美羅培南臨床病例分享

1、病例分享,莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王善鉆,病史,患者 李某 女 64歲 農(nóng)民主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶痛1月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前1月余受涼后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明顯伴胸悶痛、喘息，活動(dòng)后加重，夜間平臥有呼吸困難，無發(fā)熱、無咯血，無胸痛，無意識(shí)障礙，曾2016.11.7就診秀嶼區(qū)醫(yī)院，于“左氧氟沙星+美洛西林舒巴坦”聯(lián)合抗感染1周，癥狀無改善，為進(jìn)一步診治，求診入院。患者自發(fā)病

2、以來，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便減少，體力及體重下降。,體格檢查,既往史：有“糖尿病”病史，血糖控制差。體格檢查：T36.5℃,BP80/45mmHg,P114bpm,R28b次/分.神志淡漠，急性面容，半臥位，頸軟，呼吸急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音，未聞及干啰音，HR114bpm，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢輕度水腫。,輔助檢查(2016.11.18),血常規(guī)：WBC 16.9*1

3、09/l，N83.5%，CRP29.9mg/dL,ESR140mm/h,PCT:正常BNP:645pg/ml，肌鈣蛋白0.16ng/ml生化全套：正常糖化血紅蛋白：13.2%結(jié)核抗體（+）腫瘤標(biāo)志物全套：正常。結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)：正常。,輔助檢查2016.11.18,血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min））氧合指數(shù)：193mmHg外院胸部CT提示：雙肺炎

4、癥伴右肺空洞。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，左房負(fù)荷，左室高電壓。,胸部CT（11.7）,,,胸部CT（11.15）,初步診斷：,1、重癥肺炎 I型呼吸衰竭2、肺空洞原因待查:結(jié)核？真菌？細(xì)菌？3、2型糖尿病,診療計(jì)劃：,1、予氧療、拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、胰島素降糖、平喘及對(duì)癥支持等治療；2、預(yù)約電子氣管鏡檢查；3、擇期評(píng)估治療效果及預(yù)后。,支氣管鏡檢查（11.21）,,,,11.21,1、癥狀：入院抗感染治療3

5、天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸悶癥狀無減輕。2、氣管鏡檢查見大量黃色膿性分泌物；,?,下一步如何調(diào)整？,,,短期內(nèi)病情進(jìn)展加重，影像學(xué)短期出現(xiàn)空洞，感染？氣管鏡檢查提示氣管內(nèi)感染 11.21停用拉氧頭孢，改美羅培南 0.5g Q8h 繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖,病原學(xué)結(jié)果,痰革蘭氏染色涂片提示：大量G+及G-細(xì)菌真菌涂片：未見菌絲及孢子抗酸染色涂片：未見分枝桿菌痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌BALF培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌G實(shí)驗(yàn)（-

6、），GM實(shí)驗(yàn)（-），,肺泡盥洗液（11.23）,,,,指南推薦,重癥肺炎A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）碳青霉烯聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,中

7、華結(jié)核和呼吸雜志 2016 年39卷4期1-26頁(yè),指南推薦,重癥肺炎B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,

8、中華結(jié)核和呼吸雜志 2016 年39卷4期1-26頁(yè),治療10天后隨訪胸部CT,治療10天后隨訪胸部CT,治療10天后隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC 6.56*109/L，N65.9%CRP3.16mg/dL, 血?dú)夥治觯篜H7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室溫、吸氧2L/Min）,銅綠假單胞菌，美平的抗菌活性最高,碳青霉烯類抗生素的對(duì)3233株綠膿桿菌的抗菌活性,J Infect Chemother, 2005,1

9、1:64-70,美羅培南具有更多的臨床證據(jù)支持,PUBMED上已發(fā)表的與美羅培南培南相關(guān)的文獻(xiàn)有3439多篇；而比阿培南已發(fā)表的文獻(xiàn)僅200多篇美羅培南1994年上市，至今已積累近20年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；而比阿培南2002年上市，臨床支持證據(jù)有限,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed last updated:2013-10-14,,朱燕等，第十三次臨床藥理大會(huì)論文匯編，P414,美羅培南治療下呼吸道的總