癥狀學(xué)胸痛

1、常 見 癥 狀,,太原市人民醫(yī)院 消化科 尹學(xué)瑞,急 診 胸 痛 的 診 治,胸痛是門急診常見主訴20%~30% 急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉,概 述,發(fā)生機(jī)制,各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走

2、神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。,,4,發(fā)生機(jī)制,另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。,發(fā)生機(jī)制,,心血管源性 心肌梗死/不

3、穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層心包炎二尖瓣脫垂主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動(dòng)脈栓塞,非心血管源性肺部、胸膜疾病：氣胸、胸膜炎縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟?、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死,常見病因,,胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。,8,非心血管源性,呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸

4、膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。,,,,,9,非心血管源性,縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。,Anterior Mediastinal Mass,,10,非心血管源性,其他：過(guò)度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、膽囊結(jié)石等。,,,,,11,非心血管源性,臨床表現(xiàn),1．發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞

5、痛、心肌梗死和支氣管肺癌。,,12,臨床表現(xiàn),2．胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過(guò)體表中線肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無(wú)紅腫表現(xiàn),,13,臨床表現(xiàn),2．胸痛部位心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)

6、環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。,,14,臨床表現(xiàn),3．胸痛性質(zhì) 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣

7、。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。,,15,臨床表現(xiàn),4．疼痛持續(xù)時(shí)間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致

8、疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)1～5min)[血管狹窄]，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解[心肌壞死]。,,16,臨床表現(xiàn),5.影響疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解，而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上藥無(wú)效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可

9、因咳嗽或用力呼吸而加劇。,,17,伴隨癥狀,伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾??；伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞伴吞咽困難：食管疾病,,18,急診胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治,內(nèi) 容,急診胸痛,早期識(shí)別高危胸痛 Decision-mak

10、ing on Acute Chest pain at Early Stage識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度,特別是威脅生命的胸痛國(guó)外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸。,低危胸痛,消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣 消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾

11、?。豪哕浌茄?、肌肉疼痛、 肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹 精神因素：恐懼、抑郁,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性或非心源性 判斷危險(xiǎn)度,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn),年齡 疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 既往史,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：-胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝

12、、縱隔腫瘤： -胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞： -患側(cè)的劇烈胸痛,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛 肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或錐痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感,胸痛加重因素 -活動(dòng) -呼吸 -平臥 -活動(dòng)手臂或頸部呼吸時(shí)胸痛加劇需考慮：

13、 -胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、氣胸肢體活動(dòng)時(shí)加重需考慮：-心包炎有明確誘因如彎腰或臥倒過(guò)程中突發(fā)胸痛需考慮： -胃食管反流 -痙攣,誘發(fā)因素,胸痛發(fā)作時(shí)狀態(tài)： -活動(dòng) -靜息 -用力 -進(jìn)食 -活動(dòng)手臂 -情緒激動(dòng) -睡眠中,誘發(fā)因素,休息硝酸甘油進(jìn)食 制酸劑停止活動(dòng)上臂服藥制酸劑后緩解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘

14、油可緩解： -心絞痛 食管痙攣,緩解因素,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn),影響胸痛的因素,胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病

15、所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合征(ACS)急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象,Chest Pain That Can Kill,無(wú)生命威脅的胸痛,心

16、肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛,“Non Life Threats”：At Least Not Immediately,診斷的基本思路,通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用！,胸痛診斷思路,急性胸痛,心源性,非心源性,心血管系統(tǒng),肌肉骨骼系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),消化

17、系統(tǒng),精神系統(tǒng),心肌梗死心絞痛主動(dòng)脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動(dòng)脈夾層,通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過(guò)度通氣,膽囊炎 膽結(jié)石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔,胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤,焦慮過(guò)度通氣,病 史,缺血性心臟病危險(xiǎn)因素家族史吸煙高血壓高脂血癥糖尿病既往發(fā)作病史,病史詢問(wèn),疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的

18、時(shí)間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或PCI史， _ GERD癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因：勞累、體位、呼吸、情緒,1. 患病年齡 （1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、 風(fēng)心病等； （2）＞40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。2. 胸痛時(shí)間

19、 （1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹 （2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官 梗死。,診斷依據(jù)與鑒別,3.既往病史 （1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；  高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙 →UA、AMI （2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、 PCI后→ 急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？ （3） Marfan綜合征、梅毒病史→主動(dòng)脈瘤； （4）

20、 骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床→肺栓塞 （5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI →心包炎？,4.胸痛部位、 性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布→帶狀皰疹（4） 胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難→食管及縱膈病變,（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)→心絞痛；含服NG或休息后無(wú)緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部

21、及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動(dòng)脈夾層；  （7）一側(cè)胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重→胸膜炎。,初步檢查,重視重要體征檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng),體格檢查,心臟肺皮膚胸壁壓痛,初步檢查,應(yīng)該注意的問(wèn)題： 雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音 Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟 收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸

22、） 下肢血管檢查-DVT/PE,（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音→急性乳頭肌缺血  （2）長(zhǎng)期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病；   （3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg →主動(dòng)脈夾層；   （4）出現(xiàn)心包摩擦音→心包炎可能；   （5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張→ 縮窄性心包炎；,基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片

23、、血常規(guī)、凝血功能判斷有必要的： 1.B超、CT（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈 造影）、MRI 2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer,重要的輔助檢查,Characters of chest pain in emergency急診常見高危胸痛特點(diǎn),心絞痛,疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放

24、射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng),疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變 心肌酶學(xué)無(wú)改變,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電

25、圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變,急性下壁心肌梗死,急性心肌梗死急診處理,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克,胸痛處理程序與策略,迅速診斷至關(guān)重要?。。?主動(dòng)脈夾層,70歲以上的男性占75％ ,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turn

26、er綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。CT增強(qiáng)造影MRATEE,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層,磁共振成像,夾層動(dòng)脈瘤分型,主動(dòng)脈夾層,

27、治療迅速使血壓得到控制?。ㄏ跗这c、B受體阻滯劑、CCB、吲達(dá)帕胺、ACEI）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。,下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。,肺 栓 塞,危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往

28、有血栓栓塞病史。癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征： 頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG： 竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,肺 栓 塞,血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影：臨床診斷P

29、E的金標(biāo)準(zhǔn)。,肺 栓 塞,肺動(dòng)脈造影,肺 栓 塞,螺旋CT,肺 栓 塞,治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：,肺 栓 塞,主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變,肥厚型心肌病,癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下

30、段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。,,心包炎/心包填塞,深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音can happen at any BP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液,,張力性氣胸,食管穿孔/破裂,劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需

31、心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！,,,常見的低危胸痛,肺炎,胸壁痛,胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛,特發(fā)性肋軟骨炎,會(huì)引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤(rùn)緩解,帶狀皰疹,可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-

32、5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。心電圖正常。,食管性疾病,產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀。,食管性疾病,胃食管返流食管動(dòng)力障礙 賁門失遲緩征 彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管 非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管腫

33、瘤,食管性疾病,典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā),食管性疾病,診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI,胃食管反流（GERD）,典 型 癥 狀 燒 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 異 物

34、 感不 典 型 癥 狀 慢 性 咳 嗽 哮 喘 樣 發(fā) 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暫停 齲齒,賁門失遲緩癥,食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛: 類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解,彌漫性食管痙攣,食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛, 似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無(wú)改變,胡桃夾食管,食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：70％胸痛: 90％ （類似心

35、絞痛，勞累后加重）,食管裂孔疝,膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型常與GERD伴行,腹腔臟器痛,在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛,消化性潰瘍和胃癌,也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作 胃

36、癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。,膽心綜合征,定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。,特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病,頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎,頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓

37、呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸-胸綜合征”,頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎,頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。 　　(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。(3)僅有

38、影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。,精神障礙所致胸痛,有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說(shuō)“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。,診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評(píng)估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問(wèn)卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表 自評(píng)量表Zung、Beck,抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表

39、現(xiàn)出悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有一些軀體及精神癥狀。,治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂(lè)特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量?？菇箲]藥可用多慮平、阿普唑侖。,總 結(jié),胸痛病因復(fù)雜，危險(xiǎn)性相差很大，鑒別危及生命的胸痛最為迫切。在考慮心源性胸痛的同時(shí)，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神經(jīng)精神因素等所致的胸痛，避免長(zhǎng)期不能正確診斷和治療，也避免生活質(zhì)量的下降及醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。,●多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)

40、 ●快速的診斷與處理， ●避免高危患者的漏診及低?；颊叩恼`診 ●減少或防范不良事件發(fā)生。  CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室 →CCU或手術(shù)室,胸痛與快速通道的建立,謝 謝 ！,Thank you !,習(xí) 題,1.舉例說(shuō)明造成胸痛原因的疾病2.與胸膜炎胸痛特點(diǎn)相符的表現(xiàn)是（）A.咳嗽時(shí)胸痛加劇

41、 B.胸壁局部皮膚有紅腫熱痛 C.胸部皮膚有成簇水皰沿一側(cè)助間神經(jīng)分布 D.呈胸部悶痛 E.進(jìn)食或吞咽時(shí)加重3.某患者體形瘦高，扛重物上樓時(shí)突然出現(xiàn)胸痛伴逐漸加重的呼吸困難，最可能的疾病是（）A.急性支氣管炎 B.肺癌 C.急性胸膜炎 D.自發(fā)性氣胸 E.心絞痛,,99,習(xí) 題,4.陳某，男性，18歲。上體育課（跳高）時(shí)，突發(fā)右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加劇，伴氣急。查體發(fā)現(xiàn)：右側(cè)胸廓飽滿，