胸腺瘤護(hù)理ppt課件

1、胸腺瘤切除術(shù)（MG） 手術(shù)前后護(hù)理 王芳,概述,胸腺由胚胎第三、四對咽囊的內(nèi)胚層分化而來。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內(nèi)的細(xì)胞主要分為二類，即胸腺細(xì)胞（正在發(fā)育的T細(xì)胞）和胸腺基質(zhì)細(xì)胞是重要的免疫器官，人體免疫機(jī)制的中心。胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細(xì)胞，產(chǎn)生胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。,胸腺的功能,胸腺的功能主要是

2、培養(yǎng)T細(xì)胞。一、產(chǎn)生的胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。二、胸腺選擇在T細(xì)胞MHC限性：胸腺在胸腺細(xì)胞的選擇及T細(xì)胞MHC限制性功能的形成密切相關(guān)。MHC：組織相容性抗原，它代表個(gè)體的特異性，機(jī)體有核細(xì)胞的表面均有MHC。①M(fèi)HC-Ⅰ類抗原：與機(jī)體排斥異體移植物的細(xì)胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。②MHC-Ⅱ類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關(guān)。,胸腺在免疫，神經(jīng)及內(nèi)分泌

3、網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用,胸腺具有豐富的神經(jīng)支配并表達(dá)多種遞質(zhì)受體，故其功能可受神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。胸腺合成、分泌的胸腺素對免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌三個(gè)系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用。,胸腺瘤的臨床特征,胸腺瘤通常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊常見癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。癥狀的多樣性：如重癥肌無力，單純紅細(xì)胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。治療：以手術(shù)切除效果最佳，不能切除者可采取放療治療。,重癥肌無力免疫學(xué)發(fā)病

4、機(jī)制,MG是一種較常見的神經(jīng)肌肉疾病，是以體液免疫功能紊亂為主要病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，體內(nèi)增多的乙酰膽堿受體抗體（AchRab）造成骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)量減少和功能障礙有關(guān)。血清陰性的MG：相妝一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理學(xué)正常，骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板AchR數(shù)量和功能正常，稱為血清陰性的MG。因此，MG免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制是繼續(xù)深入研究和爭論的焦點(diǎn)。,MG的臨床表現(xiàn),受累的肌群：1.眼外?。?/p>

5、最常見。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M(jìn)食咀嚼費(fèi)力，言語低沉，吞咽緩慢。3.頸?。禾ь^、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈?。?；咳嗽無力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情?。好娌勘砬槔щy、閉目，示齒無力。,臨床分型,1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴(yán)重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無力，

6、可能會發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點(diǎn)。,MG危象,如果爭驟發(fā)生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象，如不及時(shí)搶救，即可危及病人生命。(一)肌無力危象：重癥肌無力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無力治療過程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積

7、聚過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象,MG的診斷,臨床特點(diǎn)藥物試驗(yàn)：1、騰喜龍?jiān)囼?yàn) 2、新斯的明試驗(yàn)電生理檢查：電刺激試驗(yàn)，肌電圖,MG的治療（1）,（一）膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用：最常用的是新斯的明（二）激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)類固醛，如強(qiáng)的松等，氫化可的松，地塞米松等。（三）其它免疫抑制劑：環(huán)磷酰

8、胺等（四）免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺素、胸腺肽的應(yīng)用（五）血漿交換療法（六）胸腺放療（七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病變者70%-80%。對于伴有胸腺病的MG患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。對于不伴有胸腺瘤而有過危象發(fā)作的MG患者，及經(jīng)內(nèi)科治療癥狀反復(fù)者均應(yīng)手術(shù)治療。（八）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次為一療程,MG的治療（2）,（九）中藥：扶正強(qiáng)筋片（十）淋巴細(xì)胞交換療法（十一）其他輔助療法 1.極化

9、液：促使終板功能恢復(fù)2.氯化鉀：增加細(xì)胞外鉀離子濃度3.葡萄糖酸鈣：鈣離子在神經(jīng)-肌肉傳遞過程中起重要作用，改善病人運(yùn)動(dòng)功能4.哈伯因,用藥選擇的注意事項(xiàng),避免使用影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物。1.抗生素的選擇，首選青霉素、頭孢類或氯霉素，次選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.術(shù)后盡可能避免使用有一定呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥類和芬酸鈉類、利眼

