兩例發(fā)熱及意識(shí)障礙病例的思考

1、兩例高熱及意識(shí)障礙病例的思考,山西大醫(yī)院 急診科,病例一,患者，37歲，男性主訴：被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙、高熱7小時(shí)現(xiàn)病史：2016年6月20日中午、晚間飲酒合計(jì)約白酒1斤，酒后自行走回家，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙及嘔吐；21日中午12點(diǎn)家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)，有肢體僵硬及小便失禁，無(wú)抽搐及口吐白沫，送當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)高熱T42℃，化驗(yàn)血象：WBC40.2×109 /L，CK2147IU/L,CK-MB115IU/L，AST4

2、81IU/L,肌酐194.6μmol/L,頭顱CT：未見明顯異常；胸部CT可見左肺滲出。分兩次予地塞米松共15mg后于21日18:52轉(zhuǎn)來(lái)我院既往史：有服用保健藥史，成分不詳。,病例一,入院查體：體溫38℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓135/79mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大圓4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸抵抗陽(yáng)性，四肢肌張力高，痛刺激四肢不動(dòng)，肌力檢查無(wú)法配合，左巴氏征陽(yáng)性，右巴氏征陰性。左肺呼吸音粗，可及濕性啰音；心率130

3、次/分，律齊，無(wú)雜音；腹部平軟，無(wú)肌緊張，腸鳴音存在。外院留置尿管引出深黃色尿液。即刻血糖：26.4mmol/L；,血?dú)夥治觯篜H7.342,PCO221.3mmHg,PO266.9mmHg, K3.4mmol/L,HCO3- 11.5mmol/L,SBE -14.2mmol/L, ABE-12.5mmol/L, Na138mmol/L,CL114mmol/L血常規(guī)：WBC19.0×

4、109/L，NE89.2%降鈣素原（PCT）：35.94 ng/ml；生化：ALT1109.6IU/L,AST2100.9IU/L,血肌酐173.7μmol /L, CO29.9mmol/L，血AMY874.6IU/L，血LPS17.7IU/L，CK6875IU/L，cTnI3.12ng/ml，肌紅蛋白＞4044ng/ml。尿常規(guī)：酮體(-)，血(3+)，蛋白質(zhì)(+)，葡萄糖(3+)，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞滿視野/Hp，白細(xì)胞1-3/

5、Hp。,輔助檢查：,病例一,輔助檢查： 血巨細(xì)胞病毒及EB病毒核酸測(cè)定：均低于檢測(cè)下限肝炎抗原抗體檢測(cè)：均為陰性急診血氨：25.3 μmol/L（正常范圍）心電圖（ECG）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率128次/分全腹部CT示：脂肪肝，胰腺未見明顯異常。,病例一,頭顱CT（2016-6-21）,病例一,胸部CT,病例一,,,,,頭顱核磁（2016-6-22）,病例一,,本病例的特點(diǎn) 年輕男性，否認(rèn)近期感染史，飲

6、酒后急性起病，超高熱伴意識(shí)障礙,病例一,檢查存在的問題橫紋肌溶解肺部感染、顱內(nèi)感染？肝腎功能不全胰腺及心肌損傷,治療納美芬抗感染水化、堿化尿液保肝腎抑酸、抑酶營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥、支持,病例一,,病例一,意識(shí)障礙的原因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、酒精中毒3、腦梗死？4、熱射??？5、急性肝性腦?。?、其他,發(fā)熱的原因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、其他部位感染（肺部）？3、熱射?。?、其他,當(dāng)?shù)禺?dāng)天氣溫18-32

7、℃，無(wú)高溫高濕環(huán)境滯留,病例二,男，31歲主訴：飲酒后意識(shí)障礙5小時(shí)現(xiàn)病史：患者于2016年6月29日晚18時(shí)飲啤酒3-4瓶，晚22時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)意識(shí)不清，口吐白沫，無(wú)抽搐、大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，高熱，T41℃，即刻血糖6.4mmol/L, ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速，予葡萄糖、維生素、舒血寧等治療神志無(wú)好轉(zhuǎn)，于6月30日3:26轉(zhuǎn)來(lái)我院。,入院查體：體溫37.6℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓177/101mmHg,中

