腰椎間盤突出分析

1、腰椎間盤突出癥,和田地區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科陳滿濤,一.定義,由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。,腰椎間盤的解剖,,目前多數(shù)研究證明：纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配,腰椎生物力學(xué),假如站位時(shí)椎間盤壓力100%坐位則為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥,二.臨床表現(xiàn),常見(jiàn)于20~50歲男女比例4~6：1多

2、有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然扭腰過(guò)程中,臨床表現(xiàn),癥狀： 1.腰痛：最先出現(xiàn)，纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應(yīng)痛。 2.神經(jīng)根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射。噴嚏、咳嗽時(shí)加重。早期痛覺(jué)過(guò)敏，以后感覺(jué)遲鈍。 3.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常。。,體征：,1、腰 椎 側(cè) 突：姿勢(shì)性代償畸形；2、腰部活動(dòng)受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1c

3、m壓有坐骨神經(jīng)放射痛； 4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：60度以內(nèi)為陽(yáng)性。,查體及體征,1、腰 椎 側(cè) 突： 姿勢(shì)性代償 畸形；,查體及體征,2、腰部活動(dòng)受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛；,查體及體征,,4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：60度以內(nèi)為陽(yáng)性。,查體及體征,5.腹壓增高試驗(yàn)陽(yáng)性6.下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性（患者下肢向后活動(dòng)時(shí)訴下肢僵硬不適） 7.林納氏征陽(yáng)性（將髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均置于90

4、度狀態(tài)，在將膝關(guān)節(jié)伸直到180度，在此過(guò)程中患者下肢后方出現(xiàn)放射性疼痛）8.足拇趾背屈或跖屈力減弱或消失,腰4~5間突出為足大趾背屈力減弱或消失。腰5-骶1間突出，則出現(xiàn)趾跖屈力減弱或消失。,腰椎間盤突出壓迫所支配神經(jīng)的表現(xiàn),三.病因、病理,（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90％、80％隨年齡逐漸遞減）

5、 髓核蛋白多糖↓ 髓核 膠原纖維 ↑ 彈性（張力） ↓ H2O↓ 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變,病因、病理,腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系

6、有關(guān)。1. 好發(fā)部位：＞ 90％下兩個(gè)椎間隙 原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl） 力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出）

7、 后外/后突出（臨床主要類型）,病因、病理,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè)后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,四.診斷,病史癥狀體征X線片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)，可作出

8、初步診斷。脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷,影像學(xué)表現(xiàn)（一）,腰椎間盤突出的X線片提示：脊柱側(cè)彎,影像學(xué)表現(xiàn),腰椎生理彎曲消失椎間隙變窄,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,正常,膨出,MRI：椎間盤退行性變，并向后突出,MRI：巨大中央型突出,MRI：后外方突出壓迫神經(jīng)根,五.鑒別診斷,(一)與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別1.

9、腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無(wú)根性痛表現(xiàn)2.第3腰椎橫突綜合癥：無(wú)根性痛表現(xiàn)，局部壓痛3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X線片可證實(shí)。4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，核素可見(jiàn)異常濃聚。,鑒別診斷,與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無(wú)外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、

10、脊髓造影、CT可證實(shí),鑒別診斷,與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息后緩解。無(wú)腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾?。簾o(wú)腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。,六.治療,分保守治療與非保守治療保守治療： 指征：年輕初發(fā)病程短 單純癥輕無(wú)狹窄 ？只要是腰椎間盤突出癥，在患者病情允許的前提下均

11、可先行保守治療，臨床是否可行。,保守治療,(1)絕對(duì)臥床休息。（平板床）(2)持續(xù)牽引：減少（輕）間盤壓力，增加椎間隙和椎管容量。(3)針灸理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤壓力。,保守治療,(4)非甾體鎮(zhèn)痛藥和肌松劑。（英太青）(5)骶管封閉: 減輕神經(jīng)根周圍炎癥、粘連。(6)圍腰保護(hù)。(7)腰背肌鍛煉：“自身支具”(8)推拿按摩。,結(jié)合我科特色,針灸理療：急性腰痛的針灸療法針灸治療急性腰扭傷的治療原則。急性腰扭傷常因腰部肌

