妊娠合并罕見(jiàn)外科疾病

1、妊娠合并罕見(jiàn)外科疾病,順德第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 郭躍文,,,,,病情介紹,孕婦王某，26歲，因“停經(jīng)39周3天，不規(guī)則下腹脹痛半天”于20xx年12月8日入院。2010年曾在外院行剖宮產(chǎn)1子，平素月經(jīng)規(guī)則，孕早中期無(wú)定期孕檢，孕35周后在我院孕檢4次，無(wú)高血壓、血糖高、水腫記錄。12月7日晚無(wú)誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無(wú)進(jìn)行性加重。,,體查：體溫36.70C，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓132/84mmHg，體重77kg，身高171cm，心

2、肺聽(tīng)診無(wú)異常。下腹部見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm的縱形手術(shù)疤痕；腹孕形，宮高34cm，腹圍100cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，頭先露，淺入盆，跨恥征陰性，未捫及明顯宮縮。入院診斷：1、孕2產(chǎn)1，宮內(nèi)妊娠39周3天， LOA 單活胎， 先兆臨產(chǎn)；2、瘢痕子宮。,,于12月9日11：20-12：10腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。于11：30以LOA位取出一足月活男嬰，阿氏評(píng)分10`-10`-10`，外觀無(wú)畸形，無(wú)臍帶纏繞，羊水清，量約500

3、ml，胎盤(pán)、胎膜娩出完整，術(shù)中宮縮差，子宮下段血管開(kāi)放，予按摩子宮、口服“米索前列醇片”、肌注“欣母沛”等加強(qiáng)宮縮處理后宮縮好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血共約350ml，關(guān)閉宮腔后檢查子宮附件未見(jiàn)異常，,,隨后產(chǎn)婦訴自覺(jué)呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)顯示皮氧86-90％，予急查血?dú)夥治?，提示PO2：58mmHg，術(shù)中予靜注地塞米松10mg，術(shù)中血壓波動(dòng)在102-130/58-88mmHg之間，術(shù)后查四肢溫暖，肢端、唇周未見(jiàn)明顯發(fā)紺，12：25返回病房，測(cè)得血壓11

4、6/67mmHg，呼吸24次/分，皮氧70％，心率102次/分，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，左肺明顯，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，高流量面罩吸氧，急查床邊心電圖正常，未排除肺栓塞可能，13：20轉(zhuǎn)ICU。,,14：00行"經(jīng)口氣管插管"術(shù)，接呼吸機(jī)輔助呼吸(P－SIMV模式，F(xiàn)iO2 100％，F(xiàn)10次/分，PS 15cmH2O，PEEP 8cmH2O)。術(shù)后生命體征：皮氧：70％，心率：140次/分，血壓

5、：123/71mmHg.14:10右側(cè)股靜脈穿刺術(shù)及右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，患者持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸促，皮氧70％、潮氣量低，胸片結(jié)果提示右中肺斑片狀影，加強(qiáng)吸痰后無(wú)明顯緩解，,,為了解氣道情況，于15：00于床邊為患者行纖支鏡檢查術(shù)，經(jīng)氣管插管套管入鏡見(jiàn)氣管粘膜稍充血，未見(jiàn)明顯水腫，氣管內(nèi)吸出少量白色黏痰，隆突尚尖銳，予"利多卡因"表面麻醉；先后進(jìn)入左、右支氣管及各葉段支氣管，見(jiàn)粘膜稍充血腫脹，各管腔通暢，未見(jiàn)新

6、生物及狹窄，吸出少量白色黏痰，吸干凈分泌物后退鏡。,,19:49在導(dǎo)管室于呼吸機(jī)輔助呼吸下行肺動(dòng)脈造影術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，藥眠狀態(tài)下行左側(cè)靜脈穿刺術(shù)，置入6F 動(dòng)脈鞘，送入JR4、Pitail導(dǎo)管至總肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈行肺動(dòng)脈造影，提示：肺動(dòng)脈主干及各級(jí)分支未見(jiàn)狹窄及閉塞；右肺動(dòng)靜脈瘺形成；術(shù)中測(cè)得右肺動(dòng)脈壓36mmHg，肺動(dòng)脈主干壓力36mmHg，左肺動(dòng)脈壓力38mmHg。,,,,,22:20查體發(fā)現(xiàn)患者“高原面容”、杵狀指明顯，追問(wèn)病史

