膿毒癥診斷治療

1、膿毒癥的診斷治療,孫來榮,主要內(nèi)容,膿毒癥相關(guān)定義膿毒癥的診斷拯救膿毒癥運動指南介紹,感染 指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶菌血癥 指外界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血 液系統(tǒng)后在人體 血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散 敗血癥 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不夠準確，不宜 再使用這一 名詞,膿毒癥相關(guān)定義,全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (Sy

2、stemic inflammatory response syndrome, SIRS),指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項條件中兩項以上即可診斷： 體溫＞38.3℃或＜36℃ 心率＞90次/分呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白細胞總數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞0.10,膿毒癥（Sepsis）,由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征

3、 其病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等一般認為,膿毒癥是由于機體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細菌或毒素直接作用的結(jié)果膿毒癥可以不依賴細菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展 細菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用,其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機體的反應(yīng)性,膿毒癥相關(guān)定義,嚴重膿毒癥（Severe sepsis） 嚴重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血 壓， 有或無乳酸酸中毒，少尿或急性意識障礙

4、膿毒性休克（Septic shock）： 嚴重感染伴低血壓，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)， 可伴有血流灌注異常 膿毒癥所致組織灌注不足 定義為感染引起的低血壓、高乳酸血癥或少尿,The interrelationship between SIRS, sepsis, and infection. SIRS is a common response to many initiating circumstance,

5、Infection, SIRS and Sepsis,septic shock,MOF,,severe sepsis,sepsis,SIRS,Infection,膿毒性休克的全過程,MODS,,,,,,,膿毒癥的發(fā)生率,Sepsis is a major cause of morbidity and mortality among adult and children The mortality rates

6、25 to 30% for severe sepsis 40 to 70% for septic shock 750,000 cases of sepsis a year in the United States Estimated cost $1.97,膿毒癥與其它嚴重病癥的比較,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. §American Can

7、cer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Cancer§

8、,17,50,110,130,300,211000,215000,201229個國際組織69位委員636篇參考文獻,200815個國際組織55位委員341篇參考文獻,200411個國際組織44位委員135篇參考文獻,拯救膿毒癥戰(zhàn)役(surviving sepsis campaign),已確診或疑似的感染，具備以下臨床特點：,膿毒癥的診斷標準,確診或可疑感染，且滿足部分下列標準,膿毒癥的診斷標準,確診或可疑感染，且滿足部

9、分下列標準,膿毒癥的診斷標準,確診或可疑感染，且滿足部分下列標準,膿毒癥的診斷標準,,液體復(fù)蘇的晶體和膠體選擇,嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推 薦使用晶體液(1B) 嚴重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對使用 羥乙基淀粉(HES) (1B) 如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液 復(fù)蘇時，建議使用白蛋白(2C)如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容

10、量，推薦 初始快速輸液時輸注晶體液> 30 mL/kg（其中部分可以 為等量白蛋白）(1C),推薦在不延誤抗菌藥物治療時機的前提下，要在應(yīng)用 抗生素前應(yīng)進行合適的臨床病源學(xué)培養(yǎng)檢查 (1C) 開始抗生素治療前至少采集兩組血液樣本，至少有一 組為經(jīng)皮穿刺獲得，另一組為經(jīng)超過48 小時的血管內(nèi) 置管處抽取 血液樣本 (1C) 病源學(xué)鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌時，采用1,3-β

11、-D- 葡 聚糖檢測 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測 (2C)對患者快速進行影像學(xué)檢查，以確定潛在的感染源 (UG),膿毒癥的診斷,膿毒癥的治療,,抗生素治療1. 確診為膿毒性休克(1B)及嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1C)時，應(yīng)在 1 小時內(nèi)靜脈使用有效抗生素進行治療,膿毒癥的治療,,2a. 早期經(jīng)驗性抗感染治療包括一種或多種藥物，這些藥物可以對抗所有的可能病原體 ( 細菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足夠的藥物濃

12、度可以滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的病灶中 2b. 抗生素給藥方案應(yīng)每天進行評估，以逐漸降低藥物使用強度,Grade 1B,膿毒癥的治療,,3. 對無感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素或相似的生物標志物水平較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗性治療,Grade 2C,膿毒癥的治療,,4a. 合并中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥患者 以及合并多重耐藥菌 ( 如不動桿菌和假單胞菌) 感染的難治性患者采取經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療 對于合并呼吸衰竭

13、和膿毒性休克的嚴重感染患者，建議將廣譜 β 內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗生素聯(lián)用治療綠膿桿菌所致菌血癥 對 肺炎鏈球菌菌血癥所致膿毒性休克患者，可將 β 內(nèi)酰胺類抗生素和大環(huán)內(nèi)脂類抗生素聯(lián)用,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,4b. 經(jīng)驗性聯(lián)合用藥時間不應(yīng)超過 3–5 天。一旦確定敏感的病原體，應(yīng)減少抗生素種類，選擇最恰當?shù)膯我凰幬镏委?5.抗生素治療療程一般為 7–10 天；臨床反應(yīng)慢、感染灶無法引流、