10、寧類等。3.其它藥物：奎寧、奎尼丁等降低肌膜興奮性，避免使用。,抗膽堿酶酶的應(yīng)用,原則上不增加劑量 手術(shù)將完前半小時(shí)洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中緩慢滴注（15-20gtt/分）。必要時(shí)重復(fù)使用。24小時(shí)后改口服吡啶斯的明。注意停靜脈給藥前2小時(shí)給口服藥。,并發(fā)癥,重癥肌無力危象和膽堿能危象肺部并發(fā)癥大出血其它：切口感染等,MG危象時(shí)救治 （1）,以肌無力危象最為常見 一、鑒別危象類型是搶救成功的

11、關(guān)鍵二、膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用三、掌握氣管切開適應(yīng)癥四、必要時(shí)采取干涸療法：膽堿能危象或反拗性危象，大劑量膽堿酶抑制劑仍頻發(fā)肌無力危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑T2小時(shí)，以后再小劑量開始用藥。還可應(yīng)用極化液五、控制肺部感染,MG危象時(shí)救治（2）,六、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素七、血漿交換療法八、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注①丙球每天6-10g，連用5天②每次6000mg，每周1次，10次1療程,胸腺瘤切除術(shù)

12、（MG） 手術(shù)前后護(hù)理,一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,（一）常規(guī)護(hù)理（二）藥物治療（三）注意事項(xiàng)（四）心理護(hù)理,術(shù)前護(hù)理－＞常規(guī)護(hù)理,完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營養(yǎng)妝況，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。進(jìn)食正常者，多給予高熱量、 高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進(jìn)食少者，可給予靜脈營養(yǎng)藥，必

13、要時(shí)輸血漿、白蛋白、全血，以提高機(jī)體抵抗力。了解患者肌無力進(jìn)展情況，為保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一定要在危象得到控制，病情穩(wěn)定后方能手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前晚普通灌腸一次，術(shù)前30分肌注新斯的明及阿托品。,術(shù)前護(hù)理－＞藥物治療,１．抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用，如吡啶斯的明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小時(shí)，適當(dāng)給予激素治療，保證患者按時(shí)、準(zhǔn)確服用藥物，觀察 患者用藥前后的反應(yīng)。2．凡影響肌肉

14、傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應(yīng)慎用或禁用。,術(shù)前護(hù)理－＞注意事項(xiàng),預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理。,術(shù)前護(hù)理－＞心理護(hù)理,患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無危險(xiǎn)？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員

15、應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。,術(shù)后護(hù)理,（一）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（三） 危象時(shí)觀察、判斷及處理 （四） 藥物治療（五）準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入水量，保持水電解質(zhì)平衡 （六）引流管 （七）飲食 （八）心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,1. 術(shù)后常規(guī)異導(dǎo)管或面罩給氧48－72小時(shí)，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無紫紺。由于藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患

16、者較易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開包、呼吸機(jī)，必要時(shí)盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,2.呼吸機(jī)時(shí)護(hù)理：術(shù)后為防止呼吸肌無力，對通氣不足者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時(shí)間2－70小時(shí)，至患者病情穩(wěn)定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵(lì)患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)。,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,3.嚴(yán)格氣

17、管管理，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸痰協(xié)助其排痰，若效果不佳，應(yīng)即時(shí)行氣管切開術(shù)。,術(shù)后護(hù)理 －＞循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測,術(shù)后持續(xù)EKG監(jiān)測，密切觀察心率、律的變化，測BP　Q30分—1小時(shí)一次，待平穩(wěn)后改為Q2小時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,重癥肌無力術(shù)后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及

18、肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時(shí)搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此護(hù)士對3種危急的判斷和處理是很有必要的。,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。,術(shù)后護(hù)理－＞藥物治療,嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患