7、，平時(shí)運(yùn)動(dòng)耐力低，活動(dòng)后容易累，反復(fù)行血?dú)夥治鲋惶崾镜脱跹Y，乳酸正常，無(wú)酸堿失衡，循環(huán)穩(wěn)定，行介入造影檢查提示：考慮右中肺動(dòng)脈－肺靜脈瘺。綜合考慮診斷為“右中肺動(dòng)-靜脈瘺”。,,考慮患者長(zhǎng)期存在缺氧，呼吸機(jī)參數(shù)已下降（目前V-A/C模式，容量450ml，PEEP 3cm，F(xiàn)iO2 50％，頻率 15 次/分，PEEP 3cmH2O），結(jié)合患者神志清，呼吸不促，循環(huán)穩(wěn)定，可考慮拔除氣管插管改無(wú)創(chuàng)輔助通氣，密切觀察患者神志、呼吸、循環(huán)情況

8、，余繼續(xù)予抗感染、適當(dāng)補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療,,支持保守處理，12月17日出院。出院診斷：1、右中肺動(dòng)脈－肺靜脈瘺； 2、孕2產(chǎn)2，宮內(nèi)妊娠39周4天， LOA 剖宮產(chǎn)； 3、產(chǎn)后出血：宮縮乏力；4、瘢痕子宮； 5、呼吸衰竭（I型）；6、一足月活男嬰。,討論,肺動(dòng)靜脈瘺是一種比較少見(jiàn)的肺血管先天性畸形,發(fā)病率2-3/10萬(wàn)，女性略多于男性，如治療不及時(shí)，死亡率11%。由于病變處肺動(dòng)脈血不流經(jīng)肺泡進(jìn)行氣體交換而直接進(jìn)入肺靜脈，繼而

9、經(jīng)左心房、左心室進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成右-左血液分流，使體動(dòng)脈血氧含量降低。肺動(dòng)靜脈瘺可為孤立型或彌散型，兩者均可累及單側(cè)肺或雙側(cè)肺，孤立型者多累及下葉肺，其次為右側(cè)中葉肺和左側(cè)上葉肺的舌段。,,,,2組,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,,,,2組,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,X線表現(xiàn),可根據(jù)X線胸片表現(xiàn)可分為： 1.囊狀肺動(dòng)靜脈瘺 2.彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺,

10、,多位于中下野肺或胸膜下，單個(gè)或多個(gè)錢(qián)幣樣結(jié)節(jié)病灶，直徑1cm至數(shù)厘米不等，多為圓形或橢圓形，呈分葉狀，密度增高而均勻，少數(shù)可見(jiàn)鈣化，邊界銳利。?？梢?jiàn)一支或數(shù)支粗大扭曲的血管影引向肺門(mén)，為輸入血管。,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,囊狀肺動(dòng)靜脈瘺,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,X線表現(xiàn),囊狀肺動(dòng)靜脈瘺,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,囊狀肺動(dòng)靜脈瘺,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,囊狀肺動(dòng)靜脈瘺,,,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺

11、 PAVF,,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,X線表現(xiàn),可根據(jù)X線胸片表現(xiàn)可分為： 1.囊狀肺動(dòng)靜脈瘺 2.彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺,,表現(xiàn)為肺葉或肺段分布的多發(fā)葡萄狀高密度影，也可僅表現(xiàn)為肺紋理增粗、扭曲、紊亂，甚或無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)。,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,CT表現(xiàn),CT平掃：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)或腫塊，密度均勻，邊界清楚

12、銳利，有時(shí)可見(jiàn)增粗血管影與病變相連。彌漫型表現(xiàn)為廣泛分布的小結(jié)節(jié)或扭曲狀影,CT三維重建：可直觀地顯示含造影劑的肺血管與動(dòng)靜脈瘺之間的立體形態(tài)和關(guān)系。,CT增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描：病變迅速?gòu)?qiáng)化，與病變相連的血管顯示更清晰，左房提前顯影，病變?cè)煊皠┡趴昭舆t。,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,,案例一,CT平掃,,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,,案例一,CT增強(qiáng),,,,,肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF,,CT表現(xiàn),,病變處肺動(dòng)脈管徑增大，而受累肺

13、靜脈明顯擴(kuò)張、迂曲，形如一簇葡萄。因誘發(fā)紅細(xì)胞增多、血液粘稠度增高，加上瘺處血管腔擴(kuò)大、迂曲，血流相對(duì)緩滯，可誘發(fā)局部血栓形成，如血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)，可引起大腦等處栓塞，還可引起咯血、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎癥，可出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指、趾。一般胸部X線、超聲、CT、MRI及肺動(dòng)脈造影可以診斷，治療主要采取手術(shù)切除病變部位所在的肺段或肺葉，盡可能保留健全的肺組織。近年來(lái)經(jīng)皮導(dǎo)管血管腔內(nèi)封堵術(shù)介入治療肺動(dòng)靜脈瘺也取得了良好效果[2]。,,妊娠合并肺動(dòng)靜脈