12、肉、韌帶等軟組織損傷而致氣血淤阻、經(jīng)脈不通。故其治療大法，當(dāng)疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，平調(diào)陰陽(yáng)。,根據(jù)急性腰扭傷患者疼痛之部位，病位當(dāng)在督脈、足太陽(yáng)和足少陽(yáng)經(jīng)脈。,急性腰痛,方法一：選用穴位：百會(huì)穴。針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者俯伏坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強(qiáng)刺激約1分鐘后，囑患者站起緩緩活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)腰部。如果仍然活動(dòng)不了，5分鐘后，再?gòu)?qiáng)刺激一次，一般在刺激一次時(shí)腰部就有熱脹感覺(jué)，疼痛消失，功能改善，奏效后留針10分鐘，針畢用消毒

13、干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日針刺1次，囑患者少活動(dòng)，平臥硬板床休息。,急性腰痛,方法二：腰痛點(diǎn)穴（標(biāo)準(zhǔn)定位：手背，第2.3掌骨和第4.5掌骨之間，腕橫紋與第一掌指關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)）針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強(qiáng)刺激約1分鐘后，囑患者站起緩緩活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)腰部。如果仍然活動(dòng)不了，5分鐘后，再?gòu)?qiáng)刺激一次，一般在刺激一次時(shí)腰部就有熱脹感覺(jué)，疼痛消失，功能改善，奏效后留針5-10分鐘，針畢用消毒干棉球壓迫穴

14、位片刻，以防出血。每日針刺1次，囑患者少活動(dòng)，平臥硬板床休息。,急性腰痛,方法三：選用穴位：腎俞、環(huán)跳、承山、后溪、人中、腰痛。針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者應(yīng)仰臥位。除人中外，均取兩側(cè)，用瀉法，留針15分鐘，其間運(yùn)針4次?！I俞針后加灸。針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日一次。,急性腰痛,方法四：選用穴位：閃電穴(尾骨尖旁開(kāi)6寸，再直下1寸處取穴，環(huán)跳穴旁開(kāi)約1寸處)，左右各一穴）、阿是穴?；颊咧绷?，面向床，靠在床邊雙手支

15、撐于床上，上身前屈，雙腿直立，術(shù)者站在身后。針刺方法：選好穴后局部常規(guī)消毒，3寸毫針直刺1至2寸深行針，強(qiáng)烈提插捻轉(zhuǎn)，有針感向上向下擴(kuò)散，較好直達(dá)腰部或足跟部，強(qiáng)度以患者能耐受為度。得氣后不留針，起針后，令患者活動(dòng)腰部，頻率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌肉逐漸放松。當(dāng)時(shí)見(jiàn)效，明顯感到輕松。如果還有腰部疼痛，可找腰部阿是穴針之，不留針。針后囑患者避免固定體位長(zhǎng)時(shí)間坐或站立。,針灸治療的常用穴位,1.三焦俞：第一腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸

16、。    2.腎俞：第二腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。    3.氣海俞：第三腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。    4.大腸俞：第四腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。    5.關(guān)元俞：第五腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。    6.八髎：第一、二、三、四骶后孔中（分別稱為上髎、次髎、中髎、下髎）。

17、    7.秩邊：第四骶椎下，旁開(kāi)3寸。    8.委中：腘窩橫紋中央。    9.承山：腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端。   10.陽(yáng)陵泉：腓骨小頭前下方凹陷中。   11.腰陽(yáng)關(guān)：第四腰椎棘突下。   12.命門：第二腰椎棘突下。   13.阿是穴：腰部壓痛

18、點(diǎn)。,選穴及配穴（一）,選穴及配穴原則，辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合八脈交會(huì)穴，四總穴以及所屬經(jīng)絡(luò)的井、滎、輸、經(jīng)、合來(lái)選穴。以腰肌勞損為主：取方：腎俞、大腸俞、委中、陽(yáng)陵泉。上腰痛加命門；下腰痛加腰陽(yáng)關(guān)。中等刺激用平補(bǔ)平瀉手法，留針20-30分鐘，每日一次。,選穴及配穴（二）,以腰椎間盤突出為主：方一：腰夾脊、阿是穴、命門、腎俞、八髎、陽(yáng)陵泉、委中、承山等，每次取4-6穴、強(qiáng)刺激后留針20-30分鐘，每日一次。方二：腰夾脊、阿是