14、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 ( 包括中性粒細胞缺乏) 的患者可能需要適當延長療程,Grade 2B,Grade 2C,膿毒癥的治療,,,對由病毒感染引起的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，應(yīng)盡早開始抗病毒治療7. 已確定由非感染性因素引起嚴重炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，不應(yīng)使用抗生素治療 (UG),Grade21C,膿毒癥的治療,,,感染源控制1.對一些需要緊急處理的特定解剖部位感染要及時做出診斷，盡快尋找病因并診斷

15、或排除診斷，如果可行，在確診后 12 小時內(nèi)采取干預(yù)措施以控制感染源2. 當確定胰腺周圍壞死并可能成為潛在的感染源時，最好等到能夠明確區(qū)分有活力組織和壞死組織之后，再采取干預(yù)措施,Grade 1C,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,嚴重膿毒性休克的患者需要控制感染源時，應(yīng)采用生理損傷最小的有效干預(yù)措施 ( 如對膿腫進行經(jīng)皮引流而非外科切開引流) 4. 建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染源

16、的血管內(nèi)器材,UG,UG,膿毒癥的治療,,,血管升壓藥 1. 血管升壓藥治療的初始目標是平均動脈壓 (MAP) 達到 65mm Hg 2. 將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥,Grade 1C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,,,3. 當需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，應(yīng)選用腎上腺素 ( 加用或替代去甲腎上腺素) 4. 可在去甲腎上腺素 (N E) 基礎(chǔ)上加用血管加壓素 (0.03 U /min)

17、，以升高 MAP 或減少 N E 用量,Grade 2B,UG,5.不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護藥物,Grade 1A,膿毒癥的治療,,,6.僅對特定患者 ( 有較低風(fēng)險出現(xiàn)心動過速、絕對或相對緩脈) 建議可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥 7. 除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴重心律失常(b) 持續(xù)的高心輸出量和低血壓(c) 當正性肌力藥/ 血管升壓藥與小劑量血管加

18、壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標 MAP 時，應(yīng)用去氧腎上腺素進行搶救治療,Grade 1C,Grade 2C,膿毒癥的治療,,,正性肌力藥物治療 1. 存在下列情況時，以 20 μg/kg/min 的速度試驗性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙(b) 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象 2. 反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法,Grade

19、1C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,皮質(zhì)激素 1. 對于成人膿毒性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松 200mg,Grade 2C,,膿毒癥的治療,,,當不再需要血管升壓藥時，逐漸減少患者的氫化可的松 劑量 對于無休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療 當給予氫化可的松時，采用連續(xù)靜

20、脈輸注,Grade 2D,Grade 2D,Grade 1D,膿毒癥的治療,,,血液制品 1. 一旦解決了組織灌注不足，且無特殊情況 ( 如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病)，我們推薦當血紅蛋白水平下降至< 7.0g/dL 時，輸注紅細胞，使成人血紅蛋白水平維持在 7.0 – 9.0g/dL 2. 不使用促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥所致貧血的特殊 治療,Grade 1B,Grade 1

21、B,膿毒癥的治療,,,在無出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血試驗異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進行糾正 4. 不使用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,Grade 2D,Grade 1B,膿毒癥的治療,,對于嚴重膿毒癥患者當血小板計數(shù) <10,000/mm3 (10 x 109/ L) 且無明顯出血時，建議預(yù)防性輸注血小板如果病人有較高的出血風(fēng)險，當血小板計數(shù) < 20,000/mm3 (20 x 109/ L)

22、 時，我們建議進行預(yù)防性血小板輸血活動性出血、外科手術(shù)或侵入性操作需要較高的血小板計數(shù) (≥50,000/mm3 [50 x 109/ L]),Grade 2D,膿毒癥的治療,,免疫球蛋白 1. 對于成人嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈給予免疫球蛋白,Grade 2B,膿毒癥的治療,,,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣 1. 根據(jù)膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者的預(yù)測體重，將潮氣量定為 6

23、mL/kg 2. 監(jiān)測 ARDS 患者的吸氣末平臺壓，并把被動通氣患者的最初平臺壓高限設(shè)置為 ≤30cmH2O,Grade 1B,Grade 1A,保護性的肺通氣策略,37,,,,,,,20,40,60,80,100,Pressure [cmH2O],,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity [%],R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,CT

24、肺復(fù)張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,,1/5 of “Recruitable” Units,38,PEEP—肺復(fù)張與低氧血癥改善,Gattinoni L, al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺復(fù)張的目的,Open the lung and keep the lung open,膿

25、毒癥的治療,,,,Grade 2C,3. 建立一定的呼氣末正壓通氣 (PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷 4. 對于膿毒癥引起的中度至重度ARDS患者，采用較高水平 PEEP而非較低水平PEEP的治療策略 5. 對伴有嚴重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張 療法,Grade 1B,Grade 2C,Open the lung and keep t

26、he lung open,膿毒癥的治療,,,,6. 在有經(jīng)驗的單位，膿毒癥所致ARDS的患者，如果 PaO2/ FiO2 ≤ 100 mm Hg 應(yīng)采取俯臥位 對于機械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30 - 45度之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生VAP(ventilator - associated pneumonia ,VAP) 8. 可將無創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致 ARDS 患者，使用前應(yīng)仔細地考慮 NIV 對這些