14、瘺臨床上非常罕見(jiàn), 國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。分娩期為心肺負(fù)荷最重的時(shí)期，胎兒胎盤(pán)娩出后，子宮突然縮小，胎盤(pán)循環(huán)停止，回心血流量增加；孕婦腹腔壓力驟減，大量血液向下腔靜脈灌注，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，加重肺動(dòng)靜脈瘺右向左分流，出現(xiàn)血氧飽和度下降。該患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)病史，第一次妊娠分娩順利，在第二次妊娠剖宮產(chǎn)分娩時(shí)才出現(xiàn)典型臨床癥狀，因本病罕見(jiàn)，出現(xiàn)血氧飽和度下降時(shí)考慮肺栓塞可能，未意識(shí)到先天性心肺疾病，介入造影診斷后再仔細(xì)檢查患者呈“高原面

15、容”，杵狀指明顯，平時(shí)運(yùn)動(dòng)耐力低，活動(dòng)后容易累，提醒臨床醫(yī)生需仔細(xì)檢查病人，對(duì)罕見(jiàn)病需保持警惕，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，避免漏診及誤診誤治。,,如患者在非孕期發(fā)現(xiàn)先天性肺動(dòng)靜脈瘺，建議治療后才考慮妊娠。如已妊娠，需評(píng)估心肺功能，如心肺功能不適宜妊娠，早孕建議人工流產(chǎn)，中孕期可以考慮剖宮取胎，如心肺功能良好，需密切監(jiān)測(cè)心肺情況，定期復(fù)查凝血功能，注意預(yù)防血栓，必要時(shí)使用低分子肝素等抗凝藥物。注意孕32周、分娩期、產(chǎn)后3天內(nèi)心肺負(fù)擔(dān)加重，血流動(dòng)力學(xué)變化較

16、大時(shí)，可能出現(xiàn)心肺功能衰竭、血栓等意外情況，,,分娩期需在產(chǎn)科、心血管內(nèi)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科合作監(jiān)護(hù)下分娩，終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜，麻醉方式可以選擇全麻或硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，剖宮產(chǎn)時(shí)緩慢吸出羊水，出胎輕柔，上腹部壓砂袋等，盡量避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過(guò)大，避免不良結(jié)局發(fā)生。,病例2,孕婦l李某，女，27歲，因“停經(jīng)38+3周，背部疼痛9小時(shí)余”入院。 平素月經(jīng)規(guī)則，LMP 20XX.11.25，EDC 20ＸＸ08.31

17、。孕早期有輕微早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月始自覺(jué)胎動(dòng)至今，定期于本院門(mén)診孕檢9次，無(wú)血壓高及血糖高。今停經(jīng)38+3周，孕婦于今天早晨06：00覺(jué)背部疼痛，以頸椎與右側(cè)肩胛骨之間為主，不伴有腹部及下肢皮膚感覺(jué)麻木，無(wú)下腹痛、陰道出血及陰道流液，遂收入院。,,體查：體溫36.80C，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓99/60mmHg 神清，體檢合作，背部疼痛，以頸椎與右側(cè)肩胛骨之間為主。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。足月腹型，宮高33cm，腹圍 93cm，L

18、OA，頭先露，已入盆；未捫及宮縮。胎心音140bpm，律齊。未肛查。雙下肢浮腫（-）。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。骨盆外測(cè)量：25-28-19-9cm。,,輔助檢查：20ＸＸ-07-13本院B超示：宮內(nèi)妊娠，單活胎。雙頂徑8.6cm, 腹圍28.6cm, 股骨長(zhǎng)6.1cm。胎盤(pán)I級(jí)，胎盤(pán)未見(jiàn)明顯異?；芈暎蛩?.8cm，羊水透聲好,,１年前孕婦因“C6-T2椎管內(nèi)硬膜外占位”在中山一院住院治療。診斷：

19、1）背部疼痛查因 2）2孕0產(chǎn) 宮內(nèi)妊娠38+3周 LOA 未臨產(chǎn),,20ＸＸ年08月21日 孕38+4周，孕婦背痛疼痛如前，以頸椎與右側(cè)肩胛骨之間為主，不伴有腹部及下肢皮膚感覺(jué)麻木，無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流水流血，胎動(dòng)如常。查體：一般情況好，心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，宮高33cm，腹圍 93cm，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音142次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。血常規(guī)、凝血四

