發(fā)熱 胸痛-病例分析

1、一份協(xié)和的關(guān)于一份協(xié)和的關(guān)于“發(fā)熱、胸痛、呼吸困難發(fā)熱、胸痛、呼吸困難”的病例分析的病例分析作者:moai發(fā)布:20060913北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科吳東劉曉清胸外科張恒任華病歷摘要患者，男性，55歲，因“發(fā)熱、胸痛、呼吸困難1個(gè)月”入院，患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為中低度熱，最高體溫38.3度，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)。病程有一過性前胸、后背及劍突下針刺樣，深吸氣時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)不敢大聲說話，數(shù)日疼痛緩解，出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難進(jìn)行性加重，步

2、行200米或上3層樓即需要停下休息，無咳嗽、咳痰、咯血，體重?zé)o明顯下降。診治經(jīng)過當(dāng)發(fā)熱、胸痛和呼吸困難3個(gè)癥狀同時(shí)存在時(shí)，胸腔內(nèi)病變（肺臟、心臟和大血管）將是下一步檢查的重點(diǎn)，最初胸痛的性質(zhì)是針刺樣銳痛，且于深吸氣時(shí)加重，胸痛與呼吸困難有明確的先后關(guān)系，疼痛緩解后呼吸困難趨于明顯。從、癥狀上看，考慮胸膜或心包病變的可能最大。常見容易導(dǎo)致發(fā)熱的疾病可分為感染、腫瘤和自身免疫性疾病3大類，詢問病史對(duì)于發(fā)熱的診斷常有重要意義，對(duì)于所有發(fā)熱的患

3、者，有必要詳細(xì)了解既往健康善、生活習(xí)慣、職業(yè)、旅游史，特殊病癥接觸史以及先前治療經(jīng)過等資料?；颊呒韧懈哐獕翰。捶幙刂?，最高血壓達(dá)16595MMHG。其職業(yè)為機(jī)械工程師，平時(shí)工作壓力很大，吸煙20至30支每天，否認(rèn)飼養(yǎng)寵物，發(fā)病前半年內(nèi)一起生活在北京，未去過外地，否認(rèn)外傷史和結(jié)核接觸史。入院前2周曾在外院查血常規(guī)及胸片“正常”，接受青霉素及頭孢呋辛靜脈滴注治療1周無效。根據(jù)上述資料，我們進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍，發(fā)熱、胸痛和呼吸困難

4、是社區(qū)獲得性肺炎的常見癥狀，但患者趥較隱襲無咳嗽、咳痰，血常規(guī)和胸片檢查陰性，抗生素治療無效，該診斷可基本除外，患者除高血壓病外，無其他基礎(chǔ)疾病，下呼吸道各種機(jī)會(huì)性感染的可能性也很小，吸煙是肺癌的重要因素，常規(guī)胸片檢查并不能排除。但呼吸困難在肺癌并不多見，需要重點(diǎn)排除，但呼吸困難在肺癌并不多見，除非是出現(xiàn)以下情況：彌漫性肺泡癌，晚期腫瘤壓迫大氣道或?qū)е麓罅啃厍环e液，患者一般情況良好，臨床上正像晚期腫瘤表現(xiàn)，且胸痛為一過性，也不符合腫瘤疼

5、痛的特點(diǎn)，詳細(xì)的體格檢查將會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)。查體：T38.2、P115，R28，BP14585，患者可平臥，淺表淋巴結(jié)未及，無頸靜脈怒張，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心意遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音，奇脈（＋），雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（－），下肢無水腫，血氧飽和度為97%，肘靜脈壓為20cmH2O。查體所見提示心臟病變：心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，奇脈，肘靜脈壓升高，提示心包積液可能性大，發(fā)熱的心臟疾病還應(yīng)包括感染性心內(nèi)膜炎

6、、但該病很少導(dǎo)致胸痛，可有體循環(huán)栓塞表現(xiàn)，查體往往有心臟雜音，因此可能性不大，肺栓塞可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛和呼吸困難，量患者無明確血栓的表現(xiàn)，且肺栓塞若導(dǎo)致心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)則需要考試右心功能不全，但患者無體循環(huán)淤血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)沿穩(wěn)定，因此肺栓塞可能性也不大。常一般情況尚可，消耗癥狀不明顯。查體無腫瘤線索，胸片未見腫瘤病灶，血清腫瘤標(biāo)志物正常，心包積液多次找瘤細(xì)胞陰性，因此不支持惡性腫瘤，需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查排除惡性病變。主動(dòng)脈夾層破裂是

7、血性心包積液較少見的病因，本例患者為中年男性，有吸煙史，長(zhǎng)期高血壓未控制，有主動(dòng)脈的危險(xiǎn)因素，病初曾有胸背痛，臨床工程師容易冼該癥狀簡(jiǎn)單歸于急性心包炎所致而忽略仔細(xì)詢問疼痛特點(diǎn)，經(jīng)反復(fù)詢問，患者回憶起最初疼痛性質(zhì)為刀割或撕裂樣，從胸部向下腰背部放射，約數(shù)小時(shí)后才表現(xiàn)為與呼吸相關(guān)。少數(shù)主動(dòng)脈夾層病例可有發(fā)熱，可能與血管內(nèi)膜撕裂，內(nèi)生性致熱原暴露以及血塊吸收熱等因素有關(guān)，考慮到主動(dòng)脈夾層后立即測(cè)雙上肢血壓，右上肢血壓12575mmHg左上肢

8、血壓10565mmHg病史和查體已初步提供的一些信息提示主動(dòng)脈夾層的診斷，下一步應(yīng)立即行增強(qiáng)CT檢查?；颊哂谌朐汉蟮?0日行胸腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層自升主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈水平廣泛撕裂，升主動(dòng)脈血腫，患者立即被轉(zhuǎn)入心外科病房，于入院后第12日行升主動(dòng)脈及部分主動(dòng)脈弓置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致心包內(nèi)大量陳舊性血塊，主動(dòng)脈假腔內(nèi)大量機(jī)化血栓，左頸總動(dòng)脈開口之間，患者術(shù)后恢復(fù)良好，體溫降到正常。復(fù)查UCG：心包積液及主動(dòng)脈瓣的反流

9、消失，術(shù)中心包活檢病理報(bào)告：血管纖維組織慢性炎癥伴鈣化出血。未見腫瘤組織及干酷樣壞死。至此診斷明確，這是一例罕見的以發(fā)熱、心包積液為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層病例，極易誤診，而一旦誤診，后果可能非常嚴(yán)重，該例患者的心包積液可能與相鄰的主動(dòng)脈夾層少量滲血，刺激心包滲出有關(guān)，這類患者可以長(zhǎng)期無明顯癥狀，心包積血逐漸機(jī)化，最終發(fā)展為縮窄性心包炎。由于UCG對(duì)升主動(dòng)脈無端主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性不高，因此我們建議，對(duì)于心包積液患者，若存在高血壓等因素，