27、患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險,Grade 2B,Grade 2B,Grade 1B,膿毒癥的治療,,9. 制定一套合適的脫機方案，患嚴重膿毒癥的機械通氣患者，應(yīng)定期進行自主呼吸試驗，評估停止機械通氣的可能性，患者同時滿足以下條件：可喚醒b) 血流動力學(xué)穩(wěn)定 ( 未使用升壓藥)c) 沒有新的潛在嚴重疾病d) 只需低通氣和低PEEPe) 使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足FiO2要求如果自行呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔管,Grade 1A,膿

28、毒癥的治療,,,,反對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管 11. 對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守液體治療策略 12. 在缺少特定適應(yīng)證 ( 如支氣管痙攣) 的情況下，反對使用 β2- 受體激動劑治療膿毒癥所致 ARDS,Grade 1A,Grade 1B,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,,膿毒癥中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯 1. 如果膿毒癥患者機械通氣需要鎮(zhèn)靜，推薦最小量的間歇注射或連

29、續(xù)點滴鎮(zhèn)靜達到預(yù)定終點 2. 對無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBA) 3. 對早期膿毒癥所致ARDS且 PaO2/ FiO2 < 150 mmHg 的患者短時間應(yīng)用NMBA ( 不超過48小時),Grade 1B,Grade 2C,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,,血糖控制 1. 對患有嚴重膿毒癥的 ICU 患者進行血糖管理，當連續(xù)兩次血糖水平 &g

30、t; 18 0mg/dL 時開始使用胰島素治療。目標是使最高血糖水平 ≤180mg/dL，而非目標血糖水平上限 ≤ 110mg/dL 2. 每隔 1 到 2 小時監(jiān)測血糖值一次，直到血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定，隨后再每隔 4 小時監(jiān)測一次 3. 我們推薦用床旁快速檢驗方法監(jiān)測末梢血糖水平時應(yīng)謹慎對待，因為此類測量可能不能準確估計動脈血或血漿血糖值,Grade 1A,UG,Grade 1C,膿毒癥的治療,,,腎替代治療

31、 1. 對嚴重膿毒癥和急性腎衰竭的患者，連續(xù)腎替代治療和間歇性血液透析是等效的 2. 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采取連續(xù)腎替代治療以更方便地管理液體平衡,Grade 2B,Grade 2D,膿毒癥的治療,,碳酸氫鹽治療 1. 對于低灌注致乳酸血癥患者，當 pH ≥7.15 時，我們反對使用碳酸氫鈉來改善血液動力學(xué)或用于減少升壓藥的使用,Grade 2B,,膿毒癥的治療,,,,,,,預(yù)防深靜脈血栓形成 1.

32、 嚴重膿毒癥患者每日接受藥物治療靜脈血栓 (VTE) (1B)每日皮下注射低分子肝素 (LMWH) ( 使用未分離肝素 [UFH]，每日兩次，1B；使用UFH，每日三次，2C)如果肌酐清除率 < 3 0 ml/min，使用達肝素鈉 (1A) 或其他形式的 LMWH ( 較低的腎代謝率，2C) 或 UFH (1A),膿毒癥的治療,,,2. 在任何可能的情況下，將藥物治療與間歇充氣加壓裝置聯(lián)合應(yīng)用對嚴重膿毒癥的患者進行治療

33、 3. 有肝素禁忌的膿毒癥患者 ( 如血小板減少癥、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血) 不使用藥物治療 。當風(fēng)險降低后，開始藥物治療,Grade 2C,Grade 1B,膿毒癥的治療,,,,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 1. 為有出血風(fēng)險因素的嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克患者使用 H2 受體阻滯藥（ H2RA ）或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 2. 采取應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施時，我們建議使用質(zhì)子泵抑制劑，而非 H2RA 3

34、. 無應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險因素的患者可不采取預(yù)防措施,Grade 1B,Grade 2B,Grade 2D,膿毒癥的治療,,,營養(yǎng)支持 1. 在確診患有嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克后的最初 48 小時內(nèi)，給予患者口服或腸內(nèi)營養(yǎng) ( 在耐受的情況下)，而非完全禁食或僅靜脈注射葡萄糖 2. 第一周應(yīng)避免強制性全熱量喂養(yǎng)，寧可采取低劑量喂養(yǎng) ( 例如每天至多 500 千卡)，這些僅在患者可耐受情況下進行,Grade 2C,Grade 2

35、B,膿毒癥的治療,,,在確診患有嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克后的最初 7 天，給予靜脈注射葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療 4. 嚴重膿毒癥的患者的營養(yǎng)需求無需特定添加免疫調(diào)節(jié)物 質(zhì),Grade 2B,Grade 2C,集束化治療,膿毒癥的治療,集束化治療,膿毒癥的治療,小結(jié),膿毒癥的救治是一個系統(tǒng)的，綜合的，整體的救治，并不是單個臟器功能的疊加救治既要有指南的理論指導(dǎo)，但非常強調(diào)個體化治療建議臨