腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)姜元

1、,急診ＩＣＵ：姜元,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,,華瑞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,,華瑞公司腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,◆華瑞是中國(guó)第一家專業(yè)從事臨床營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品生產(chǎn)的企業(yè)，是國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的領(lǐng)航者◆華瑞公司擁有國(guó)際一流的質(zhì)量管理系統(tǒng)◆國(guó)內(nèi)唯一一家同時(shí)通過(guò)大容量注射液和無(wú)菌凍干粉針歐盟GMP認(rèn)證的企業(yè)◆國(guó)內(nèi)唯一一家由SFDA批準(zhǔn)實(shí)行大容量注射液參數(shù)放行的企業(yè),國(guó)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)公司,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的三個(gè)發(fā)展階段◆粉劑◆混懸劑◆乳劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品劑型

2、,粉劑◆最早開(kāi)發(fā)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品◆溶解過(guò)程中易結(jié)塊,基本不能用于管飼◆易發(fā)生微生物污染◆基本被國(guó)外醫(yī)院淘汰,多為家庭使用,粉劑,混懸劑◆通過(guò)強(qiáng)力剪切式攪拌機(jī), 將各成份混合分散形成乳狀的混懸液。粒徑通常為10um~100um◆對(duì)粉劑的優(yōu)化, 克服了粉劑的許多缺點(diǎn)◆動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,混懸劑,◆儲(chǔ)存過(guò)程中顆粒易沉降和聚集成大顆粒,容易導(dǎo)致堵塞導(dǎo)管◆不能耐受高溫滅菌,存在微生物質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)◆乳粒較大不易被消化功能不全的病人吸收,混懸劑

3、的缺點(diǎn),◆在混懸劑的基礎(chǔ)上再使用高壓勻化設(shè)備,在500kg/cm2左右的壓力下高壓勻化, 使顆粒下降到0.5um左右◆動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,乳劑,◆粒子不易聚集, 使小口徑導(dǎo)管的使用成為可能◆能耐受高溫滅菌◆與乳糜大小接近, 易于被病人吸收,乳劑的優(yōu)勢(shì),缺點(diǎn)：◆本品營(yíng)養(yǎng)豐富, 微生物易繁殖, 必須采用高溫滅菌殺滅所有微生物 ◆在高溫下, 維生素易氧化分解◆乳劑在過(guò)高溫度穩(wěn)定性會(huì)下降◆ EN產(chǎn)品比較粘稠, 熱穿性較差, 溫度分布不易均

4、勻,,乳劑工藝特點(diǎn),整蛋白配方：絕大多數(shù)病人適合整蛋白配方，高蛋白配方可能更有益 ，整蛋白的吸收更符合人體的生理代謝過(guò)程短肽型配方：只有少于5%的慢性胰腺炎病人和短腸綜合癥病人當(dāng)需要夜間管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)，短肽型制劑是推薦的，患者才可能從中受益。同時(shí)短肽型配方存在高糖、高滲的問(wèn)題，并且費(fèi)用較高 《歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)EN指南》2006,MCT（中鏈甘油三酯）的益處：◆ 1 . 快速吸收/供能：促進(jìn)氮平衡◆ 2. 對(duì)

5、肝臟的依賴和影響?。禾岣吣褪苄浴?3. MCT無(wú)渣產(chǎn)品：適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備等,◆粒子不易聚集, 使小口徑導(dǎo)管的使用成為可能◆能耐受高溫滅菌◆與乳糜大小接近, 易于被病人吸收,◆劑型：乳劑,,,含有豐富的谷氨酰胺及其他微量元素谷氨酰胺的作用,◆增加蛋白質(zhì)的合成◆防止或減少肌肉分解◆腸黏膜細(xì)胞增長(zhǎng)的必須營(yíng)養(yǎng)素◆促進(jìn)胰腺的生長(zhǎng)◆免疫細(xì)胞復(fù)制的必需燃料◆促進(jìn)傷口的愈合◆抗憂郁作用,,16,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械

6、通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。,17,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用重要性,營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營(yíng)養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會(huì)結(jié)束某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài),18,目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量

7、與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,,19,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則,重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，

8、或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）,20,適應(yīng)癥,只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 PN病人，一旦胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 。,21,EN的優(yōu)點(diǎn),全面、均衡，符合

9、生理；維護(hù)胃腸道功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全。,22,維持腸道功能,維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；維持消化液和消化道激素的分泌，保護(hù)肝臟功能；刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)功能。,23,提高免疫力,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位造成的腸源性感染；刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。,24,禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)

10、重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,25,途徑選擇及營(yíng)養(yǎng)管的放置,經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡

11、下空腸造口術(shù)：優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,26,特殊營(yíng)養(yǎng)素,谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~6

12、0%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì),維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。,調(diào)節(jié)免疫功能。,機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以,肌肉蛋白質(zhì)降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,谷氨酰胺下降的后果,,只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

13、 才能糾正這種不良狀況 !,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降,29,特殊營(yíng)養(yǎng)素-魚(yú)油,ω-3脂肪酸通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。ω-3脂肪酸還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

14、定。ω-3脂肪酸被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油（0.1~0.2g/kg?d） 。,ω-3脂肪酸可以有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng),31,特殊營(yíng)養(yǎng)素-精氨酸,精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高。,32,結(jié)要,營(yíng)養(yǎng)支持在危重病人治療中具有舉足輕重的位置；途徑