疼痛科綜合質量管理培訓

1、疼痛科綜合質量管理培訓,四川大學西醫(yī)院疼痛科,十三項醫(yī)療核心制度,口訣：醫(yī)會三分技術，首查輸血疑危病死醫(yī)師值班交接班制度會診制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度技術準入制度術前相關制度首診負責制查對制度輸血管理制度疑難病例討論制度危重病員搶救制度病歷書寫制度死亡病例討論制度,十大核心安全目標,確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務人員有效溝通程序確立手術安全核查制度，防止患者、部位和術式錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生

2、，落實院感控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外發(fā)生防范與減少壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全,創(chuàng)建平安醫(yī)院的九點要求,要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設要強化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)管理要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度要增進醫(yī)患溝通要規(guī)范投訴管理要做好預約診療服務要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案要建立醫(yī)療安全責任追究制度要做好宣傳工作,三基三嚴,三基基本理論，

3、基本知識，基本技能三嚴嚴格要求，嚴密組織，嚴謹態(tài)度,優(yōu)質護理服務目標,竭誠提供優(yōu)質護理專業(yè)服務努力實現(xiàn)： 患者滿意護士滿意社會滿意政府滿意,三查八對、一注意,三查：操作前、操作中、操作后查 八對：床號、姓名、腕帶、藥名、藥物濃度、劑量、用法和時間一注意：用藥過程中，須嚴密觀察藥效及副作用，做好有關記錄,患者身份識別方式,2種以上方式（住院號+姓名），形式：腕帶+詢問無法詢問者：腕帶+床頭卡，家屬或知曉者陳訴患者的身份

4、禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù),手術安全核查,三方核查（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士）三個時間點核查（麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前）核查內(nèi)容：患者身份、手術方式、手術部位及標識、知情同意、手術用藥、輸血、手術標本,輸血過程中的注意事項,輸血必須嚴格掌握輸血指針并簽署《輸血治療同意書》一次用血備血量1600ml，須報醫(yī)教部批準，方可備血合血標本應由具有護士資格證書的本院護士單獨采集，不得與其他標本同時采集 醫(yī)護人

5、員持處方簽取血 輸血要做好三查（血制品的質量、有效期及輸血裝置是否完好）八對（床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉實驗配血結果、血液的劑量及種類） 觀察有無輸血反應,危急值,“危急值”（Critical Values）：指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命,危急值報告流程,報告流程： 醫(yī)技人員→電話→護士站→“危急

6、值”報告登記本記錄→主管醫(yī)生/住院總/值班醫(yī)師→匯報上級醫(yī)生→分析→診療→6小時內(nèi)病程記錄,毒麻藥品管理,管理制度：疼痛科總務護士專管固定專門區(qū)域存放雙人雙鎖每日清點核對,現(xiàn)場急救的流程,確認環(huán)境安全判斷意識及呼吸啟動BLS呼救（院外撥打120，院內(nèi)撥打85422120或呼叫同事）通知搶救準備（推搶救車、拿除顫儀）搶救計時開始擺放體位 ：患者躺在堅硬、平坦的表面，醫(yī)生與患者體位正確,,人工循環(huán)→C檢查脈搏 5～1

7、0秒,充分暴露患者前胸壁心臟按壓 30次 深度5cm 胸骨正中乳頭平面開放氣道→A人工呼吸→B給予有效人工通氣（可見胸廓上抬） 2次5個CPR周期（約2min）一個周期=30次按壓+2次有效人工通氣復檢 判斷大動脈搏動是否恢復和呼吸是否恢復（5～10秒）,我院火災應急處理流程,現(xiàn)場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現(xiàn)場（2）

8、報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話85422110或85422119）或119報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質和報警人姓名（3）限制（Confine）：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）,,報警：（白天）護士長、劉慧主任、住院總（依次順位） （夜間）住院總

9、 報警電話：85422119 85422110 85423110滅火：（白天）李俊老師負責、保潔大姐、工人大姐 （夜間）住院總疏散：（白天）分管每張床位的 醫(yī)療組長、主管醫(yī)生、責任護士

10、 （夜間）1－20床（及相關房間加床）：值班護士 21－41床（及相關房間加床）：值班醫(yī)生,,消防通道（共三條）： 1：無創(chuàng)治療室對面：無創(chuàng)治療室護士負責 2：護士站左側：當天總務護士負責 3：醫(yī)師辦公室：肖紅老師滅火器：（三處共12個） 1:醫(yī)生辦公室消防通道旁 2:病房7－8床門外 3:病房19－20床門外消火栓：（共五處） 1：開水房門外墻面 2：26床斜對面墻面

