腰椎間盤突出的區(qū)域定位及意義

1、腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位及意義,宜昌市中心人民醫(yī)院 脊柱外科 劉揚,腰椎間盤突出腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。,,2,,腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。,3,腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病。,,4,腰椎間

2、盤突出癥的分類分型多種多樣,,5,根據(jù)突出位置分型,,6,中央型：髓核突出位于后方正中央，較大時壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起雙下肢及大小便功能障礙。突出較局限者僅壓迫馬尾神經(jīng)引起大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙,,7,旁中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。,,8,旁側(cè)型：髓核突出于椎間盤后外側(cè)，僅壓迫該側(cè)神經(jīng)根引起根性放射性疼痛。,,9,極外側(cè)型：少數(shù)（約占3%）髓核突出位于椎間孔內(nèi)（椎間孔內(nèi)型）或位于椎

3、間孔外側(cè)（椎間孔外型），壓迫椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根或已出椎間孔的脊神經(jīng)引起一側(cè)腿部癥狀。,,10,根據(jù)髓核突出頂點與神經(jīng)根位置關(guān)系分型（旁側(cè)型）,,11,根肩型：髓核突出于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩部），將神經(jīng)根壓向后內(nèi)方，引起根性放射性痛。腰椎多向健側(cè)側(cè)彎，以減輕壓迫，健側(cè)椎旁肌產(chǎn)生保護性痙攣。,,12,根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的前內(nèi)方（腋部），將神經(jīng)根壓向后外方，引起根性放射散痛。腰椎多向患側(cè)側(cè)彎，以減輕壓迫，患側(cè)椎旁肌產(chǎn)生保護性痙攣。,,

4、13,根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后擠壓，引起根性放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈活動受限，多無側(cè)彎。,,14,按髓核突出的程度分型隆起型破裂型游離型,,15,隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整，因局部薄弱髓核突出。突出物多呈半球形隆起，表面光滑完整。,,16,破裂型：纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊由裂口突出，突出物多不規(guī)則，有時呈菜花狀。,,17,游離型：纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊由破裂口脫出，游離于后縱韌帶之下或穿過該韌

5、帶進入椎管，也可向頭或尾側(cè)移位達椎體平面或相鄰的椎間盤平面。個別病例髓核碎塊破入硬膜囊引起馬尾神經(jīng)嚴重損害。,,18,,19,按照規(guī)定突出的椎間盤小于50%（180°）局部突出的椎間盤小于25%（90°）廣泛突出的椎間盤在25%~50%（90°~180°）椎間盤對稱性突出在50%~100%，就叫椎間盤膨出，而不是突出。膨出是對椎間盤形態(tài)的描述，而不是診斷學分類椎間盤邊緣非對稱突出在50

6、%~100%，常見于脊柱側(cè)凸，則不能認為是突出突出的椎間盤根據(jù)突出的形狀,分為突出和脫出,20,,根據(jù)椎間盤突出是否可還納分型（自行還納或經(jīng)非手術(shù)治療還納可逆性椎間盤突出（如隆起型突出）不可逆性突出（如游離型突出、突出物纖維化、鈣化或粘連）,,21,以上分類分型都是在平面上進行,,22,立體結(jié)構(gòu),,23,,24,腰椎間盤突出物在椎管內(nèi)是三維空間分布，影像區(qū)域定位能在三維空間上較好的描述突出物的特征。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，特別是

7、CT、MRI技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤突出癥的影像學表現(xiàn)不再僅僅局限于水平方向，其矢狀位成像技術(shù)也逐漸成熟。,,25,Y軸——冠狀軸(額狀軸)：呈左右方向平行于地面,與矢狀面互相垂直的軸.X軸——矢狀軸：呈前后方向平行于地面,與冠狀面互相垂直的軸.Z軸——垂直軸：呈上下方向垂直干地面的軸.,,26,,27,矢狀位水平位冠狀位,,28,,29,胡有谷分區(qū),,30,胡有谷, 呂成昱. 腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位[J]. 中華骨科雜志, 19

8、98(01):14-16.,矢狀位：,,31,矢狀位根據(jù)突出的椎間盤相對于其上下方椎體終板延長線的位置分為椎間盤層面（Ⅰ層面）；椎間盤上層面（Ⅱ?qū)用妫蛔甸g盤下層面（Ⅲ層面）。,,32,椎間盤層面（Ⅰ層面）：盤黃間隙,,33,椎間盤上層面（Ⅱ?qū)用妫荷弦蛔刁w的椎弓根下緣至椎間盤上界。約為椎體高度的1/3,,34,椎間盤下層面（Ⅲ層面）：椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下緣平面，此層高約為椎體高度的2/3。,,35,高度游離的椎間盤脫出

9、定義高度游離的椎間盤脫出（ Herniated Intervertebral Disc，HIVD）為：在 MRI 的T2加權(quán)象的矢狀位圖像上，脫出的髓核從相鄰終板向上游離至上一腰椎的椎弓根下緣或向下超過下一腰椎的椎弓根下緣。,,36,,,,38,,Lee S, Kim S K, Lee S H, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc her

10、niation: classification of disc migration and surgical approaches[J]. European Spine Journal, 2007, 16(3):431–437.,39,1區(qū)：上位椎弓根下緣向下3mm的區(qū)域2區(qū)：上位椎弓根下緣3mm以下至椎體上緣區(qū)域3區(qū)：下位椎體上緣到下位椎弓根中心區(qū)域4區(qū)：下位椎弓根中心到下位椎弓根下緣區(qū)域,,40,,41,,42,Bonnevi

