精選易懂妊娠合并甲狀腺疾病

1、妊娠合并甲狀腺疾病,,一、甲狀腺素,甲狀腺濾泡生成兩種甲狀腺素,TRH,,TSH,,甲狀腺,,,,,攝碘,單碘酪氨酸（MIT）,,碘化,二碘酪氨酸（DIT),+,二碘酪氨酸（DIT),,三碘甲狀腺原氨酸（T3),,四碘甲狀腺原氨酸（T4),與球蛋白結(jié)合的甲狀腺素(TBG)分離,,,,T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，它可以直接反映甲狀腺功能T3僅有20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%產(chǎn)生于外周組織（由T4轉(zhuǎn)化而來）T3的生理作用比T4強(qiáng)5倍,二、甲狀腺素

2、的生理作用,產(chǎn)熱作用：增加細(xì)胞氧化作用，增加產(chǎn)熱量蛋白質(zhì)代謝：雙向性生理情況，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成大量甲狀腺素加速蛋白質(zhì)分解脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成和分解，以分解作用較強(qiáng)糖代謝：促進(jìn)對葡萄糖吸收和增加肝糖元酵解,水和鹽代謝：甲狀腺素有利尿作用生長和發(fā)育：甲狀腺素具有促進(jìn)組織分化，生長和成熟作用，對腦和骨骼尤為重要神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)的發(fā)育有影響，甲狀腺素過多時，提高中樞神經(jīng)興奮性心血管：使心搏加快和心排出量增加，可升高動脈壓性

3、腺：甲狀腺素過高或過低時，均影響性腺功能,二、甲狀腺素的生理作用（續(xù)）,三、甲狀腺素分泌功能的調(diào)節(jié),,下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)節(jié),+RE,,,,,,（- ）,（- ）,四、妊娠期甲狀腺功能變化,形態(tài)改變：甲狀腺腺組織增生，腺泡增大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血管增生，甲狀腺均勻腫大，較孕前增大30%左右功能改變：見下表,妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素過多而引起臨床綜

4、合征。彌漫性毒性甲狀腺腫，也稱Grave病(GD),是一種自身免疫性疾病，是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80-85%。,臨床表現(xiàn),女性多見：4-6 : 1甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼癥脛前粘液性水腫甲亢危象,,一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥 HCG與TSH有相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位，所以HCG能刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠期甲亢癥，包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥（transient heperthyr

5、oidism of hyperemesis gravidarum – THHG）,,診斷,甲狀腺毒癥心悸：休息時心率超過100bpm食欲亢進(jìn)：孕婦不能按孕周增加，甚至體重下降大便稀軟，次數(shù)增加收縮壓與舒張壓脈亞差大（大于50mmHg）怕熱、多汗、皮膚潮紅、皮溫升高等突眼癥狀：Grave病甲狀腺增大有雜音或（和）震顫,實(shí)驗(yàn)室檢查,妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢診斷應(yīng)依賴于血清FT4、FT3和TSHTT

6、4 ≥ 190nmol/LTT3 ≥ 3.54nmol/LFT4 ≥ 40ng/LFT3 ≥ 8ng/LTSH血清TSH測定是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)TRAb(+)(促甲狀腺素受體抗體）,,甲亢各種激素測定變化,,輕度甲亢：TT4的最高水平1.4倍正常值上限甲亢危象高熱、大汗淋漓、甲亢心臟病表現(xiàn),甲亢對母兒的危害,流產(chǎn)率上升妊娠高血壓疾病發(fā)生率上升早產(chǎn)發(fā)生率上升FGA發(fā)生率上升新生兒甲亢：TSH、T4、T3

7、不能或少量透過胎盤，大部分甲亢者中有長效甲狀腺素-LATS（Long Acting-Thyroid Stimutator）類似TSH，由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生→胎盤→胎兒，引起新生兒暫時性甲亢，出生后3-4周，隨著LATS逐漸消失，甲亢也消失。,治療,藥物治療輕度甲亢不需用藥TT4>1.4倍正常上限時-小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）治療TT4>2倍正常上限時-較大劑量ATD治療用藥到TT4<1.4倍正常上限-即有輕度甲亢，

8、維持劑量,藥物：丙基硫氧嘧啶（PTU）甲基硫氧嘧啶（MTU）他巴唑和甲亢平等PTU與MTU相比：PTU通過胎盤比MTU量少PTU與他巴唑：PTU通過胎盤速度慢孕婦應(yīng)用他巴唑，有胎兒畸形報道（頭皮缺損）首選藥物：PTU-阻斷甲狀腺素合成以及T4→T3初始計量：PTU≤100mg q8h 3-4周后可慢慢控制甲亢癥狀注意：PTU不影響碘的攝取，也不影響已經(jīng)合成的激素釋放，須等待體內(nèi)儲存的甲狀腺素適當(dāng)消耗后才能顯效,副作用

