疼痛注射療法

1、疼痛注射療法,關(guān)健強(qiáng),概述,定義:使用局麻藥,糖皮質(zhì)激素局部注射,治療肌肉,軟組織疾病的方法.安全性高,應(yīng)用方便,便宜.廣受歡迎60年歷史大量證據(jù)證實(shí)有效缺乏權(quán)威性研究在定義,診斷,療效等方面缺乏專(zhuān)家認(rèn)同和其他方法的療效比較研究鮮有結(jié)果:觀點(diǎn)趨于保守,,目標(biāo):合適的患者最小有效劑量合適的藥物正確的病變組織,,注射療法存在的困擾選擇了不恰當(dāng)藥物藥物劑量過(guò)大或容量過(guò)大藥物誤入其他組織注射次數(shù)過(guò)于頻繁對(duì)病因重視

2、不夠術(shù)后康復(fù)關(guān)注不夠,,注射療法爭(zhēng)論的焦點(diǎn)我們?cè)谥委熓裁?炎癥?什么是合理的藥物劑量,容量,注射技術(shù),康復(fù)技術(shù)疾病的那個(gè)時(shí)期注射最好?注射需要重復(fù)嗎?如何重復(fù)?注射療法的原理安慰劑效應(yīng)?針刺?容積效應(yīng)?藥物效應(yīng)?Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386,藥物:糖皮質(zhì)激素,概述1927年Rogoff和stewart用

3、腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存 在20世紀(jì)40年代開(kāi)始臨床應(yīng)用“靈丹妙藥”1951年Hollander 首次報(bào)道局部注射氫化可的松治療關(guān)節(jié)炎爭(zhēng)議由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素 主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)分泌有晝夜節(jié)律性午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量最高機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到平時(shí)的10倍左右,,糖皮質(zhì)激素分類(lèi)短效激素包括：氫

4、化可的松、可的松中效激素包括：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松長(zhǎng)效激素包括：地塞米松、倍他米松,,藥理機(jī)制擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞膜,與包漿內(nèi)特異受體結(jié)合,隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合,啟動(dòng)MRNA,合成各種酶蛋白,從而發(fā)揮多種全身作用生理作用影響炎癥,免疫,能量物質(zhì),心血管,骨骼肌,CNS,水電解質(zhì)等,,藥理作用大部分治療作用與抗炎,免疫抑制,抗過(guò)敏作用相關(guān)減輕炎癥反應(yīng)減少血管擴(kuò)張穩(wěn)定溶酶體膜抑制吞噬作用減少前列腺素物

5、質(zhì)的產(chǎn)生,,藥理學(xué)特性最大藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后,表明其大部分作用是通過(guò)酶活性引發(fā)的而不是藥物的直接作用藥代學(xué)(甲強(qiáng))膽堿酯酶將甲潑尼龍琥珀酸鈉水解為游離甲潑尼龍,然后與白蛋白及皮質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白形成弱的,可解離的結(jié)合,結(jié)合型約為40-90%,,40mg iv 25分鐘后血藥峰濃度42-47ug/100ml40mg im 120分鐘后血藥峰濃度34ug/100ml靜脈給藥血漿藥物濃度高于肌注,但肌注藥物濃度持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),考慮到

6、作用機(jī)制,這些差異無(wú)臨床重要意義通常給藥4-6小時(shí)可觀察到臨床反應(yīng),治療哮喘時(shí)給藥1-2h可觀察到第一個(gè)有效結(jié)果,,血漿半衰期2.3-4h生物半衰期12-36h(中效)即使血漿中檢測(cè)不到,其藥理作用仍可持續(xù)存在其抗炎作用持續(xù)時(shí)間與下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)被抑制的時(shí)間相同肝臟代謝,尿排泄,,臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅是一種對(duì)癥治療藥物應(yīng)用廣泛風(fēng)濕性疾病膠原疾病皮膚疾病過(guò)敏狀態(tài)眼部疾病胃腸道疾病免疫抑制休克 缺乏

7、完善的臨床研究,,不良反應(yīng)短期治療少,長(zhǎng)期治療難以避免水鈉潴留骨質(zhì)疏松皮下注射引起局部皮膚萎縮尤其是三角肌腦水腫多中心研究:治療2周病人死亡率比安慰劑高(指數(shù)1.18),鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的理由,確切的藥理作用仍知之不多,可能減輕炎癥反應(yīng)風(fēng)濕性疾病,免疫復(fù)合物疾病抑制炎癥反應(yīng)加重退行性關(guān)節(jié)疾病,難以區(qū)分哪些臨床癥狀是由關(guān)節(jié)病引起,哪些是關(guān)節(jié)炎引起.可能的軟骨保護(hù)作用打斷損傷-修復(fù)-損傷加重的惡性循環(huán)沒(méi)有

8、直接證據(jù)支持,,肌腱炎諸多分子和細(xì)胞參與的瀑布式反應(yīng)疼痛多由肌腱受損釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激感受器所致,而不是肌腱的炎癥或結(jié)構(gòu)破壞引起.糖皮質(zhì)激素可影響局部傷害性感受器釋放刺激性化學(xué)物質(zhì)和/或長(zhǎng)期的興奮性,,常用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效得寶松康寧克通中效甲潑尼龍注射痛短效氫化可的松可導(dǎo)致局部脂肪堆積和色素沉著,局麻藥,局部注射后,動(dòng)脈血藥濃度10—25分鐘持續(xù)升高,應(yīng)用局麻藥的理由,鎮(zhèn)痛暫時(shí),但增加患者對(duì)診斷和治療的信任感研

