胰島素注射范記新

1、胰島素注射技術,主講人： 范記新 綜合內科,案例,2型糖尿病患者目前治療方案：自行注射門冬胰島素30特充,早18U、晚12U,治療已5個月，前3個月血糖控制佳，但近2月來，血糖波動大，BG在3.1-18.7mmol/L之間，多次出現低血糖，但患者的飲食、運動和胰島素注射劑量都沒有改變。,案例分析,患者前3個月注射部位在腹部，近2個月改用上臂外側和大腿外側，注射部位無規(guī)律，針頭由5mm更換為8mm，注射時沒有捏起皮膚進針。

2、大家思考一下，什么原因導致血糖波動這么大？,案例分析,沒有做到定位注射 注射深度改變 注射手法不規(guī)范,患者血糖波動大的原因：,胰島素注射技術,一：一：胰島素注射裝置,二： 胰島素的分類,三：胰島素注射后的進食時間,四：胰島素注射部位及注射注意事項,五：胰島素針頭的選擇及胰島素的保存,六：規(guī)范胰島素注射標準9步驟,七：注射部位規(guī)范檢查3要素,胰島素注射裝置,胰島素注射筆,筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和胰島素筆芯構

3、成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復使用。,,優(yōu)點：胰島素注射筆上標有刻度，其使用的注射針頭非常細小，因此能減少注射時的痛苦和患者的精神負擔。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，十分適合用于一日多次的胰島素治療方案。,,缺點：不同的胰島素不能被混用，因此當使用不同類型的胰島素時，不能自由配比，除非使用預混胰島素，否則需要分別進行兩次注射，具有一定的局限性。,,胰島素的分類,豬胰島素、牛胰島素可能產生過敏反

4、應，或產生抗體后藥效降低；,基因重組技術合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；NPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長,基因工程技術合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生危險性低,,根據胰島素作用時間分類超短效胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳®）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素（可溶性人胰島素）:諾和靈® R 、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素

5、:  低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N預混胰島素 ：諾和靈® 30R 、優(yōu)泌樂25 、諾和銳® 30 長效胰島素類似物 :諾和平（地特胰島素）、來得時（甘精胰島素,,,超短效胰島素 速效胰島素類似物（門冬胰島素） 餐前或餐后立即注射，應用更方便）諾和銳®（門冬胰島素）胰島素制劑起效時間10~15min峰值時間1~2h作用持

6、續(xù)時間4~6h,,,短效人胰島素最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時，持續(xù)時間 5~8小時。 甘舒霖R 普通胰島素,,,中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5~4小時，作用高峰 6~10小時，持續(xù)時間約12~14小時。

7、 優(yōu)泌林N 甘舒霖N,,,預混胰島素 商品名：諾和靈® 30R成份：雙時相低精蛋白鋅胰島素，包含30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。諾和銳®  30商品名

8、：諾和銳® 30成份：雙時相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素商品名：優(yōu)泌樂25成分：25%賴脯胰島素  75% 精蛋白鋅賴脯胰島素,長效胰島素 諾和平® 成份：地特胰島素規(guī)格：筆芯和特充®兩種劑型，均為      300IU/3ml /支用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射起

9、效時間為3--4小時，作用高峰3--14小時，持續(xù)時間約24小時,,長效胰島素甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射。,,胰島素注射后的進食時間1、胰島素類似物注射完后可馬上進食（如賴脯胰島素、精蛋白鋅賴脯胰島素25R、門冬胰島素、門冬胰島素30）；2、人胰島素注射完后15—30分鐘進食（如重組人胰島素R、精蛋白重組人胰島素30R、精蛋白生物合成人胰島素30R

10、）3、長效胰島素與進食時間無關，在每天同一時間注射（如地特胰島素、甘精胰島素）,短期胰島素注射的部位,,胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部短效胰島素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能減慢，因此對于老年糖尿病患者，當需要快速起效時不宜使用此類胰島素,,中期胰島素注射的部位,,為避免因快速吸收引發(fā)的嚴重低血糖反應，因此應避免肌肉注射NPH 胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當NPH作為基礎胰島素時，其首選

11、注射部位是大腿和臀部 為降低夜間低血糖發(fā)生風險，在可能的情況下，NPH應盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥,,長期胰島素注射的部位,,為防止嚴重的低血糖反應發(fā)生，嚴禁肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物。對于接受長效胰島素注射后進行體育運動的患者，必須給予低血糖警告長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進行注射，但有待更深入的研究,,預混胰島素注射的部位,,早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素 / NPH的預混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部

12、，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動晚餐前注射任何含有NPH的預混胰島素制劑時，首選注射部位是大腿或臀部，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生,,胰島素注射的注意事項,,抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當的空氣，然后將空氣注入胰島素瓶內，從而使胰島素更易抽取；若注射器內有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動內塞排出氣泡；與胰島素注射筆不同，當注射器內塞推壓到位

