胸痛

1、胸痛患者的診療程序,,一、胸痛原因,各種刺激因子如;缺氧、炎癥、肌張力改變、癌癥侵潤、組織壞死、以及化學(xué)、物理因素→ 1 .刺激肋間神經(jīng)感覺纖維 2.刺激支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)系統(tǒng)纖 維 3.刺激支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維 →產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)→傳至大腦皮層的痛覺中樞→痛覺產(chǎn)生。,,二、胸痛患者診斷程序,胸痛,,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,,有缺血變化,正常,

2、繼續(xù)觀察復(fù)查心電圖,,,無缺血性心臟指標(biāo)或有其他陽性發(fā)現(xiàn),,,,,主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞,肌肉神經(jīng)疾病,胸腔內(nèi)其他疾患,急腹癥,,按缺血性心臟病處理,,,三、胸痛的分類,簡單分為：非心源性和心源性所致者兩大類。心源性所致者占80%--90%。,胸痛的分類,根據(jù)胸痛的起源分為五類：Ⅰ.胸壁病變：特點(diǎn)⑴胸痛常固定于病變所在部位，病變部位常有明顯的壓痛。⑵胸廓活動(dòng)時(shí)刺激病變部位可使胸痛加劇。 如：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎及

3、皮肌炎、急性白血病、強(qiáng)直性脊柱炎等,胸痛的分類,Ⅱ.胸腔臟器疾?。?如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、食管疾病、胸腺疾病、縱膈疾病等Ⅲ.肩關(guān)節(jié)及其周圍疾?。孩呕顒?dòng)肩關(guān)節(jié)及其周圍組織可使疼痛加重⑵無缺血性心電圖改變⑶服硝酸甘油無緩解⑷飽餐和情緒激動(dòng)等不能誘發(fā),胸痛的分類,Ⅳ.腹部臟器疾?。?如：肝癌、消化性潰瘍班急性穿孔、肝膽道疾病、脾梗死膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍班急性穿孔、肝膽道疾病、脾梗死等Ⅴ.其他

4、：痛風(fēng)、過度通氣綜合征等,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,四、胸痛的分類特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛－少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛－位置較深 食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān),1、胸痛的部位,

5、許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹:呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。,1、胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛：常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛：也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等：常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,2、胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛：呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛：則常呈酸痛；骨痛：呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝：常呈灼痛

6、或灼熱感；,2、胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：可有胸部悶痛。,3、影響胸痛的因素,心絞痛：常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥：所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,3、影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛：常于局部壓

7、迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛：常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛：則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征：則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,4、胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,4、胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死

8、胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,4、胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,5、即往史,有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,五、急性胸痛診斷思路,病史、體格

9、檢查、輔助檢查（心電圖、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路,心源性胸痛的急診評價(jià)方法,病史、查體12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)---心肌缺血(30%)ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20

10、%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察—易誤診美國(NHAAP)年齡>30伴胸痛\壓迫感或消化不良惡心\氣短\大汗\頭昏--ECG,心源性胸痛的急診評價(jià)方法,血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子CRP檢測在胸痛患者危險(xiǎn)評價(jià)UCG:階段室壁運(yùn)動(dòng)不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92％）核素心肌缺血或梗死6小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛。,急診常見疾病的胸痛特點(diǎn),心絞

11、痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。,疼痛持續(xù)時(shí)間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無改變,急性心肌梗死,胸痛的性

12、質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。,主動(dòng)脈夾層血腫,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休

13、克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包

14、填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血,主動(dòng)脈夾層診斷：,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管

15、堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,診斷,D－二聚體初步篩選ECG：急性肺心病SIQⅢTⅢ三聯(lián)征少見（特異性100%，敏感性僅12%），V1-４　ST-T改變血?dú)夥治鯴線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性

16、肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,,SIQⅢTⅢ三聯(lián)征心電圖表現(xiàn)：,,,,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。查體、胸部x線檢查可確診。,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時(shí)，硝甘無效，X線檢

17、查確診,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾

18、病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常

19、有變動(dòng)。,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；有時(shí)可耐受較重的體力勞動(dòng)而不發(fā)生胸悶或胸痛。硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效”患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；③常伴有吞咽困難。食

20、管的胸痛和勞力無關(guān)。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹

21、壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,急性冠脈綜合征,包括：不穩(wěn)定性心絞痛 急性ST抬高心肌梗死 急性非ST抬高心肌梗死,,,,1、急性ST抬高心肌梗死臨床表現(xiàn),1.胸痛或嚴(yán)重的上腹痛, 是典型的心肌缺血或心梗的表現(xiàn)：胸骨下壓榨性疼痛。壓榨性, 緊縮感, 痙攣, 疼痛。無法解釋的消化不良，噯氣，胃疼。向頸部，下頜，肩部，背部或雙側(cè)手臂放射。呼吸困難, 惡心和或嘔吐, 大汗。癥

