泌尿系膿毒癥的診斷與治療

1、泌尿系膿毒癥的診斷與治療,上海市第一人民醫(yī)院急診危重病科錢永兵,2024/3/14,1,病例介紹,女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”急診入骨科，肝腎功能（-），擬限期行右股骨內(nèi)固定手術(shù)，無糖尿病史10-9日上午，突發(fā)寒顫、高熱39℃，意識(shí)模糊，RR 30bpm，HR 145bpm，Af律，BP 90/50mmHg，Lac 7mmol/L, 肺部聽診（-），導(dǎo)尿?yàn)椤澳撃颉?，ICU會(huì)診,2024/3/14,2,初始診斷

2、及處理？,輔助檢查,2024/3/14,3,膿毒癥流行病學(xué),2024/3/14,4,Lancet Infect Dis 2012;12: 919–24,Subjects of Urosepsis,2024/3/14,5,Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 699–715,尿源性膿毒血癥危險(xiǎn)因素,患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道結(jié)石特征：腎盂腎盞擴(kuò)張和結(jié)石負(fù)荷過大

3、術(shù)前：既往同側(cè)PCNL史，腎盂腎盞梗阻擴(kuò)張、腎造瘺管術(shù)中：腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺和輸血,2024/3/14,6,尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版),,Date of download: 2/23/2016,Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.,From: The Third Internationa

4、l Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287,,Date of download: 2/23/2016,Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.,

5、From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287,Sepsis 3.0,膿毒癥定義為針對(duì)感染的宿主反應(yīng)異常引起的致命性器官功能障礙器官功能障礙定義為急性器官功能障礙，由急性感染引起的SOFA總分增加

6、≥2分床邊qSOFA評(píng)分，即意識(shí)改變、SBP≤100mmHg、RR≥22次/分能迅速鑒別那些需要入住ICU或住院期間可能死亡的患者感染性休克的診斷為明確的全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，即使給予了充分的容量復(fù)蘇，仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且Lac>2 mmol/L,Pathophysiology of Urosepsis:Dtsch Arztebl Int 2015;112:837,2024/3/14,10,PCT

7、 refects bacteremia and bacterial load in urosepsis,2024/3/14,11,van Nieuwkoop et al. Critical Care 2010, 14:R206,,PCT as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis following PCNL,2024/3/14,12,Zheng J,Urolithia

8、sis (2015) 43:41–47,PCT 0.30ng/mlSensitivity 90.3%Specificity 94.3%,初始診斷和處理,EGDT方案 復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓8～12 mmHg （2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg （3）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1 （4）上腔靜脈血氧

9、飽和度或混合靜脈血 氧飽和度≥0.70 或0.65 控制感染源：根據(jù)感染部位給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素,2024/3/14,13,泌尿系膿毒癥常見病原菌？,Pathogen spectrum in urospesis,2024/3/14,14,Tandogdu, World J Urol 2015,12,,2024/3/14,15,ICU內(nèi)尿路感染病原菌構(gòu)成比,汪海源，中華泌尿外科雜志，2015（36）：380,Bacteremic

10、 UTI in Korean elderly pts,2024/3/14,16,Chin, Archives of Gerontology and Geriatrics 52 (2011) e50–e55,院內(nèi)獲得性u(píng)rosepsis病原菌構(gòu)成比,2024/3/14,17,Johansen ,International Journal of Antimicrobial Agents 28S (2006) S91–S107,UTI in

11、DM vs. non-DM females,2024/3/14,18,(DM),(non-DM),,,Garg, Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015, 9(6): 12,2024/3/14,19,根據(jù)可能的致病菌，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療,Resistance profile of antibiotics-GPIU 2015,2024/3/14,20,2024/3/14,21,An

12、timicrobial sensitivity in Korean elderly pts,頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南在老年患者中具有顯著差別！,Urosepsis經(jīng)驗(yàn)治療方案,2024/3/14,22,Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 699–715,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,2024/3/14,23,病例總結(jié),2024/3/14,24,帕尼培南,可樂必妥,,,,,ICU stay,,血/尿：大腸埃希菌,

13、尿路真菌感染,首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高不建議選擇其他唑類：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈；兩性霉素B脂質(zhì)體等，以上抗真菌藥不經(jīng)腎臟系統(tǒng)排泄，尿中濃度低5-氟胞嘧啶亦可選擇，警惕血液系統(tǒng)毒性，同時(shí)在腎功能不全時(shí)注意劑量有效性和安全性,2024/3/14,25,Tigercycline as rescue treatment for MDR KP/AB urosepsis,2

14、024/3/14,26,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2009, p. 1613JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2008, p. 817–820,抗生素治療時(shí)間,復(fù)雜性尿路感染 10-14天歐洲泌尿協(xié)會(huì)建議癥狀緩解后3-5天停藥感染性腎囊腫 4-6周腎膿腫直至膿腫清除免疫缺陷患者需延長(zhǎng)時(shí)間，具體不清,2024/3/14,27,抗菌藥物選

15、擇策略,品種選擇 根據(jù)感染部位、發(fā)病場(chǎng)所、既往用藥史、耐藥監(jiān)測(cè)數(shù) 據(jù)等，給予經(jīng)驗(yàn)性治療 根據(jù)藥代學(xué)特點(diǎn)，感染部位等選擇二. 給藥劑量 上尿路，治療劑量高限 下尿路，治療劑量低限三. 給藥途徑 上尿路，初始給予靜脈 下尿路，口服四. 給藥次數(shù) 時(shí)間依賴性：一日多次：β-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類 濃度依賴性：一次一次：喹諾酮類和氨基糖苷