9、紫色藥疹瘙癢藥熱粒細(xì)胞減少關(guān)于補(bǔ)充甲狀腺片問題有爭論，PTU不易透過胎盤，反而增加PTU的用量，一般不主張補(bǔ)充產(chǎn)后由于免疫抑制解除，甲亢易復(fù)發(fā)，PTU用量需加大,,藥物（續(xù)）β受體阻滯劑-普萘洛爾引起胎兒心動過緩、FGA、降低血糖、增加子宮敏感性，致早產(chǎn)，孕產(chǎn)婦盡量避免應(yīng)用,手術(shù)治療,妊娠中期考慮，否則引起流產(chǎn)及早產(chǎn),放射性同位素131I治療,對母嬰不利，不應(yīng)考慮,五、產(chǎn)科處理,非剖宮產(chǎn)指證產(chǎn)后有甲亢復(fù)發(fā)傾向：出院前及產(chǎn)

10、后一月復(fù)查甲狀腺功能,六、新生兒處理,新生兒甲亢：他巴唑 0.5-1.0mg/d/kgPTU 5-10mg/d/kg,七、有關(guān)保健問題,孕前咨詢確診甲亢孕婦，進(jìn)行甲亢治療，等待疾病痊愈后，再開始妊娠甲亢病情穩(wěn)定，已經(jīng)妊娠，不準(zhǔn)備進(jìn)行人流的孕婦，建議服用無致畸危險或通過胎盤量少的藥物-PTU加強(qiáng)孕期胎兒監(jiān)護(hù)及合理用藥，隨訪甲狀腺功能，隨時調(diào)整藥量,七、有關(guān)保健問題（續(xù)）,產(chǎn)后哺乳問題PTU可通過乳腺組織到達(dá)乳汁，但乳汁內(nèi)含量很

11、少，為母親服用量的0.07%服用PTU可以母乳喂養(yǎng)，也較安全,八、甲亢危象處理,誘因：手術(shù)、產(chǎn)后出血、感染、未用藥控制等高熱、大汗、心律失常、神志昏迷對癥處理降低血循環(huán)中甲狀腺素的濃度，應(yīng)用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日維持量300-600mg，分三次口服抑制甲狀腺素釋放，服PTU后1-2小時，再用復(fù)方碘溶液，每天30滴，一次5滴，q6h降低周圍組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)，應(yīng)用心得安激素，廣譜抗生素應(yīng)用

12、,甲狀腺功能減退,簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌病,分類,地方性缺碘-呆小病（地方性呆小?。┥窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全，智力低下，故稱呆身體發(fā)育落后，身材短小，骨齡小于年齡，故稱小散發(fā)性先天甲減見于非缺碘地區(qū)，如甲狀腺先天缺如，甲狀腺完全或部分缺如，甲狀腺異位合并功能不全等新生兒甲減篩查，可早發(fā)現(xiàn)早治療，避免呆小癥,分類（續(xù)）,慢性淋巴性甲狀腺炎-橋本?。℉ashmoto’s dise

13、ase）在甲減合并妊娠中占較大比例是甲狀腺的自身免疫疾病-體內(nèi)存在抗甲狀腺素抗體疾病早期短暫甲亢→甲減（甲狀腺腫大、淋巴細(xì)胞浸潤、纖維組織增生）男女發(fā)病比率1: 8，有家族遺傳傾向甲狀腺手術(shù)或放射治療后所致甲減,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：乏力、困倦、食欲不佳精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力下降、精神呆滯、健忘、智力低下心血管系統(tǒng)：心動過緩、心臟擴(kuò)大、心包積液消化系統(tǒng)：便秘、腹瀉內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等黏液性水腫：面部浮

14、腫→全身水腫,診斷,癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查TSH上升，TT4、TT3、FT4均降低TSH > 10uIU/ml 診斷為原發(fā)性甲減橋本病血清中有抗甲狀腺素抗體，且抗甲狀腺素抗體量上升,治療,替代治療甲狀腺素片 30-100ug/d左旋甲狀腺素(L-T4) 150-200ug/d（甲狀腺粉60mg=L-T4 100ug，該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥，故一般使用L-T4）保持TSH≤1