11、3：19－20床門外墻面 4：7－8床門外墻面 5：醫(yī)生辦公室消防通道旁墻面,消防安全的四懂、四會,四懂：懂得崗位火災的危險性 懂得預防火災的措施 懂得撲救火宅的方法 懂得逃生的方法四會：會使用消防器材 會報火警 會撲救初起火災 會組織疏散逃生,跌倒/墜床應急預案,

12、發(fā)生跌倒/墜床→生命體征與傷情評估→通知值班醫(yī)生處理，同時通知家屬→協(xié)助醫(yī)生處理、安撫患者及家屬→逐級匯報（護士長、科護士長、護理部） →記錄→分析整改→持續(xù)改進注意:原則上不輕易搬動患者；注意有無顱腦損傷、骨折、內(nèi)出血等,醫(yī)院感染管理組織體系,,每季度召開一次感控會議，有問題隨時召開每月組織開展醫(yī)院感染管理自查工作，“醫(yī)院感染活動記錄本上”組織參加全院和本科培訓傳染病疫情的報告管理醫(yī)療廢物管理手衛(wèi)生無菌操作技術、消毒隔

13、離措施,醫(yī)院感染診斷標準,2024/3/14,醫(yī)院感染（nosocomial infection）指在醫(yī)院內(nèi)獲得并發(fā)生的一切感染。具體來說指病人在入院時不存在也不處于感染的潛伏期，而是在入院以后引起的感染，包括住院期間獲得而出院后才發(fā)病的病人對于無明確潛伏期的感染，在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染有明確潛伏期者則以自入院時起超過平均潛伏期,散發(fā)病例報告~24h內(nèi),醫(yī)院感染暴發(fā)的管理,2024/3/14,醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療

14、機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象,醫(yī)院感染暴發(fā)的報告,醫(yī)院12小時內(nèi)報告給衛(wèi)生行政部門3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院2小時內(nèi)報告給衛(wèi)生行政部門10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能

15、造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染科室發(fā)現(xiàn)上述情況應立即報告醫(yī)院感染管理科,手衛(wèi)生制度,降低30%的醫(yī)院感染,手衛(wèi)生的5個時刻2前3后 2前3后,掌心相對揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓指交叉，掌心相對揉搓彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓,最重要的：保證搓手的時間不少于15秒,,handwashinghand antisepsis,1 to 1.5 min,速干手消毒液,15 to 20秒,

16、,注意事項,手無可見污物時用速干手消毒液手上有可見的污垢、被血液或其它體液污染以及上衛(wèi)生間后應洗手戒指、長指甲和人工指甲會影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液,,?,管好我們的雙手，保障醫(yī)療安全，保障我們自身的健康和安全！,職業(yè)暴露防護,標準預防 (所有病人),基于傳播的預防(對特殊病人),空氣,飛沫,接觸,,,,,標準預防,是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套

17、、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩以及安全注射；也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械,空氣傳播的隔離預防,飛沫傳播的隔離預防,接觸傳播的隔離預防,,針刺傷緊急處理流程 （一擠二沖三消毒）,,皮膚粘膜暴露后緊急處理,多重耐藥菌管理制度,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)獲得

18、性耐藥的細菌。,歡迎光臨 Welcome,,衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDRO,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標準：對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導實驗陽性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌判斷標準：對亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷標準：對萬古霉素耐藥,ESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌，包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等意義：對第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細

19、菌判斷標準：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標準：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷λ锌咕幬锶退?衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDRO,我院監(jiān)控的MDRO,MRSA耐甲氧西林金葡菌CRAB耐碳青霉烯不動桿菌CRE 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌CRPA 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌VRE 耐萬古霉素腸球菌主管醫(yī)師追蹤微生物標本結果院感科發(fā)現(xiàn)后通知病房，病房在“多重耐藥

20、菌登記本上”做好記錄,MDRO控制措施,登記下“接觸隔離”醫(yī)囑，標準預防+接觸隔離預防措施隔離病人：單間、集中、床旁隔離標識：床頭、病歷夾、腕帶手衛(wèi)生清潔、消毒（每班一次）并做記錄，醫(yī)技科室接觸后消毒減少設備的共用：聽診器、血壓計等個人防護監(jiān)督保潔質量,,普通科室物體表面的清潔與消毒,病房用品如桌子、椅子、衛(wèi)生間等物體表面無明顯污染時，采用濕式清潔，每日一次每周用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒1次，作用30mi