11、lle J F. La topografia simbolica delle ernie discali lombari[J]. 1992, 5(4):427-431.,冠狀位,,43,冠狀位：正中區(qū)（1區(qū)）：中心椎管區(qū)旁正中區(qū)（2區(qū)）：關(guān)節(jié)下區(qū)（側(cè)隱窩）外側(cè)區(qū)（3區(qū)）：椎弓孔區(qū)（椎弓根區(qū)）極外側(cè)區(qū)（4區(qū)）：椎間孔外側(cè)區(qū)（極外側(cè)區(qū)）,,44,,45,,46,,Fardon D F. Nomenclature and classi

12、fication of lumbar disc pathology.[J]. Spine, 2001, 26(5):461-462.,1、2區(qū)：兩側(cè)椎弓根內(nèi)界，椎間盤后界中1/3——1區(qū)——中央?yún)^(qū),,48,1、2區(qū)：兩側(cè)椎弓根內(nèi)界，椎間盤后界左、右1/3——左、右側(cè)2區(qū)——旁中央?yún)^(qū),,49,3區(qū)：椎弓根內(nèi)外界之間，即在在椎間孔界之間，也稱外側(cè)區(qū),,50,4區(qū)：椎弓根外側(cè)以外。也稱極外側(cè)區(qū),,51,水平位：矢狀徑分為四等分，分別命名

13、a域、b域、c域、d域,,52,,a域,b域,,c域,d域,其它水平位分區(qū)方式,,55,,56,,57,Bonneville J F. La topografia simbolica delle ernie discali lombari[J]. 1992, 5(4):427-431.,the system of Glenn,,58,Wiltse“Glenn”評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上通過描述性語言“正常、輕度、中度、較重、嚴重”或數(shù)字“1~5”

14、來指明病變的大小。,,59,Wiltse L L, Berger P E, Mcculloch J A. A system for reporting the size and location of lesions in the spine.[J]. Spine, 1997, 22(13):1534-7.,腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位意義,腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位意義精確定位診斷L1/2（Ⅰ~Ⅲ層，2區(qū)，右，c域）,,61,腰椎間盤突

15、出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——陳伯華,62,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——陳伯華,63,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——陳伯華,64,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——陳伯華,65,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——陳伯華,66,,,胡有谷, 呂成昱. 腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位[J]. 中華骨科雜志, 1998(01):14-16.,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù)合計61人合計95個間隙

16、,68,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),性別,70,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),累計間隙分布,71,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),間隙分布,72,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨

17、床路徑患者數(shù)據(jù),突出方向,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),層,74,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),區(qū),75,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),域,76,腰椎間盤突出癥區(qū)域定位統(tǒng)計數(shù)據(jù)——本科室2016年1~6月進入臨床路徑患者數(shù)據(jù),統(tǒng)計小結(jié)：男性多發(fā)：男40＞女21；單節(jié)段33＞雙節(jié)段22＞

18、三節(jié)段5＞四節(jié)段1發(fā)病間隙：L5/S1（46）＞L4/5（36）＞L3/4（8）＞L1/2（3）＞L2/3（2）層：Ⅰ層（54）＞Ⅲ層（27）＞Ⅱ?qū)樱?3）區(qū)：1~2區(qū)68.72%占大多數(shù)域：a域（31.33%）、b域（50.53%）占大多數(shù),,數(shù)據(jù)不全，僅統(tǒng)計了6個月的部分手術(shù)數(shù)據(jù)。未統(tǒng)計非手術(shù)治療患者數(shù)據(jù)，樣本不完全。有一定主觀性。,78,,本院腰椎間盤MR掃描水平掃描僅對Ⅰ層進行掃描。本院腰椎間盤CT掃描水平掃描對Ⅱ

19、~Ⅲ層進行掃描。故對于本院的CT/MR需將兩者結(jié)合評估。,,腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位意義病情嚴重程度作出評估可以繼續(xù)進行的工作，將VAS評分、ODI評分等與椎間盤區(qū)域定位進行統(tǒng)計學分析，了解其是否具有相關(guān)性,,80,腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位意義手術(shù)方案制定提供依據(jù)手術(shù)方式的選擇：單純減壓or減壓融合內(nèi)固定PELDorMEDorMIS-TLIF,,81,脊柱內(nèi)鏡——靶向穿刺YESS技術(shù)TESSYE技術(shù)靶點技術(shù)簡式技術(shù)

20、BEIS技術(shù)ULESS技術(shù)iLESSYS技術(shù)…………,,82,穿刺方向的選擇：偏頭側(cè)偏尾側(cè)偏腹側(cè)偏背側(cè),,本院統(tǒng)計：男性多發(fā)：男40＞女21；單節(jié)段33＞雙節(jié)段22＞三節(jié)段5＞四節(jié)段1發(fā)病間隙：L5/S1（46）＞L4/5（36）＞L3/4（8）＞L1/2（3）＞L2/3（2）層：Ⅰ層、Ⅲ層（85%）占大多數(shù)區(qū)：1~2區(qū)（68.72%）占大多數(shù)域：a域（31.33%）、b域（50.53%）占大多數(shù)通過軟件篩