9、究認(rèn)為:6小時(shí)內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,6小時(shí)后無(wú)差異另有研究認(rèn)為:2周內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,但3-12月無(wú)差異診斷,常用局麻藥,利多卡因極量 200mg穩(wěn)定,起效快 數(shù)秒維持時(shí)間30min布比卡因極量 150mg起效慢 30分鐘持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá) 8小時(shí)毒性大羅哌卡因,安全性,無(wú)菌技術(shù)患者皮膚清潔,晾干1min醫(yī)生洗手,干手戴手套懷疑感染時(shí)用單安培或者小瓶關(guān)節(jié)注射時(shí),回抽檢查是否有感染癥像抽注射液至注

10、射器后換針頭,,即刻不良反應(yīng)急性變態(tài)反應(yīng)局麻藥毒性作用暈厥全身反應(yīng)略局部不良反應(yīng),,急性變態(tài)反應(yīng)致敏原觸發(fā)喉頭水腫,氣管痙攣,低血壓局麻藥高敏少見(jiàn),主要是酯類(lèi)局麻藥嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的治療停止注射平臥氣道通暢 吸氧請(qǐng)求幫助腎上腺素500ug im需要時(shí)給氫化可的松,,局麻藥毒性反應(yīng)血藥濃度過(guò)高常見(jiàn)cns興奮轉(zhuǎn)向抑制癥狀 頭暈 醉酒感鎮(zhèn)靜,四肢麻痹,驚厥,,暈厥少數(shù)-由疼痛或恐懼所致治療采用俯臥位

11、轉(zhuǎn)移患者注意力,不讓患者看到針頭和驚厥鑒別誘發(fā)因素意識(shí)常在1min恢復(fù)癥狀體征常較輕治療恢復(fù)體位呼吸通暢,吸氧,,不良反應(yīng)的預(yù)防詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史可疑可僅使用糖皮質(zhì)激素可采用俯臥位控制局麻藥用量一般遠(yuǎn)低于極量注射前反復(fù)回抽注射后留觀30分鐘,,變態(tài)反應(yīng)死亡病例2例沒(méi)有過(guò)敏征象,過(guò)度使用腎上腺素所致3例為有過(guò)量腎上腺素所致2例腎上腺素輕微醫(yī)源反應(yīng),而誘發(fā)心梗,,注射局部的不良反應(yīng)注射后疼痛2-10%多為

12、防腐劑所致皮下脂肪改變和色素沉著絮狀沉淀軟組織鈣化肌腱斷裂或肥胖感染,注射療法的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥局麻藥過(guò)敏感染骨折部位兒童醫(yī)生沒(méi)有信心時(shí)相對(duì)禁忌癥糖尿病免疫抑制出血性疾病精神源性疼痛大肌腱疾病 跟腱,治療前準(zhǔn)備,患者討論各種治療方案不良反應(yīng)告知,獲得知情同意書(shū)器具準(zhǔn)備三查七對(duì)注射部位準(zhǔn)備定位消毒,注射技術(shù)指南,概述個(gè)體化明確注射治療指證操作不難,選擇合適適應(yīng)癥不容易注射器注射壓力

13、大大的地方小注射器選用能達(dá)到病變深度的長(zhǎng)度合適的最細(xì)針頭牙科針頭,,藥物糖皮質(zhì)激素康寧克通得寶松局麻藥常用1%利多卡因 2-5ml研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml關(guān)節(jié)腔,40ml軟組織,2小時(shí)患者血藥濃度均在安全范圍,,劑量和容量根據(jù)患者年齡,體重,健康狀況調(diào)整肌腱和韌帶應(yīng)注射較少藥物小容量可避免組織牽拉引起的疼痛小劑量可減少斷裂風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)肌腱病糖皮質(zhì)激素1/4安培,總?cè)萘?ml大肌腱

14、糖皮質(zhì)激素1/2安培,總?cè)萘?ml關(guān)節(jié)足夠容量的藥液充分浸潤(rùn)關(guān)節(jié)和滑膜時(shí),似乎效果最好張力可分離某些結(jié)構(gòu)或松解粘連,,操作技術(shù)無(wú)痛注射技術(shù)皮膚對(duì)疼痛敏感,尤其是屈側(cè)面骨膜對(duì)疼痛敏感肌肉,肌腱和韌帶對(duì)疼痛不敏感,軟骨極不敏感無(wú)痛注射的秘密拉緊皮膚針頭快速進(jìn)入皮膚,并根據(jù)組織上質(zhì)感判斷觸及的結(jié)構(gòu)肌肉 松軟韌帶 韌囊 氣球軟骨 光滑,奶糖骨 硬 粗 疼痛敏感,,關(guān)節(jié)囊,滑囊一次性注入阻力低,口袋感肌腱 韌帶

15、宜浸潤(rùn)注射緩慢進(jìn)針 多方向浸潤(rùn)腱鞘垂直進(jìn)入皮膚后與肌腱長(zhǎng)軸平行注射后常見(jiàn)腱鞘彭隆血管避免壓迫靜脈5min 動(dòng)脈 10min,,注射后注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)疾病通常鼓勵(lì)早期緩和的鍛煉研究:膝關(guān)節(jié)注射后臥床24小時(shí)有利于功能恢復(fù),腕關(guān)節(jié)會(huì)使病情惡化肌腱和滑囊在不加劇疼痛的情況下可繼續(xù)日常活動(dòng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)功能鍛煉,,小結(jié)注射治療可短期內(nèi)明顯緩解疼痛癥狀復(fù)發(fā)常見(jiàn)部分患者感覺(jué)復(fù)發(fā)痛比原來(lái)程度更重注射治療后痛多為一過(guò)性,可服用