20、項(xiàng)、肝腎功能結(jié)果回報(bào)基本正常。 主任醫(yī)師查房后認(rèn)為：結(jié)合孕婦既往病史2011年孕婦“C6-T2椎管內(nèi)硬膜外占位”在中山一院住院治療。現(xiàn)診斷1）背部疼痛查因 2）2孕0產(chǎn) 宮內(nèi)妊娠38+4周 LOA 未臨產(chǎn).完善頸椎MRI、彩超胎兒檢查進(jìn)一步協(xié)助診斷，監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)，注意產(chǎn)兆，遵囑執(zhí)行。,,20ＸＸ年08月22日 12:00 孕38+5周，孕婦無(wú)明顯背部疼痛，無(wú)肢體感覺(jué)異常，無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流水流血，胎動(dòng)如常

21、。查體：一般情況好，心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音140次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。今日MRT結(jié)果回報(bào)：“C6-T2椎管硬膜外占位性病變，與外院2011-5-7日片對(duì)比無(wú)明顯變化?！痹袐D及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。副主任醫(yī)師查房后認(rèn)為：孕婦及家屬?gòu)?qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，考慮孕足月，同意手術(shù)，但孕婦椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，性質(zhì)不明，術(shù)前需請(qǐng)神經(jīng)外科及麻醉科會(huì)診進(jìn)一步協(xié)助診斷及評(píng)價(jià)術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)

22、監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)，注意產(chǎn)兆，遵囑執(zhí)行。,,20ＸＸ年08月23日 12:00 孕38+6周，孕婦無(wú)明顯背部疼痛，無(wú)肢體感覺(jué)異常，無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流水流血，胎動(dòng)如常。查體：一般情況好，心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音140次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。入院檢查肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血尿常規(guī)、甲狀腺功能三項(xiàng)、免疫三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)結(jié)果回報(bào)基本正常。孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)，,,今日神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)

23、：C6-T2椎管硬膜外占位性病變（性質(zhì)未明）建議先行剖腹產(chǎn)，如在圍產(chǎn)期出現(xiàn)突發(fā)肢體偏癱，可考慮急診行椎管探查術(shù)，以避免脊髓受壓后高位截癱。麻醉科會(huì)診建議：可考慮全身麻醉，向患者及家屬交代，麻醉藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。主任醫(yī)師查房后認(rèn)為：孕婦孕足月，目前無(wú)產(chǎn)兆，椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，要求剖宮產(chǎn)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，備明日行剖宮產(chǎn)術(shù)，向孕婦及家屬說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況，簽手術(shù)同意書(shū)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)，遵囑執(zhí)行。,,20Ｘ

24、Ｘ年08月24日 10:37 術(shù)后病情記錄 產(chǎn)婦于今9:52-10:30在手術(shù)室于插管全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉效果好，以LOA順利取出一足月活女?huà)?，外觀無(wú)畸形，臍帶無(wú)繞頸，羊水清，量約800ml，阿氏評(píng)分10`-10`-10`，胎盤(pán)、胎膜娩出完整，檢查子宮、雙附件外觀無(wú)異常。術(shù)程順利，術(shù)中出血約200ml，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，宮縮好，尿色清，尿量約100ml。轉(zhuǎn)ICU，術(shù)后予預(yù)防感染、加強(qiáng)宮縮、對(duì)癥支持治療。,,20Ｘ

25、Ｘ年08月24日 13:40 患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木、肌力減退，且病程進(jìn)展迅速，現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、雙下肢癱瘓、乳頭水平以下平面感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失，骨科、神經(jīng)外科會(huì)診建議行核磁共振檢查，但檢查過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，檢查過(guò)程中可能發(fā)生肌力減退加重、呼吸肌無(wú)力等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，且檢查前需要更換氣管插管，換管時(shí)可能出現(xiàn)喉頭水腫、置管困難、損傷氣道等情況，嚴(yán)重時(shí)亦可有生命危險(xiǎn)。,,20ＸＸ年08月25日 00:15

26、 術(shù)后病情記錄 患者剛才在手術(shù)室予以靜吸復(fù)合全麻下行“頸6-胸2椎管后路減壓硬脊膜外血腫清除+硬脊膜外動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)”。術(shù)中去除頸6-胸2椎管后路椎板、椎弓，清除硬脊膜外暗紅色團(tuán)塊狀物體（考慮血腫可能）約6×2×1cm，見(jiàn)部分畸形血管穿行于該暗紅色團(tuán)塊狀物體團(tuán)，予一并切除。留置切口引流管一條。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血不多，安返重癥醫(yī)學(xué)科。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療。

