疼痛培訓

1、疼痛培訓,疼痛的定義,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛是第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學特征內臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛的分類,其他特殊的疼痛類型反射性疼痛心因性疼痛

2、 軀體痛內臟痛傳入神經阻滯痛特發(fā)性疼痛,癌痛的診斷,病史一般病史、既往病史疼痛史，必須詳細了解，確定疼痛的原因和性質疼痛部位疼痛時間疼痛性質可能改變疼痛的因素病程長短,疼痛的評估,疼痛強度的評估數字分級法（NRS）根據主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS劃線法）疼痛強度評分Wong-Baker 臉,,數字分級法(NRS),,疼痛評估方法,VRS法（患者主訴簡易分級法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：

3、有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。,,視覺模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據患者劃×的位置測算其疼痛程度,,無痛,劇痛,,疼痛強度評分Wong-

4、Baker 臉,臉譜評分法：用于嬰兒和無法交流的成年人,無痛 有一點疼痛 輕微疼痛 疼痛明顯 重度較嚴重 劇痛,,疼痛治療的基本原則,規(guī)范化疼痛處理（good pain management，GPM）的原則和目的是：有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質量同時盡可能降低治療成本,控制疼痛的標準,癌痛治療,癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療

5、非藥物治療神經阻滯療法及神經外科治療,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經皮）給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié),,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,,WHO三階梯止痛治療,,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,,

6、個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物 根據患者具體情況，如肝腎功能、基礎疾病、全身狀況等個體化滴定藥物劑量,,注意具體細節(jié),疼痛的全面評估準確的藥物治療動態(tài)隨訪患者的心理、精神、宗教信仰、經濟狀況、家庭及社會支持等,,非甾體抗炎藥(NSAIDS),NSAID是指一類不含皮質激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物

7、NSAIDS有如下特點：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉移疼痛病人，聯合阿片類藥可明顯提高療效,NSAIDs分類：,COX-1傾向性抑制劑：作用于COX-1，阿司匹林非選擇性COX抑制劑：對COX-1和COX-2均無選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時，對COX-2的抑制作用明顯大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔

8、康、依托度酸特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時也不會對COX-1產生抑制作用，塞來昔布。,NSAIDs不良反應,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變,臨床使用

9、NSAIDs原則,輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時再考慮使用NSAIDs治療任何NSAIDs均不宜長期、大量服用，以避免毒性反應不推薦同時使用兩種NSAIDs，因為療效不增加，而副反應會加重無胃腸道潰瘍或出血的危險因素時，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時給質子泵抑制劑確需長期者，應避免使用非選擇性NSAIDs,臨床使用NSAIDs原則,需NSAIDs治療的中年人，應首選選擇性COX-2抑

10、制劑，但用前應評估心血管事件的風險；同時合并心血管疾患，最好不選NSAIDs止痛，可用對乙酰氨基酚或弱阿片類藥物替代合并NSAIDs使用禁忌癥的患者，可選擇對乙酰氨基酚止痛或直接選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥如果連續(xù)使用兩種NSAIDs都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法；如果一種NSAIDs治療有效但是出現非重度毒性反應，考慮換用其他NSAIDs,臨床使用NSAIDs原則,用NSAIDs時，注意與其他藥物的相互作用，如β受體阻滯劑可降低NSAIDs藥效；

11、應用抗凝劑時，避免同時服用阿司匹林；與洋地黃合用時，應注意洋地黃中毒服用NSAIDs時，要定期監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和便潛血,阿片類藥物,癌痛治療的基礎藥物無劑量極限性（天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥,,,未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理,返回,阿片類藥物耐受的定義,美國FDA定義：已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他

12、等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受。對于阿片未耐受的患者，阿片初始用藥，建議首選短效阿片個體化滴定劑量。,返回,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴注和/或后續(xù)疼痛處理和治療,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛治療和處理,返回,未使用過阿片類藥物的患者初始應用短效阿片類藥物,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜

13、脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療,如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛和處理,返回,阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理,返回,輔助用藥,抗抑郁藥物 常用于神經病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮抗驚厥藥 常用于神經病理性疼痛如加巴噴丁、普瑞巴林局部藥物 利多卡因貼片、雙氯芬酸凝膠皮質類固醇 用于神經或骨侵犯時疼痛危象的急診處理，不能長期使用雙磷酸鈉鹽類

14、,阿片類藥物不良反應的處理,便秘預防措施 預防性用藥、維持足夠液體攝入、維持足夠膳食纖維攝入、適當鍛煉如果出現便秘 評估原因和程度、除外梗阻、治療其他病因、調整大便軟化劑或瀉藥劑量、加用輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物用量如果便秘持續(xù)存在 重新評估原因和程度排除腸梗阻、檢查是否存在糞便嵌塞、增用其他藥物如氫氧化鎂、比沙可啶、直腸栓劑、乳果糖、山梨醇、檸檬酸鎂、聚乙烯乙二醇、灌腸、使用胃腸動力藥物如甲氧氯普胺,阿

15、片類藥物不良反應的處理,惡心嘔吐預防措施 止吐藥物如果出現惡心 評估原因、考慮使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考慮加用5-HT拮抗劑（如格拉司瓊）、可考慮地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上 重新評估惡心的原因和嚴重程度、考慮阿片類藥物更替如果更換幾種阿片類藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在 更換藥物、通過神經軸索鎮(zhèn)痛或神經損毀術來盡可能減少阿片類藥物用量,阿片類藥物不良反應的

16、處理,瘙癢如果出現瘙癢 評估瘙癢的其他原因如果瘙癢持續(xù)存在 更換為另一種阿片類藥物 增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時25ug/kg，最大可調整至1ug/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果,阿片類藥物不良反應的處理,譫妄評估其他原因（如高鈣血癥、中樞神經系統(tǒng)病變、腫瘤轉移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物）如未發(fā)現其他原因，更換阿片類藥物使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量氟哌

17、啶醇；奧氮平；利培酮,阿片類藥物不良反應的處理,尿潴留老年、同時使用鎮(zhèn)靜劑、合并前列腺增生癥等因素，危險性增加重在預防首先嘗試非藥物治療手段如流水誘導法、膀胱區(qū)按摩、熱水沖洗會陰部中醫(yī)針灸導尿,阿片類藥物不良反應的處理,眩暈發(fā)生率6%晚期癌癥、老年人、體質虛弱、合并貧血者，發(fā)生率高輕度數日后自行緩解中重度眩暈減少阿片類用藥劑量嚴重者加用抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物,阿片類藥物不良反應的處理,運動和認知

18、受損穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（>2周）不太可能對精神運動和認知功能產生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應監(jiān)測這些功能呼吸抑制納洛酮,阿片類藥物不良反應的處理,過度鎮(zhèn)靜如果在初次使用阿片類藥物后發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評估其他原因（如中樞神經系統(tǒng)病變、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）減少阿片類藥物劑量更換阿片類藥物使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫達菲尼以上措施后仍存在過度鎮(zhèn)靜

19、神經軸索鎮(zhèn)痛或神經損毀術,利用奧施康定進行滴定的依據,奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階段的口服首選奧施康定兼有速效和緩釋的特點，起效時間和達峰時間與速效嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎上，用速效藥物進一步滴定，有助于加

20、速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及,奧施康定的滴定方法,,2006年1824例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,,,,,,,,,阿片類藥物等效劑量轉換表,常用阿片藥物劑量換算表,舉例,某患者入院后，首次疼痛評分為9分，首次早8點給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg/Q12，1小時后再次評估，疼痛評分為8分，應給予即釋嗎啡肌注10mg(加量100%)，1小時后評分降為5分，給予肌注嗎啡10mg（重復相同劑量