22、狀可以持續(xù)30分鐘到數(shù)小時(shí)不等，含服硝酸甘油不能緩解。 如果存在上述癥狀，須立即做心電圖，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶,1、急性ST抬高心肌梗死臨床表現(xiàn),2.全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，血沉增快。一般在24-48H出現(xiàn)。3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆等4.心律失常：見于75%——95%的患者。24H內(nèi)最常見。室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯常見。持續(xù)性竇速反映心肌梗死面積大。5.低血壓

23、和休克。6.心力衰竭（泵衰竭） 以上表現(xiàn)有可能僅以一種出現(xiàn)。,2、心電圖的表現(xiàn),,,,,,,3、心肌壞死的生化標(biāo)志物,心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100％，同時(shí)其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。,ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間,注 ： 應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)

24、氨酶,STEMI的診斷,WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.典型的臨床表現(xiàn) 2.特征性的心電圖改變 3.血清心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變 3項(xiàng)中具備2項(xiàng)特別是后2項(xiàng)就可診斷。,注意鑒別：,缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) 。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。糖尿病病人、老年人常無胸部疼痛表現(xiàn)。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為

25、91 % ,敏感性為 46 %。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。部分病人僅表現(xiàn)為心律失常、休克、心力衰竭1/6—1/3的病人疼痛的部位、性質(zhì)不典型。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低,4、STEMI的危險(xiǎn)分層,1.年齡﹥70歲2. 前壁MI3.多部位MI(指2個(gè)部位以上）4.伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如：低血壓、竇速、嚴(yán)重室性心律失常、快速房顫、肺水腫、或心源性休克等5.左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未

26、控制的高血壓 有以上任何一項(xiàng)者可被確定為高?；颊?目 標(biāo),急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析 ;對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。,六、急診工作方法,盡早對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)

27、，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請相關(guān)科室會診作好溝通解釋工作,急診工作方法,診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑,總結(jié),缺血性胸痛的診斷流程,缺血性胸痛病人,評價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECG,ST抬高或新發(fā)LBBB,ST下移、T波倒置,正?；蚍翘禺怑CG,評價(jià)溶栓禁忌癥,開始抗缺血治療,開始再灌注治療,入院

28、,在急診科繼續(xù)評價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲,ASA160~325mg，血清標(biāo)志物,10min,,,,目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室,入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì),,,,缺血/梗死證據(jù),有,無,,出院,,觀察8～12小時(shí),,,,,,,,LBBB,,冠心病的類型：,心絞痛心肌梗死心律失常心力衰竭心臟性猝死不同疾病階段，癥狀有所不同,,怎樣診斷冠心??？,對于懷疑有冠心病者：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖心

29、肌核素冠狀動(dòng)脈CT 冠狀動(dòng)脈造影（診斷冠心病的金指標(biāo)）,,警惕心絞痛,在我們?nèi)粘；顒?dòng)中發(fā)生的由于運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，應(yīng)警惕是心絞痛。比如：追車、上樓、提重物、快走或有距離限制，嚴(yán)重的上廁所排便時(shí)，甚至嚴(yán)重到平臥時(shí)也可能發(fā)生疼痛，休息或含服硝酸甘油癥狀可以在2-3分鐘內(nèi)迅速緩解。有這種情況應(yīng)該到醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查。,,夜間或凌晨發(fā)作的胸痛應(yīng)注意心絞痛,有些病人在凌晨2點(diǎn)到上午10點(diǎn)出現(xiàn)胸骨后疼痛，應(yīng)警惕心絞痛。通

30、常與活動(dòng)和勞力無關(guān)。癥狀與勞力性心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間要長，10-20分鐘，有時(shí)伴出汗等癥狀。含服硝酸甘油有效。應(yīng)該盡快到醫(yī)院接受診斷檢查與治療，容易發(fā)生猝死。,10,冠心病藥物治療的ABCDE是指什么？,A：抗血小板藥物：主要是防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，常用的包括阿斯匹林、氯吡格雷等。B：β-阻滯劑：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同時(shí)有一定的降壓作用，是治療心絞痛和心肌梗死的基本藥物。常用的包括美托洛爾、比索洛爾等。C：調(diào)整血脂

31、藥物：主要通過減少膽固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸等D：硝酸酯制劑：主要通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心絞痛癥狀，常用的包括硝酸甘油、硝酸異山梨醇、５－單硝酸山梨醇、長效硝酸甘油制劑等。E：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：臨床試驗(yàn)證實(shí)該類藥可有效地用于心絞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血壓、糖尿病患者，以改善預(yù)后。,,盡量用的,必須用的,可以用的,必須用的,盡量用的,盡量用的,七、院前急救,1）

32、最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或 休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖。 2)就地臥下休息，停止任何主動(dòng)活動(dòng)，立即撥打急救電話。 3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時(shí)每5 分鐘重復(fù)一次（收縮壓100 次/分時(shí)不用）。阿斯匹林嚼服300mg。4）對所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。5）對ST 段抬高的AMI 患者，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)