27、密切觀察病情。,8.25,術(shù)后第一天，產(chǎn)婦持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（P-A/C模式：FiO2 40％，f 15次/分，PC 12cmH2O，PEEP 2cmH2O），經(jīng)氣管導(dǎo)管可吸出少量白色粘痰，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹脹、腹痛，肛門(mén)未排氣。尿管通暢，尿色清。昨晚術(shù)后至今6.5小時(shí)總?cè)肓?00ml，總出量617ml（其中尿量430ml，惡露160ml，傷口引流量27ml）。,,術(shù)后患者雙上肢肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)基

28、本恢復(fù)正常，雙下肢及下半身軀體感覺(jué)有所恢復(fù)，考慮病情有所好轉(zhuǎn)，目前呼吸情況較好，可嘗試停用呼吸機(jī)，如條件允許拔除氣管插管，復(fù)查脊髓MRI進(jìn)一步明確病情，繼續(xù)靜滴糖皮質(zhì)激素維持、脫水等神經(jīng)保護(hù)治療，密切聯(lián)系神經(jīng)外科及時(shí)調(diào)整治療方案；繼續(xù)預(yù)防感染、制酸、祛痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療，密切觀察,,8.27 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科.8.30行彩超示：1、右側(cè)股總、股淺靜脈血栓形成。2、雙側(cè)下肢大動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。昨天腫瘤介入科會(huì)診建議完善凝血六項(xiàng)，若家

29、屬同意可考慮行介入治療，暫予抬高患肢。今天再請(qǐng)腫瘤介入科會(huì)診建議B超檢查排除大腿軟組織血腫，排除血腫后可予靜脈抗凝、溶栓治療，監(jiān)測(cè)INR，觀察生命體征，注意肺栓塞及其他器官出血。,,術(shù)后病理報(bào)告示：1、符合動(dòng)靜脈畸形伴彌漫出血壞死，2、“血腫”凝血塊組織伴白細(xì)胞浸潤(rùn)。蘇杭副主任醫(yī)師查房，指出患者反復(fù)發(fā)熱，需發(fā)熱原因考慮深靜脈血栓及植物神經(jīng)功能紊亂可能，血白細(xì)胞仍高，指示予靜脈使用“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針”抗感染，加強(qiáng)翻身、叩背，鼓勵(lì)咳嗽

30、、促進(jìn)排痰，繼續(xù)予監(jiān)測(cè)血壓、護(hù)腦、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)腫瘤介入科意見(jiàn)予完善檢查。遵囑,,已根據(jù)腫瘤介入科意見(jiàn)予靜脈抗凝、溶栓治療，監(jiān)測(cè)INR，觀察生命體征，注意肺栓塞及其他器官出血。副主任醫(yī)師查房，指出患者反復(fù)發(fā)熱，血白細(xì)胞較前下降，指示予靜脈使用“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針”抗感染，加強(qiáng)翻身、叩背，鼓勵(lì)咳嗽、促進(jìn)排痰，繼續(xù)予監(jiān)測(cè)血壓、護(hù)腦、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,,20ＸＸ年09月15日 10:00

31、 副主任醫(yī)師查房。患者神志清、精神一般?，F(xiàn)體溫：37.2℃，經(jīng)鼻吸氧，呼吸平順，零星咳嗽，無(wú)躁動(dòng)，無(wú)肢體抽搐。行高壓氧治療無(wú)不適。頸部傷口愈合好，無(wú)壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，宮底平臍，子宮收縮好，腹部傷口愈合好。雙側(cè)乳頭平面以下觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、位置覺(jué)減退，痛覺(jué)喪失，雙上肢無(wú)明顯感覺(jué)異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢肌張力下降，左側(cè)尾趾能輕微活動(dòng)，下肢余肢體肌力0級(jí)，

32、雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，雙側(cè)巴氏征可疑（+）。,,20ＸＸ年09月24日 10:00 副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩?、精神一般。患者無(wú)寒戰(zhàn)，體溫37.2℃，呼吸平順，無(wú)肢體抽搐。頸部傷口愈合好，無(wú)壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。雙側(cè)乳頭平面以下觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、位置覺(jué)減退，痛覺(jué)喪失，雙上肢無(wú)明顯感覺(jué)異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢肌張力下降，雙足趾能輕微活動(dòng)，下肢余肢體肌力0級(jí)，雙側(cè)膝反