19、者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，了解藥效并以幫助及時(shí)調(diào)整藥物用量。２．幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時(shí)間、劑量及機(jī)體反映，以指導(dǎo)治療。３．術(shù)后禁用或慎用止痛劑，并對患者作好解釋工作，取得配合。,術(shù)后護(hù)理－＞出入水量、水電解質(zhì)平衡,水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)危象加重，應(yīng)準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入水量，監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。,術(shù)后護(hù)理－＞引流管,保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無菌操作，觀察引流液的量及性質(zhì)，每小時(shí)大于２００ｍｌ，

20、持續(xù)２—３小時(shí)，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能，應(yīng)做好開胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。,術(shù)后護(hù)理－＞飲食,飲食：術(shù)后第一天起流食，吞咽無力、進(jìn)食困難者可予鼻飼飲食。,術(shù)后護(hù)理－＞心理護(hù)理,心理護(hù)理：重癥肌無力嚴(yán)重影響生活，患者期盼心理較強(qiáng)，而手術(shù)只能緩解不能立即消失癥狀，且遠(yuǎn)期效果較近期效果好。因此，患者易產(chǎn)生失望、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)體貼患者，積極與之交流，消除其恐懼、焦慮情緒，說明樂觀是恢復(fù)疾病的前提，使之振作精神，增強(qiáng)信心，自覺按時(shí)服藥，主動(dòng)配合治療，取

21、得最佳治療效果 。,,CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科,前列腺癌（carcinoma of prostate）,前列腺癌解剖生理,前列腺為單一的實(shí)質(zhì)性器官，形如栗子，其前方為恥骨聯(lián)合，后方為直腸壺腹。,前列腺癌：就是發(fā)生于男性前列腺組織中的惡性腫瘤，是前列腺腺泡細(xì)胞異常無序生長的結(jié)果。,流行病學(xué),1、北美、北歐為高發(fā)區(qū)。2、50歲以上的男性。3、黑種人發(fā)病率高于白種人。4、全球范圍內(nèi)發(fā)病率明顯上升。,前列腺癌的病因,1、遺傳因素。

22、2、性激素水平和性行為。3、職業(yè)與環(huán)境因素。4、飲食因素：高脂飲食。5、細(xì)胞凋亡、生長因子、腫瘤抑癌基因。,臨床癥狀,1、尿液排出梗阻壓迫癥狀。2、轉(zhuǎn)移癥狀（骨轉(zhuǎn)移）3。局部浸潤癥狀。,梗阻壓迫癥狀,壓迫尿道：進(jìn)行性排尿困難，尿頻、尿急、夜尿增多，甚至尿失禁。壓迫直腸：可引起大便困難或腸梗阻。壓迫輸精管：引起射精缺乏。壓迫神經(jīng)：會引起會陰部疼痛，并向坐骨神經(jīng)放射。,轉(zhuǎn)移癥狀,骨轉(zhuǎn)移：引起骨痛或病理性骨折、癱瘓。侵及骨

23、髓引起貧血或全血象減少。侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽痿。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。,臨床TNM分期,1、原發(fā)腫瘤(T): 2、淋巴結(jié)(N) ： 3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：,臨床癥狀,示意圖,前列腺癌的診斷,1、直腸指檢。2、前列腺特異性抗原測定(PSA)。3、經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)。4、CT或MRI影像學(xué)檢查。5、前列腺穿刺活檢。,直腸指檢,前列腺穿刺活檢,活檢是確診的金指標(biāo),經(jīng)直腸超聲檢查,檢

24、查示意圖,血清PSA,血清PSA －前列腺癌的特異性標(biāo)志物它對早期沒有癥狀的前列腺癌的診斷很有意義血清PSA 10ng/ml 患前列腺癌的危險(xiǎn)性增加,主要治療,1、隨訪觀察。2、根治性前列腺切除術(shù)。3、內(nèi)分泌治療。4、放射治療。5、化療。6、中醫(yī)治療。7、生物治療,激素治療－ 戈舍瑞林緩釋植入劑,規(guī)格：3.6mg/支(以戈舍瑞林計(jì)）適應(yīng)癥前列腺癌：本品適用于可用激素治療的前列腺癌。 乳腺癌：適用于可用