19、穴、命門、秩邊、承山。先針刺阿是穴，得氣后強(qiáng)刺激，使針感向下放射至足底。再提插3~4次，出針。再刺秩邊、承山留針20-30分鐘。隔日一次。,選穴及配穴（三）,以腰三橫突綜合征為主取穴：腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴、委中。中等程序刺激平補(bǔ)平瀉，留針20-30分鐘，每日一次。,選穴及配穴（四）,以腰椎管狹癥為主取方：命門、腎俞、大腸俞、秩邊，緩慢進(jìn)針；補(bǔ)法為主，刺激較小，留針20分鐘，隔日一次。,非保守治療,椎板切除、椎間盤摘除經(jīng)皮椎間盤摘除椎間

20、盤鏡髓核化學(xué)溶解必要時(shí)椎間融合,手術(shù)指征：①腰椎間盤突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)保守治療無(wú)效。②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位。③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。④中年病人，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活者。⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出。⑥對(duì)保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作

21、且疼痛加重。⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。,總結(jié),不要因?yàn)镃T（MRI）報(bào)告椎間盤突出（膨出），而認(rèn)為自己得了椎間盤突出癥，只有椎間盤突出并有相應(yīng)的臨床癥狀，才能診斷椎間盤突出癥不能因?yàn)橛醒炊J(rèn)為自己得了椎間盤突出癥，因?yàn)檠丛驈?fù)雜,總結(jié),不能認(rèn)為椎間盤突出越明顯其癥狀就越嚴(yán)重，因?yàn)檠g盤突出引起腰腿痛的機(jī)制復(fù)雜不能認(rèn)為椎間盤突出越明顯就越需要手術(shù)，因?yàn)檠g盤脫出的脫出組織可自行吸收,總結(jié),因?yàn)樽甸g盤突出癥的患者癥

22、狀反復(fù)，發(fā)作期及緩解期交替，所以很難評(píng)判哪一種保守治療療效最佳（沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療，患者癥狀也可能自然緩解）。這也是椎間盤突出癥保守治療方法這么多的原因。,七.預(yù)防,由于腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。1.長(zhǎng)期坐位者：2.長(zhǎng)彎腰勞動(dòng)者：3.治療后病人：尤應(yīng)注意工作姿勢(shì)，腰背肌鍛煉，避免腰部損傷,“防治結(jié)合，預(yù)防為主"的思路,加強(qiáng)腰腿痛的科普宣傳 。糾正

23、不良體位、姿勢(shì) 。90％腰腿痛患者 是由于工作或生活中長(zhǎng)期不注意適當(dāng)體位、姿勢(shì)或用力不當(dāng)所致。 注意護(hù)腰，減少外傷經(jīng)常腰部負(fù)重的工作者，最好使用防 護(hù)用具，加強(qiáng)腰部保護(hù)。,糾正患者的就醫(yī)觀念,對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，能重視自我保健，如有腰部扭挫傷或 久坐、久站而出現(xiàn)腰痛、腰酸、腰部脊柱側(cè)彎畸形或有下肢反射痛， 應(yīng)盡早到醫(yī)院就診于骨科醫(yī)師，如早期能做出準(zhǔn)確的診斷，在醫(yī)師的 指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的治療(或門診服藥、理療牽引、休息、加強(qiáng)腰部功

24、能保護(hù)，或住院持續(xù)牽弓l等)，對(duì)于初發(fā)的患者是可以治愈的。因此 對(duì)于腰椎聞盤突出癥患者，初發(fā)者或癥狀較輕者，積極早期中醫(yī)保守 治療效果是肯定的，往往患者難于做到早期診斷及早期治療。,腰椎問(wèn)盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng)：,首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力 勞動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物； 堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉， 如做廣播操、打太極拳、慢跑等； 常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