33、射、跟腱反射消失，雙側(cè)巴氏征（+）。右下肢腫脹，以右側(cè)大腿明顯，較前繼續(xù)緩解。,,中段尿細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌感染。副主任醫(yī)師查房，考慮患者為泌尿系感染，指示予根據(jù)藥敏予改靜脈使用“阿米卡星針”抗感染。繼續(xù)加強(qiáng)膀胱沖洗，加強(qiáng)翻身、叩背，鼓勵(lì)咳嗽、促進(jìn)排痰，繼續(xù)予監(jiān)測(cè)血壓、護(hù)腦、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)肢體鍛煉、針灸。,,20ＸＸ年10月15日 10:00 副主任醫(yī)師查房。患者神志清、精神

34、好。現(xiàn)體溫：36.3℃。雙側(cè)乳頭平面以下觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、位置覺(jué)減退，右側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)喪失，左側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)減退。雙上肢無(wú)明顯感覺(jué)異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢肌張力下降，雙足趾能輕微活動(dòng)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)能屈曲，踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)。雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，雙側(cè)巴氏征（+）。指示繼續(xù)康復(fù)治療,,20ＸＸ年10月24日 15:00 現(xiàn)體溫：36.8℃。雙側(cè)乳頭平面以下觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、位置覺(jué)減

35、退，右側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)喪失，左側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)減退。雙上肢無(wú)明顯感覺(jué)異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙下肢肌張力正常，雙下肢肌力III-IV級(jí)，能扶持走路，雙側(cè)巴氏征（-）。右側(cè)大腿稍腫脹，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。指示明天予帶藥出院，囑繼續(xù)肢體康復(fù)鍛煉治療。門(mén)診隨診，定期專(zhuān)科復(fù)查。壹月后住院行“頸胸段椎管血管造影術(shù)”,,20XX.11.13-22 血栓再次 住院,教訓(xùn),術(shù)前準(zhǔn)備 談話 全院大會(huì)診手術(shù)時(shí)機(jī),硬脊膜,蛛網(wǎng)膜,軟脊膜,脊

36、髓的被膜,硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜,硬脊膜,位置上：附于枕骨大孔 與硬腦膜相延續(xù)下：包裹馬尾和終絲 末端附于尾骨兩側(cè)：與脊神經(jīng)外膜相延,硬脊膜,硬膜外隙 位置 硬脊膜與椎管內(nèi)骨膜間 內(nèi)容 脊神經(jīng)根、疏松結(jié)締組織 脂肪、淋巴管和椎內(nèi)靜脈叢,硬脊膜,硬膜下隙硬脊膜與脊蛛網(wǎng)膜之間 潛在間隙其間無(wú)特殊結(jié)構(gòu),脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 動(dòng)脈冠,脊髓前動(dòng)脈,脊髓后動(dòng)脈,肋間后動(dòng)脈,腰動(dòng)脈

37、,椎動(dòng)脈,頸升動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,,,,,,,,,脊髓前動(dòng)脈,脊髓后動(dòng)脈,動(dòng)脈冠,,,,,,后根動(dòng)脈,前根動(dòng)脈,,,,,,,,,,,,,,脊髓的動(dòng)脈,脊髓靜脈 脊髓前、后靜脈 前、后根靜脈 椎內(nèi)靜脈叢 椎間靜脈叢,,脊髓后靜脈,,脊髓前靜脈,,后根靜脈,,前根靜脈,,椎間靜脈,,椎內(nèi)靜脈叢,,,,脊髓的靜脈引流,,分類(lèi)及影像學(xué)表現(xiàn),依動(dòng)靜脈短路存在的部位分類(lèi)硬膜外動(dòng)靜脈畸形硬脊膜動(dòng)靜脈瘺硬膜內(nèi)髓外動(dòng)靜脈畸形

38、 （髓周動(dòng)靜脈瘺）髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形,硬膜外動(dòng)靜脈畸形,概述占脊髓動(dòng)靜脈畸形的15-20%多數(shù)是來(lái)自椎體并延伸到硬膜外間隙病變多發(fā)生于30-60歲病變多位于胸段（T2-6）病程長(zhǎng)、主要是血管巢的壓迫癥狀,硬膜外動(dòng)靜脈畸形,病理硬膜外動(dòng)靜脈短路引流靜脈迂曲擴(kuò)張供血?jiǎng)用}增粗脊髓血循環(huán)障礙 瘤巢出血 脊髓缺血、變性,,硬膜外動(dòng)靜脈畸形,脊髓血管造影可以明確診斷及栓塞治療顯示 硬膜外動(dòng)靜脈短路

39、 迂曲擴(kuò)張的引流靜脈 增粗的供血?jiǎng)用},病例3,20ＸＸ年10月28日 10:30 孕婦黃某，35歲，因"停經(jīng)37周6天，下腹脹1天"于今天收入我科。 1、育齡婦女，G1P0，停經(jīng)37周6天，下腹脹1天。有頸椎病病史3年，予口服藥物、外用藥物等保守治療（具體不詳，未見(jiàn)相關(guān)病歷資料）。 2、平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2014-2-5，EDC

