腹部急診超聲診斷

1、腹部急診的超聲診斷,急腹癥的定義: 是指腹腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn).,急腹癥的診斷要求,迅速地診斷 正確的診斷 進一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。 什么疾??？ 疾病已到達什么程度？,診斷急腹癥的方法,,,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,提出病人最有可能的診斷,有重點地進行超聲檢查，尋找證據(jù),證實最初的診斷或提出新的診斷,同時

2、進行鑒別診斷。,,急診超聲醫(yī)師應具備兩個條件：,認識產(chǎn)生急性腹痛的機制 科學地掌握急診臨床的工作方法,外科常見急腹癥,(一)炎癥性疾病1 急性膽囊炎:Murphy 征（＋）2 急性胰腺炎： 膽源性胰腺炎占病因大部； 胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值 愈高，診斷的正確率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重 程度不一定成正比，嚴重的出血壞死性胰腺 炎由于腺

3、泡廣泛破壞，胰淀粉酶產(chǎn)生減少， 血清淀粉酶反而不升高。,3 急性梗阻性化膿性膽管炎4 急性闌尾炎： 以轉移性右下腹痛為特點，但非絕對； 老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。,（二）臟器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔： X線平片可見膈下游離氣體。 2 胃癌急性穿孔 3 急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、

4、腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎等。,（三）梗阻或絞窄性疾病1 膽道系統(tǒng)結石： 膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石，均可引起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。2 急性腸梗阻： 可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。,腸梗阻病因： 腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病 可因外傷、腫瘤、炎癥等原因； 有肝區(qū)痛、消瘦等，應考慮肝癌破裂出血； 生育年

5、齡婦女應注意有無異位妊娠破裂可能。,(五)腹腔血管性病變1 腸系膜上動脈栓塞: 栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎。2 腹主動脈瘤：其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數(shù)向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。,腸梗阻,定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙 統(tǒng)稱為腸梗阻。按原因分：1 機械性腸梗阻 常見原因為： ①腸外因素，粘連帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓

6、迫等； ②腸壁因素，如腸套疊、腸扭轉、先天性畸形、腫瘤等； ③腸腔內(nèi)因素：蛔蟲梗阻、異物、糞塊等。,2 動力性腸梗阻： 是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質性腸腔狹??； 多發(fā)生在腹腔手術后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。3 血運性腸梗阻： 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。,胃腸道急腹癥,肥厚性幽門梗阻Hypertrophic Pyloric Stenos

7、is (HPS),是常見的消化道畸形主要病理改變：幽門環(huán)形肌先天性增生肥厚，呈橄欖狀。 發(fā)病時間生后2-6周，多在3周男女比例4:1 嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，非膽汁性、噴射性嘔吐 嘔吐后有較強的饑餓感及覓食反射。臨床可摸到橄欖狀腫塊,正常的嬰兒可見幽門的開放運動、胃內(nèi)容物通過幽門和胃迅速的排空，而HPS患兒的幽門則處于關閉狀態(tài)，胃的逆蠕動逐漸加重。,上腹部超聲顯示正常幽門，肝臟位于腹側，胰腺位于背側,正常幽門的關閉和開放

8、運動,HPS超聲特征：肌層厚度 > 3mm （準確性100%）幽門管長度> 15mm（準確性94%） 幽門管直徑 > 12mm (準確性96%).,pyloric length (PL), muscle thickness(MT), pyloric diameter (PD) and pyloric volume (PV),Note that the PL is only 12 mm ( + ), where

9、as the MT is 5 mm (x),,1.5mm,1月小孩食后嘔吐 (A) 長軸 (B) 斷軸顯示幽門厚度 (5 mm) (arrows),胃穿孔,超聲可以顯示腹腔內(nèi)游離氣體超聲診斷穿孔的準確性可以與X線相媲美通常游離氣體位于肝左葉的前方，右前斜位時氣體位于肝右葉的前方超聲檢查應仔細，以免漏掉少量的游離氣體。,胃腸穿孔后肝左葉前方的游離氣體,十二指腸梗阻,十二指腸梗阻在嬰幼兒胃腸梗阻中為重要的一組疾病。多為先天性，包括

10、十二指腸閉鎖、隔膜、環(huán)狀胰腺、腸旋轉異常如中腸扭轉等。少見的原因為鄰近囊腫或腫塊的壓迫。,新生兒、嘔吐 斜位超聲顯示胰腺 (PAN) 包繞第二段十二指腸 (arrows). 平片顯示雙泡征dilated stomach (S) and duodenum D).,腸套疊Intussusception,多數(shù)腸套疊發(fā)生在3歲以內(nèi)。2/3 的病例見于男孩。大多數(shù)腸套疊無明確原因，由于腸蠕動節(jié)律紊亂所致。3–10% 的患兒有內(nèi)在的腸