25、激素治療的絕經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期婦女的乳腺癌。子宮內(nèi)膜異位癥：緩解癥狀包括減輕疼痛并減少子宮內(nèi)膜損傷的大小和數(shù)目。用法用量成人：在腹前壁皮下注射本品3.6mg一支，每28天一次。 對腎或肝功能不全者及老年人不需調(diào)整劑量。,病例簡介,姓名：馮安 ，男 ，68歲 。病史記錄時(shí)間：2018-03-06主 訴：確診前列腺癌5+年。 現(xiàn)病史：患者5+年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，到醫(yī)院行前列腺彩超：前列腺癌可能，游離前列

26、腺特異抗原大于50ng∕ml，前列腺特異抗原大于100mg∕ml。診斷前列腺癌并前列腺癌切除根治術(shù)，術(shù)后未行治療。,,之后行前列腺放療，放療劑量50Gy/25f/2Gy,因放療所致尿頻、尿痛、排尿困難等放射性損害，患者放療43Gy后，暫停放療。行戈舍瑞林治療1年7月前，患者復(fù)查骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移，復(fù)查PSA再次升高入院前1天，患者出現(xiàn)血尿、排尿不暢，前往西南醫(yī)院，放置尿管后返回入住我科進(jìn)一步治療。,護(hù)理評估,既往史： 高血壓2級，很

27、高危組入院生命體征：T36.5℃ P68次 ∕分 R19次∕ 分 BP138∕60mmhg?？茩z查：神志清，心音低鈍，無明顯病理性雜音，雙肺呼吸音低，全腹平軟，無壓痛及反跳痛腹部未觸及包塊。,護(hù)理評估,自理能力評分：跌倒/墜床評分：壓瘡危險(xiǎn)因素評分：下腹部疼痛，NRS評分：心理痛苦評分：,護(hù)理診斷,1.疼痛 與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤膀胱有關(guān)2.排尿異常 與腫瘤浸潤膀胱有關(guān)3.焦慮 與排尿異常、

28、致疼痛有關(guān)4.舒適的改變 與疼痛有關(guān)5.相關(guān)知識缺乏 與知識來源缺乏有關(guān),,,1、疼痛減輕2、患者尿路梗阻癥狀有所緩解。3、患者舒適感增加。4、患者對疾病的相關(guān)知識增加，能有效應(yīng)對不良反應(yīng),護(hù)理目標(biāo),,護(hù)理措施,一、疼痛的護(hù)理措施,1. 藥物 止痛藥物 止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。 止痛藥分為非甾體類藥物、弱阿片類和強(qiáng)阿片類三大類。 藥物的使用按照三階梯止

29、痛原則，根據(jù)患者的評分情況給以止痛藥，輔以物理療法及心理疏導(dǎo)。,CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科,2 .心理護(hù)理 （1）尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來評判病人的感受。 （2）解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 （3）通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕

30、疼痛。 （4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。（5）做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合,一、疼痛的護(hù)理措施,3. 中醫(yī)療法 如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。 4 .物理止痛 應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。,一、 疼痛的護(hù)理措施,評價(jià)：患者疼痛緩解，不影響睡眠，白天可正?；?/p>

31、動(dòng)，夜間能較好睡眠,二、排尿異常的護(hù)理措施,CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科,1、觀察膀胱造瘺管引流是否通暢2、觀察尿液的顏色、性質(zhì)、和量3、觀察患者是否有腹脹、尿路疼痛的刺激癥狀。鏈接：膀胱造瘺管的護(hù)理,評價(jià)：患者可通過膀胱造瘺管正常排尿，無梗阻發(fā)生，造瘺口無感染,膀胱造瘺術(shù),概念： 因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時(shí)性或永久性尿流改道。 即：消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路

32、手術(shù)后確保尿路的愈合。,,,暫時(shí)性膀胱造瘺術(shù),目的： 為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。,適應(yīng)癥：,梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者陰莖和尿道損傷泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。,永久性膀胱造瘺術(shù),適應(yīng)癥：,神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后

33、反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。,常見的手術(shù)方法,恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù),術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),,1、每日消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時(shí)消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位

34、置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。,4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個(gè)月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每周更換尿袋，更換時(shí)由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持尿袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時(shí)更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味