40、：2014-11-12，停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，孕4月始胎動(dòng)至今，定期于廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院門(mén)診產(chǎn)檢，行唐氏篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血壓、胎位、血糖正常，無(wú)雙下肢浮腫等不良記錄。孕期常有頭暈、頸痛、手麻痹等不適，未予特殊處理。一周前洗澡時(shí)因不慎跌倒，致全身乏力，行動(dòng)不能，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予觀察，未作特殊處理（未見(jiàn)相關(guān)病歷資料）。昨天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹，無(wú)伴陰道流血、流水，胎動(dòng)如常，要求入院待產(chǎn)。,,3、體查： T36.5OC ，P109次/

41、分 ，R20次/分 ，BP104/76mmHg，臥床，不能站立，雙上肢攣縮，四肢肌力減退。心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹孕形，宮高30cm，腹圍82cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，律齊，頭先露，未入盆，跨恥征陰性，有規(guī)律弱宮縮，10“/5-7‘。無(wú)陰道流水，宮頸內(nèi)口探查：宮口未開(kāi)，宮頸管消退40%，質(zhì)軟，居中，S-3，未破膜。骨盆外測(cè)量：23-25-18-8cm。 4、輔助檢查：20ＸＸ-10-3廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院門(mén)診B

42、超示：宮內(nèi)活胎，頭位，臍動(dòng)脈S/D、RI值正常；胎兒超聲平均孕齡約33+3W大?。蛔髠?cè)壁胎盤(pán)，II度。,,診斷：1、孕1產(chǎn)0 宮內(nèi)妊娠37周6天 LOA 單活胎 先兆臨產(chǎn) 2、乏力查因：頸椎病？,,20ＸＸ-10-28 17：28 孕婦現(xiàn)有不規(guī)則下腹痛，無(wú)陰道流血、流液，胎動(dòng)如常。入院后行頸椎MRI平掃：后顱窩枕大池區(qū)-頸上段椎管髓外占位性病變伴相應(yīng)延髓-上段頸髓形重度受壓，建議MR增強(qiáng)掃描。請(qǐng)骨科會(huì)診，建

43、議：“1、絕對(duì)臥床、頸部制動(dòng)，注意四肢活動(dòng)情況，注意監(jiān)測(cè)生命體征；2、請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，協(xié)助診斷，st??；3、我科隨診”。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，建議：“盡快MRI增強(qiáng)掃描后在確定下一步治療方案”。目前顱腦占位性病變（延髓-上段頸髓受壓）基本明確，向家屬交代病情，告病重，予急診行頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查，密切注意病情進(jìn)展，續(xù)觀。,,20ＸＸ-10-28 21:20 頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描提示：枕骨大孔區(qū)占位病變37*20*25m

44、m，考慮良性腫瘤性病變（腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？），局部頸髓及延髓明顯受壓，部分頸髓內(nèi)水腫。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診：考慮“枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？”，患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時(shí)有心跳、呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，,,術(shù)中及術(shù)后均可能危及患者生命，若患者及其家屬若同意在本院繼續(xù)治療，則行剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3天，待病情稍穩(wěn)定，再行腫瘤切除術(shù)。主任醫(yī)師回院看過(guò)病人，了解患者病情及神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)后，考慮患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，

45、建議患者轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，若患者及其家屬要求本院治療，則申請(qǐng)全院大會(huì)診，患者及其家屬未決定是否轉(zhuǎn)院，繼續(xù)觀察，注意產(chǎn)兆及患者生命體征變化。,,20ＸＸ-10-29 10:50 孕38周，孕婦訴偶有下腹脹痛，無(wú)陰道流液不適，胎動(dòng)正常，體查： T37OC ，P72次/分 ，R20次/分 ，BP120/76mmHg， 雙上肢攣縮，四肢肌力減退。心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹孕形，宮高30cm，腹圍82cm，胎

46、方位LOA，胎心音145次/分，律齊，頭先露，未入盆，跨恥征陰性，子宮敏感。無(wú)陰道流水，未破膜。骨盆外測(cè)量：23-25-18-8cm。 昨晚頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描提示：枕骨大孔區(qū)占位病變37*20*25mm，考慮良性腫瘤性病變（腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？），局部頸髓及延髓明顯受壓，部分頸髓內(nèi)水腫。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診：考慮“枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？”，,,患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時(shí)有心跳、呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)，手