11、管異常，如重復囊腫、血管瘤、息肉、Meckel’s 憩室。,根據(jù)套入腸與被套腸部位，分為小腸－小腸型，小腸－結腸型，結腸－結腸型。小兒多為回結腸套疊。套疊的結構分為三層： 外層為鞘部；中層為回返層，內(nèi)層為進入層（后二者成為套入部）。套入部的腸系膜也隨腸管進入，結果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管也受壓、腸管可以發(fā)生絞窄而壞死。,三大典型癥狀： 腹痛、血便、腹部腫塊 為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛。

12、 腸套疊時系膜血管的受壓是導致患者出現(xiàn)癥 狀和血便的重要原因。 超聲顯示：腸套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清晰顯示套疊腸管的細微結構。,腸套疊時如腸管壁較厚，則預示腸管高度水腫，后果嚴重，很難自行恢復。彩色多普勒超聲可用于判斷腸管是否存活，但這種方法的可靠性有待于進一步研究。,超聲診斷腸套疊的優(yōu)勢： 1) 無創(chuàng)、迅速準確診斷 2) 對腸套疊的原因做出診斷.

13、 3) 可做出鑒別診斷劣勢：   1) 需要有經(jīng)驗的醫(yī)生 2) 超聲檢查為非治療性.,同心圓征小腸腸套疊,套入小腸系膜所致的新月狀強回聲 (crescent-shaped echogenic centre),患者，9歲，縱隔淋巴瘤化療后出現(xiàn)腹部疼痛,3歲女孩回盲部腸套疊超聲檢查過程中，腸套疊自行松解，患兒癥狀消失。,2歲男孩間斷哭鬧，套入段和鞘之間可見少量積液1小時后重復檢查顯示腸套疊消

14、失，為良性腸套疊,成人腸套疊相對少見，占總腸套疊的5-10%，常為繼發(fā)性病變.,患者，女，27歲，間斷腹痛、腸鳴和排便習慣改變3年。超聲檢查：右下腹強回聲、弱回聲交替的同心圓征近段腸管未見擴張剖腹探查顯示空腸-空腸套疊、腸切開術顯示空腸壁息肉樣病變 (60x40x35 mm)。,空腸異位胰腺所致腸梗阻,腹部鈍性外傷后腸套疊，由于腸壁內(nèi)血腫所致,32歲女性因血便3天就診,降結腸的淋巴管瘤,腹腔內(nèi)可見擴張的腸管，最寬處內(nèi)徑約3.1cm

15、，腸管蠕動活躍，腸間隙可見積液。右下腹腸管明顯擴張，其內(nèi)可見條形中等回聲區(qū)，范圍約7.7x2.0cm。動態(tài)觀察腸管蠕動不明顯。,男性，50歲，主 訴：腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便4天余。,超聲診斷結論盆腹腔異常所見：考慮腸梗阻，梗阻部位位于右下腹,見腹腔內(nèi)有約500毫升淡紅色液及約200毫升濁灰黃色膿樣液，回腸末段及其系膜明顯水腫，并有多處暗紅色環(huán)形挫傷傷痕，距回盲部約20厘米及35厘米處各有一約2*1厘米小灶下漿膜下破裂傷口（尚

16、未全層破裂），診斷明確為“回結腸套疊并腸梗阻、回腸穿孔”?？赡芤蛐g前灌腸及麻醉等因素現(xiàn)腸套疊已復位、腸梗阻已解除，但因有回腸末段穿孔，需行腸切除術。,胃腸道重復囊腫或憩室,重復囊腫可發(fā)生于胃腸道的任何部位，與腸管腔連續(xù)或并列。臨床上可顯示為腸梗阻、腸套疊或腫塊。,重復囊腫導致腸套疊 (A) 顯示混合型腫塊，有多層同心圓，考慮套疊.(B) 超聲右上腹顯示套疊尖端的邊界清晰的小囊腫。,小腸腫塊,小腸腫塊如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可導致腸

17、梗阻。顯示為小腸邊界不清的腫塊或／及腸套疊、腸梗阻。,蛔蟲腫塊,在發(fā)展中國家中較為常見，可引起腸梗阻，其特點為癥狀嚴重、體征輕微單個蛔蟲表現(xiàn)為低回聲的管狀結構，周圍有邊界清晰的強回聲壁,蛔蟲所致的腸梗阻導致患兒腹痛、嘔吐 (A) 橫切面超聲顯示腸管內(nèi)多條強回聲 (B) 縱切面顯示一個長的管狀低回聲,腸管炎癥性病變,結 核,發(fā)展中國家結核較為常見，包括在兒童內(nèi)。偶爾會出現(xiàn)胃腸道梗阻的癥狀。超聲顯示為末端回腸或回盲瓣增厚，伴有或

