于水中；易燃、自燃品貯于避光陰涼處，遠離火源。,習(xí)題,單項選擇題1、以下所列藥品庫房溫度范圍中，對應(yīng)“在冷處貯存”的是（ ）A、-4℃~0 ℃ B、 2℃~10 ℃ C、不超過20 ℃ D、不超過30 ℃ E、不超過20 ℃ ，遮光2、以下所列藥品中，不歸屬易爆炸品的是（ A