21、n擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾并做手衛(wèi)生，若戴手套應更換手套并做手衛(wèi)生,遇到污染時,方法：當?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時，先用吸濕材料（毛巾或紙巾等）去除可見的污染物，清潔后再用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭消毒使用后的吸濕材料作為醫(yī)療廢物處理,多重耐藥菌陽性病例,清潔、消毒（每班一次）并做記錄醫(yī)技科室接觸后消毒物體消毒均采用含有效氯1000mg/L的 消毒液擦拭消毒，作用30min,醫(yī)療廢物管理制度,定

22、義：是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物 分類：感染性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物化學性廢物,感染性廢物,,被體液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性醫(yī)療用品/器械廢棄標本、培養(yǎng)基、血液、血清隔離病人生活垃圾,攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物,損傷性廢物,,醫(yī)用針頭、縫合針手術刀、備皮刀載玻片、玻璃試管等,能夠

23、刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)學銳器,損傷性廢物,,玻璃安瓿,病理性廢物,,廢棄的人體組織器官實驗動物組織、尸體廢棄的人體組織、病理蠟片,藥物性廢物,,廢棄的一般性藥物廢棄的細胞毒性和遺傳毒性藥物廢棄的疫苗、血液制品,化學性廢物,,影像室、實驗室廢棄的化學制劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計、汞溫度計,,,廢棄的各種玻璃輸液瓶廢棄小藥瓶,可回收物品,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,,,廢棄的塑料輸液軟袋/瓶,

24、可回收物品,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,,,擦手紙等生活廢棄物各種物品的外包裝,生活垃圾,下列物品不屬于醫(yī)療廢物,醫(yī)療廢物處理,,,,分類收集不得混裝,生活垃圾與醫(yī)療廢物,各種醫(yī)療廢物之間,少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明,分類各類廢物不得混裝,扎口¾滿封口、貼標簽,稱重病房與保潔稱重,交接病房與保潔認可后簽字,,,,醫(yī)療廢物處理,傳染病或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層醫(yī)療廢物袋

25、病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在產(chǎn)生地點進行無害化處理，然后按感染性廢物收集處理盛裝的醫(yī)療廢物達到醫(yī)療廢物袋的3/4時，使用扎口繩有效封口，并貼醫(yī)療廢物標簽，標簽項目填寫齊全,醫(yī)療廢物處理,科室做好醫(yī)療廢物袋管理，專袋專用，禁止盛裝其它物品感染性廢物用黃色醫(yī)療廢物袋盛裝；損傷性廢物放入銳器盒；生活垃圾用黑色塑料袋盛裝；可回收利用垃圾用白色塑料袋盛裝科室應做好醫(yī)療廢物的登記，科室與保潔人員簽字確認后方可收集,傳

26、染病報告管理制度,甲類、乙類、丙類，共39種甲類（2種）：鼠疫、霍亂乙類（26種）：傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽（肺炭疽）、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病丙類（11種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、

27、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病,2024/3/14,63,報告種類和時限,種類法定甲、乙類傳染病的確診病例、疑似病例、病原攜帶者（乙肝病原攜帶者除外）法定丙類傳染病的確診病例，疑似病例衛(wèi)生部規(guī)定的不明原因肺炎上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務院衛(wèi)生行政部門決定并

28、予以公布報告時限甲類和按甲類管理2h乙類和丙類24h,2024/3/14,64,三種特殊情況,傳染病復診病人不報卡，但需說明理由；門診病人在診斷彈出框備注，住院患者在病程中記錄乙肝攜帶者不報卡，診斷乙型病毒型肝炎（初診）才報卡梅毒陽性病人需做TRUST實驗，只要符合TP和TRUST雙陽就報告疫情，除了皮膚科和泌尿科以外，其他科室所有的梅毒報卡都需要上述兩個科中的一個會診以后才能報卡,報告流程,責任人：首診負責制（醫(yī)療組長

29、）門、急診為接診醫(yī)生,科室常用相關部門電話號碼總匯,報警電話：85422110 85423110 火警電話：85422119 85422110 85423110 院內(nèi)急救：85422120 醫(yī)教部：85422580 院總值班：85422023 醫(yī)療質控科：85423095 職業(yè)暴露：85422040急診科住院總：18980