13、后，注射器針頭無需在皮下停留10秒即可拔出注射器只能一次性使用,,胰島素注射注意事項,,注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上 每套注射筆和筆芯只能用于同一個患者，絕對不能在患者之間共用為防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應立即除下，不得留在注射筆上,胰島素注射注意事項,,在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入

14、體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒,,針頭的發(fā)展歷程：更短、更細,,皮膚的結構,上皮層,真皮層,皮下脂肪組織,肌肉組織,,皮膚,皮膚的平均厚度在1.9-2.4mm之間,不同部位皮膚的厚度（mm）,即使消瘦患者能夠安全使用4mm針頭,Birkebaek NH, Solvig J, et al.A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections wit

15、hout increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. .Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):e65.,關于注射針頭的推薦：成年（1）,,4mm、5mm和6mm針頭適用于所有成人患者包括肥胖患者，并且在注射時通常無需捏起皮膚（特別是4mm針頭）成人患者采用較短針頭（4mm、5mm）注射時，應使針頭與皮膚表

16、面呈90°角進針,關于注射針頭的推薦：成年（2）,,在四肢或脂肪較少的腹部進行注射時，為防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm針頭時，可捏皮注射。使用6mm針頭時，可以采用捏皮或45°角注射 在成人中，沒有任何醫(yī)學證據推薦使用長度超過8mm的針頭。初始注射治療應采用較短的針頭使用長度≥8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應捏皮注射或以45°角注射。,注射技術是糖尿病注射治療的三大關鍵因素之一,,注射技術：

17、注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進針角度拔針時間注射器材的廢棄,,,腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。,根據可操作性/神經血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位,,上臂上臂側面或者后側部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。,,臀部臀部上端外側部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下

18、組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。,大腿大腿外側；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經較遠，針頭導致外傷的概率較低。,推薦的注射部位,,,,,注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： —研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,,不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一,125I標記清除占初始劑量的百分比（%）,時間（分鐘）,時間（分鐘）,*p&l

19、t;0.05 ，大腿 vs 上臂**p<0.05 ，上臂 vs. 腹部***p<0.005，腹部vs. 大腿,注射胰島素后餐后血糖水平（mg/dl）,吸收速度：腹部>上臂>大腿,Mudallar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506.,關于注射部位輪換的推薦：,,一種已經證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個象限（大腿或臍部可等分為兩個等分區(qū)域），每

20、周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換。在任何一個象限或等分區(qū)域內注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；從注射治療一開始，就應教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案。每次患者就診時，醫(yī)護人員都應檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specia

21、list Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.Thatcher G. Ins

22、ulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換,午餐前,晚餐前,不同注射部位之間的輪換：“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的輪換：左右輪換,注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對稱輪

23、換左邊一次，右邊一次，部位對稱輪換,注射部位的輪換：同一注射部位內的輪換,同一注射部位內的輪換：每次注射時離上次注射點之間距離至少1cm的距離,關于注射部位檢查和消毒的推薦：,,患者應于注射前檢查注射部位一旦發(fā)現注射部位若出現脂肪增生、炎癥或感染，應更換注射部位注射時，應保持注射部位的清潔當注射部位不潔凈，或者患者處于感染已于傳播的環(huán)境，注射前應消毒注射部位,,關于捏皮的推薦：,,所有患者在起始胰島素治療時就應掌握捏皮的正確方

24、法；捏皮時力度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛；不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起；最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進針后，緩慢推注胰島素；當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。,正確的捏皮手法,錯誤的捏皮手法,進針角度,90°注射,45°注射,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45

25、76;角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低胰島素注射至肌肉層的危險。,針頭留置時間,藥液的流速還與注射筆針頭的內徑有關，注射筆針頭的內徑越大，其藥液流速更快。目前，臨床上有采用 “薄壁”設計的針頭，在同等外徑的情況下內徑更大，在降低注射引起不適感的同時保證胰島素的流速，更利于機體對胰島素的吸收,* Frid A. New injection recommendations for patients with diabetes.Di

26、abetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,*,,,注射器材的規(guī)范廢棄,胰島素注射筆針頭的廢棄,胰島素專用注射器的廢棄,廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆針頭放入專用廢棄容器內再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。,與注射相關的相關問題,,皮下脂肪營養(yǎng)障礙與其他并發(fā)癥皮下脂肪營養(yǎng)障礙疼痛出血和淤血胰島素的貯存胰島素的混勻特殊人群的胰島素混勻兒童妊娠,關于

27、胰島素貯存的推薦：,,已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內，且不能超過保質期）未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍；避免受熱或陽光照射，防止震蕩；有必要培訓患者，在抽取胰島素之前，先確認是否存在結晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F象。,Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F

28、. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31