35、。,8、依照個(gè)體差異定時(shí)夾閉、開放引流管，以保證膀胱功能。9、每周做尿常規(guī)檢查1次，每月做尿培養(yǎng)1次，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,三、患者了解疾病相關(guān)知識，掌握日常護(hù)理要點(diǎn),1、向患者及家屬講解疾病的原因、臨床表現(xiàn)及常見治療。2、講解骨轉(zhuǎn)移后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕、慢，避免骨組織受力，防止骨折等意外事件的發(fā)生。3、講解常用藥物的作用及不良反應(yīng)。4、進(jìn)行心理安慰，幫助患者獲得內(nèi)心的安寧。,評價(jià):患者掌握疾病相關(guān)知識，如疼痛護(hù)理、

36、造瘺管的護(hù)理，藥物的作用及副作用等,,鏈接—惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的概念,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞隨著血液途徑轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)，并釋放可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解介質(zhì)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腫瘤組織在轉(zhuǎn)移部位增殖及骨破壞進(jìn)展。,骨轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn),1.1 疼痛　　惡性腫瘤、骨折以及合并損傷處的疼痛，在移動(dòng)患肢時(shí)疼痛加?。还钦鄄课挥泄潭▔和?，由骨長軸遠(yuǎn)端向近側(cè)叩擊和沖擊

37、時(shí)可誘發(fā)骨折部位的疼痛。1.2 發(fā)熱　　腫瘤發(fā)熱，或當(dāng)骨折合并有大量內(nèi)出血、血腫吸收以及損傷組織的吸收反應(yīng)時(shí)可使體溫略有升高，一般≤38℃。但一般骨折患者的體溫多在正常范圍內(nèi),骨轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn),1.3 局部腫脹、瘀斑或出血　　局部可見軟組織出血、腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰，血腫淺表時(shí)，可見瘀斑，開放性骨折時(shí)，可見骨折部位的出血。1.4 活動(dòng)受限　　骨折部位的腫脹和疼痛或完全性骨折，使肢體喪失部分或是全部的活動(dòng)功能。,并發(fā)癥

38、,壓瘡墜積性肺炎泌尿道感染、結(jié)石關(guān)節(jié)僵硬和骨化性肌炎。,治療,對原發(fā)腫瘤的有效的化學(xué)治療放療聯(lián)合雙磷酸鹽（帕米磷酸二鈉、唑來膦酸）治療結(jié)合放療，能夠?qū)寝D(zhuǎn)移癌引起的疼痛以及高鈣血癥治療方面有重要作用。,骨溶解抑制藥治療骨癌痛護(hù)理,正常的骨代謝是破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性來保持協(xié)調(diào)與平衡惡性腫瘤細(xì)胞可通過體液因子或破骨細(xì)胞激活因子使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨質(zhì)破壞,,骨溶解抑制劑能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨質(zhì)的

39、吸收，對癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有鎮(zhèn)痛作用可治療癌癥所致的高鈣血癥對緩解骨轉(zhuǎn)移 痛的有效率為68%～85%,,在使用骨溶解抑制藥物靜脈滴注前30min，需要納肛消炎痛栓100mg可以減輕雙磷酸鹽藥物的不良反應(yīng)：發(fā)熱、惡 心、嘔吐及酸痛口服骨溶解抑制劑應(yīng)空腹或飯后1h服用。,,4.8 健康教育　　患者長期臥床、應(yīng)用止痛藥物，需要多食富含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜，多飲水，保持大便通暢，注意觀察小便量及性狀的改變。,健康教育,1、康

40、復(fù)指導(dǎo)：適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免高脂肪飲食，特別是動(dòng)物脂肪、紅色肉類等（前列腺癌危險(xiǎn)因素）。豆類、谷物、綠茶對本病有一定預(yù)防作用。,CRRC.北京博愛醫(yī)院.泌尿外科,2、預(yù)防病理性骨折　　向患者講解可能發(fā)生骨折的危險(xiǎn) 避免及自我保護(hù)的方法：勿用力提物或高舉，穿平 底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折 如有溶骨損害的患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息，幫助患者翻身時(shí)避免推、拉、拽，在同一水平成軸線翻身