18、無淋巴結腫大或腹水。,11歲女孩回盲部結核伴嘔吐、厭食和體重減輕。 (A)短軸超聲顯示末端回腸、盲腸和闌尾增厚 (B) 長軸顯示腸管壁增厚,壞死性小腸結腸炎 腹部平片可顯示局部腸管擴張、腸壁積氣征、門靜脈積氣、腹腔內(nèi)積氣（開腹探查的唯一指征）,回腸炎,腸管炎癥性病變,結腸炎,Crohn’s 病：病變?yōu)楣?jié)段性、非特異性肉芽腫性炎80%為末端回腸受累，但也可累及整個消化道病變累及整個腸管壁腸系膜淋巴結可中度腫大治療過程

19、中可動態(tài)觀察淋巴結及腸管壁厚度的變化,超聲可用于診斷Crohn’s 病并發(fā)癥 1、瘺管的形成較為常見，腸管膀胱瘺可顯示為膀胱內(nèi)可見氣體；腸管腹壁瘺亦可診斷；但腸管-腸管瘺診斷困難。 瘺管由于其內(nèi)的氣體顯示為強回聲，周圍可見炎癥形成的低回聲。 2、膿腫的形成,,Crohn’s病末端回腸增厚 并發(fā)癥：腸壁與周圍膿腫形成瘺管,潰瘍型結腸炎,與 Crohn’s 病比較，受累結腸管壁增厚不顯著，即使較嚴重的病

20、例增厚約3–5 mm 多累及結腸遠端 病變連續(xù),縱切面顯示降結腸壁彌漫性增厚，結腸袋消失，證實為潰瘍型結腸炎,急性闌尾炎的超聲特征,闌尾直徑大于6mm （橫切面）腫大較圓（橫切面）炎癥時闌尾具有不可壓縮性，如闌尾可壓縮，則不考慮炎癥闌尾周圍脂肪組織回聲增強、不可壓縮探頭加壓時局部壓痛明顯，多為右下腹闌尾石引起的闌尾腔梗阻，內(nèi)部可有積液,闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為主要的并發(fā)癥膿腫顯示為囊性或不均質回聲團塊如闌尾區(qū)膿腫形成，

21、則闌尾顯示不清超聲引導下可行膿腫的抽吸引流,急性闌尾炎,病例,病例,病例,患兒，6歲轉移性右下腹疼痛半天,局部壓痛明顯,病例,主因持續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。 術中見闌尾已壞死消失。 術后診斷：闌尾周圍膿腫，急性彌漫性 腹膜炎,胃腸道憩室炎,胃腸道憩室主要位于乙狀結腸和降結腸超聲顯示為結腸壁的局部外突病變炎癥是由于憩室壁的微小穿孔所致，可導致憩室周圍炎局部壓痛

22、明顯彩色多普勒顯示血流豐富并發(fā)癥為瘺管的形成，如形成結腸膀胱漏，則于膀胱內(nèi)可見氣體強回聲,縱切面超聲顯示降結腸憩室，周圍脂肪組織回聲可增高，局部壓痛明顯，為降結腸憩室炎,結腸癌,腸系膜血管缺血性疾病,以老年人居多。1 腸系膜上動脈栓塞：2 腸系膜上動脈血栓形成：大多在動脈粥樣硬化性阻塞或狹窄的基礎上發(fā)生。 栓子通常栓塞在腸系膜上動脈的自然狹窄部位，如結腸中動脈分支處或更遠的部位；而血栓形成多發(fā)生在腸系膜上動脈主

23、干的近端。,3 腸系膜上靜脈血栓形成： 可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流於滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、外傷或手術所致血管損傷。,腸系膜上動脈狹窄診斷標準： 以PSV＞275cm/s 診斷腸系膜上動脈狹窄大于70％,超聲診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,CT檢查,腎外傷,男，43歲，主因左側腰部外傷6小時急診入院。 患者于6小時前在

24、工作時不慎從3米高處墜落，摔傷左腰部，當時左側腰部腹部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，疼痛不向其它部位放射，無惡心、嘔吐。,腎蒂未見明顯損傷征象,患者經(jīng)絕對臥床休息、補液、抗休克、抗炎、止血、輸血等保守治療后，病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，肉眼血尿逐漸消失。,脾外傷病例1,患者,男,37歲,墜落傷4天入院,當時患者感左上腹疼痛，無明顯胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無咯血及明顯呼吸困難等癥狀。2天后患者感覺左上腹疼痛加劇，伴有輕度腹脹、惡心而來我院就診。,超

25、聲造影可清晰顯示脾實質損傷的部位和范圍，但未見明確活動性出血征象。,術中探查,腹腔內(nèi)約1000ml暗紅色血性腹水，左上腹可見較多陳舊性血凝塊，脾臟中度腫大，約12.0cm×7.0cm×4.0cm大小，脾臟上極有兩處圓形隆起樣血腫，約5cm×4cm，血腫中央有4cm長深在的星狀裂口，伴活動性出血。因脾臟破口深，無法修補，決定行脾切除術。,脾外傷病例2,患者，男，35歲，車禍傷后3小時。,脾外傷病例3患者，男