膿毒癥血液凈化治療;劉洪杰

1、1,膿毒癥血液凈化治療,周口市中心醫(yī)院劉洪杰,1,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4患者死亡。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題。膿毒癥的治療重在及時(shí)，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的

2、診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至30%。由于公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%～60%。,2,膿毒癥定義的演變,1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙

3、時(shí)則定義為嚴(yán)重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類(lèi)型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,3,Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共識(shí) 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語(yǔ)、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS -T>38?C或 90次/min -R> 20次/m或PaCO2 12.0?109/L或10%膿毒癥

4、：感染+SIRS≥2,,Sepsis 1.0膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓SIRS :1.體溫>38攝氏度或90次/分 3.呼吸>20次/分或過(guò)度通氣,PaCO212*10~9/L或12000/μl或10% ）,Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識(shí)Sepsis 2.0：

5、 Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓。,符合感染參數(shù)的2項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,膿毒癥第3版2016,2014年1月，歐洲重危病組織來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸

6、系統(tǒng)疾病的19名專(zhuān)家，對(duì)膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）。新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性器官功能障礙、需要緊急識(shí)別和干預(yù)。,8,專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），因此，Sepsis 3.0是過(guò)去重癥Sepsis的定義，即

7、機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。由此可見(jiàn)，對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專(zhuān)家組認(rèn)為，相對(duì)治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險(xiǎn)的感染患者才是重點(diǎn)。無(wú)論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。,9,SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn),全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）90年代后專(zhuān)家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)

8、測(cè)Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個(gè)指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個(gè)指標(biāo)被專(zhuān)家組命名為Quick ，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。專(zhuān)家組建議當(dāng)SOFA評(píng)分≥2時(shí)，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說(shuō)Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2,10,11,,膿毒癥定義：機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評(píng)分（SOFA）&

9、gt;=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過(guò)充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac）>2mmol/L,12,,對(duì)于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時(shí)，可通過(guò)快速序貫器官功能評(píng)分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個(gè)指標(biāo)：（1）呼吸〉22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg.,1

10、3,內(nèi) 容,早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類(lèi)藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng),第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,第三部分 中醫(yī)藥治療,常有的血液凈化方法,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈

11、血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHDF）連續(xù)高容量血液濾過(guò)（CHVHF）連續(xù)性血液濾過(guò)吸附（CPFA）治療性血漿置換(TPE),血液透析,一、血液透析（hemodialysis ,HD）血液透析基于擴(kuò)散原理，通過(guò)一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。,不同血液凈化方式的適用癥,二、血液濾過(guò)（h

12、emofiltration , HF）血液濾過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過(guò)器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻?yàn)V出水和溶質(zhì)20—25L，并通過(guò)輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。 清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,不同血液凈化方式的適用癥,三、血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過(guò)是在血液濾過(guò)的同時(shí)，

13、將透析液也引入濾過(guò)器進(jìn)行彌散透析。血液透析濾過(guò)兼有血液濾過(guò)和血液透析的各自?xún)?yōu)點(diǎn)，對(duì)大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對(duì)超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認(rèn)為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應(yīng)透析和濾過(guò)的各種適用證。,19,pumch icu wanghao,3、血液濾過(guò)器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,20,血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾出液出口,空心纖維外面 （濾出液）空心

14、纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,,,,21,pumch icu wanghao,CVVH,首要治療目標(biāo):通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr)需要置換液 推動(dòng)對(duì)流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,22,pumch icu wanghao,CVVH 模式圖,,23,pumch icu wanghao,CVVHD,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)

15、散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,24,pumch icu wanghao,CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,,25,pumch icu wanghao,CVVHDF,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散

16、和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,26,pumch icu wanghao,CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò),,27,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過(guò)HVHF,28,pumch icu wanghao,吸附器,其他模式,

17、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA,,,,血流,血漿,血漿,血流,濾過(guò)器,CRRT特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,30,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更

18、多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,31,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素

19、平均濃度較高。,32,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),清除炎性介質(zhì)近年來(lái)研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），給治療MODS帶來(lái)了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過(guò)，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,33,pumch icu wanghao,協(xié)和ICU常用置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,34,pumch icu wang

20、hao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋?zhuān)梢越档脱赫硿?，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大,治療模式介紹,,,用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。,CRRT新技術(shù),高容量血液濾過(guò)（HVHF）當(dāng)CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱(chēng)為HVHF。實(shí)驗(yàn)研究表明：HVHF有助于更好

21、的維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)。,治療時(shí)機(jī)-ARF,①利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫②藥物治療難以控制的高血鉀③嚴(yán)重代謝性酸中毒④出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前開(kāi)始透析早期預(yù)防性透析,治療時(shí)機(jī)-SIRS MODS,少尿(少于200 ml/12小時(shí))無(wú)尿(少于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代酸(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于30 mmol/L)

22、高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病),R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治療時(shí)機(jī),嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉>160 或<115 mmol/L)高熱(體溫大于39.5 C)臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品

23、 臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開(kāi)始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,ICU中CBP的注意事項(xiàng),監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)，不可大意 電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖,ICU中CBP的注意事項(xiàng),營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(氨基酸、葡萄糖可透析出去）低溫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,CBP的管理,確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變