47、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中及術(shù)后均可能危及患者生命，若患者及其家屬若同意在本院繼續(xù)治療，則行剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3天，待病情稍穩(wěn)定，再行腫瘤切除術(shù)。今早蔣麗江主任醫(yī)師產(chǎn)看過(guò)孕婦：目前診斷： 1、枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？2、孕1產(chǎn)0 宮內(nèi)妊娠38周 LOA 單活胎 先兆臨產(chǎn) 因病情重，請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科后申請(qǐng)全院大會(huì)診，擬術(shù)中、術(shù)后處理。經(jīng)全院大會(huì)診后指示：今早行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU觀察，示術(shù)后恢復(fù)情況，擇期行腦部手術(shù)處理。,,2

48、0ＸＸ年10月29日 12:38 術(shù)后病情記錄 于今11：48-12：05在手術(shù)室于腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉效果好，以LOA助娩順利取出一足月活女?huà)?，阿氏評(píng)分10分-10分-10分，外觀無(wú)畸形；臍帶繞頸1周。斷臍后予預(yù)防感染治療。羊水清，量約600ml，胎盤(pán)、胎膜娩出完整。檢查子宮、雙附件外觀無(wú)異常。術(shù)程順利，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，血壓105/65mmHg，脈搏：118次/分，宮縮好，術(shù)中出血約200ml。尿色清

49、，尿量約100ml?？紤]患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時(shí)有心跳、呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。繼觀。 術(shù)后診斷：1、孕1產(chǎn)1 宮內(nèi)妊娠38周1天 LOA 剖宮產(chǎn) 2、枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？ 3、臍帶繞頸 4、一足月活女?huà)?,10.31 轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科診斷：一. 枕骨大孔-延髓-頸髓椎管內(nèi)占位：腦膜瘤可能。 高位不全性截癱。

50、 不完全性呼吸中樞抑制。 二. 孕1產(chǎn)1 宮內(nèi)妊娠37周6天 LOA 單活胎 先兆臨產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后。 診治方案：限期手術(shù)治療,,20ＸＸ年11月05日 09:00 患者訴四肢麻木感與無(wú)力感基本同入院前，偶有腹痛及傷口疼痛感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢抽搐，今早排大便一次。尿管通暢，尿色清。查體：生命體征正常。神志清楚，檢查合作，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍

51、。雙額紋及鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)咽反射減弱。伸舌居中，無(wú)舌顫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹部傷口敷料干潔，,,四肢肌張力高，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)。C1頸髓平面以下肢體觸覺(jué)、痛覺(jué)均減弱。雙側(cè)肱二頭肌反射亢進(jìn)，雙側(cè)肱三頭肌反射亢進(jìn)，雙側(cè)膝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性。雙側(cè)Hoffmann征（-），Rossolimo征（+），雙側(cè)Babinski征（+）、Oppenhaim征（-）

52、、Chaddock征（+）?；颊吣壳靶g(shù)前檢查基本完備，昨日上午經(jīng)全科討論認(rèn)為手術(shù)指征明確，但延髓腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，已經(jīng)簽署《重大手術(shù)報(bào)告》并上交醫(yī)務(wù)科備案，予以常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,,20ＸＸ年11月06日 14:05 剛才在手術(shù)室予以靜吸復(fù)合全麻下行“枕下正中入路枕大孔區(qū)（延頸髓背側(cè)）腫瘤切除 + 硬腦膜修補(bǔ) +去骨瓣減壓術(shù)”。留置皮下引流管一條。術(shù)程順利，麻醉效果滿(mǎn)意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)

53、后觀察雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm。帶氣管插管送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療,,11.10轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科診斷：一. 枕骨大孔-C2椎平面延髓及高頸段脊髓外硬膜下占位：腦-脊膜瘤可能。 高位不全性截癱。 不完全性呼吸中樞抑制。 二. 后顱窩去骨瓣減壓術(shù)后。 三. 孕1產(chǎn)1 宮內(nèi)妊娠37周6天 LOA 單活胎 先兆臨產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后

54、。 診治方案：：1. 予以頸托固定。繼續(xù)密切觀察患者呼吸、心率、血壓、瞳孔等情況。 3. 繼續(xù)予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、改善循環(huán)、對(duì)癥、支持等治療,,出院日期:11.25 出院診斷：一. 枕骨大孔-C2椎平面延髓背側(cè)腦-脊膜瘤（術(shù)后）。高位不全性截癱。不完全性呼吸中樞抑制。二. 后顱窩去骨瓣減壓術(shù)后。三. 孕1產(chǎn)1 宮內(nèi)妊娠37周6天 LOA 單活胎 先兆臨產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后。,成功經(jīng)驗(yàn),準(zhǔn)備　告知　大