8、昏迷，口吐白沫，雙側(cè)瞳孔等大圓6mm，對(duì)光反應(yīng)存在，雙目有無(wú)意識(shí)眨眼動(dòng)作，頸抵抗可疑，四肢肌張力不高，肌力檢查無(wú)法配合，雙側(cè)巴氏征陰性。心肺（-），腹部（-）。既往史：飲酒史及吸食冰毒史。即刻血糖8.0mmol/L，頭顱CT：未見顱內(nèi)出血灶?；?yàn)未見明顯異常。,病例二,入院診斷：昏迷待診,酒精中毒?毒品中毒待除外 治療：實(shí)驗(yàn)性給予納美芬0.3mg靜脈推注（4:25）及促醒、保肝、補(bǔ)液等治療 結(jié)局：30日

9、凌晨4:45神志好轉(zhuǎn)為嗜睡，體溫降至37.1℃，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀及體征 追問：患者飲酒期間有吸食冰毒史最后診斷：苯丙胺中毒及酒精中毒,病例二,,常見毒品中毒的診斷與治療,毒品 是指國(guó)家規(guī)定管制的能使人成癮的麻醉（鎮(zhèn)痛）藥和精神藥。 成癮性（依賴性） 危害性 非法性,定義,分類,一、麻醉（鎮(zhèn)痛）藥1、阿片類：天然類：?jiǎn)岱?、可待因半合成：海洛因（二乙酰嗎啡）、羥考酮、氨酚羥考酮、二氫可待因、埃托

10、啡等人工合成：美沙酮、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡、 噴他佐幸、地佐辛、曲馬多、布桂嗪等2、丁卡因類3、大麻類,分類,二、精神藥1、中樞抑制藥：鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥2、中樞興奮藥苯丙胺（AA）甲基苯丙胺（MA，冰毒）3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA，搖頭丸）等3、致幻藥麥角二乙胺、西洛西賓、麥司卡林等苯環(huán)己哌啶（PCP）及其衍生物氯胺酮（K粉）,中毒方式,濫用：口服

11、吸入（鼻吸、煙吸或燙吸） 注射（皮下、肌內(nèi)、靜脈或動(dòng)脈）治療過(guò)量或頻繁用藥途徑不同，癥狀起始時(shí)間不同,阿片類毒品中毒,作用機(jī)制： 興奮中樞和外周阿片受體，抑制突觸神經(jīng)遞質(zhì)而產(chǎn)生效應(yīng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等，引起鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、催眠、抑制呼吸、致欣快、縮瞳、致便秘等作用,阿片類毒品中毒,臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：呼吸高度抑制瞳孔縮小甚至針尖樣（杜冷丁使瞳孔散大）昏迷

12、 嚴(yán)重者還可出現(xiàn)全身性抽搐、心率減慢，脈搏細(xì)弱，血壓下降、皮膚濕冷、骨骼肌松弛，海洛因性肺水腫。,阿片類毒品中毒,海洛因中毒與重癥海洛因戒斷綜合征的鑒別,苯丙胺類興奮劑中毒,作用機(jī)制 非兒茶酚胺擬交感胺類中樞興奮劑，通過(guò)刺激中樞的神經(jīng)末梢釋放單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和去甲腎上腺素，并阻斷遞質(zhì)的再攝取，減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的含量，產(chǎn)生神經(jīng)興奮和欣快感。,苯丙胺類興奮劑中毒,臨床表現(xiàn)：興奮期：頭腦活躍、思維敏捷、精

13、力充沛、心情愉快、對(duì)音樂節(jié)拍的感受力增強(qiáng)，不住地?cái)[動(dòng)頭部、扭動(dòng)四肢，快感難以言表，被稱為騰云駕霧感（ flash）或全身電流般傳導(dǎo)快感。體檢可見血壓升高、脈搏加快、出汗、震顫、肌痙攣、反射亢進(jìn)。抑制期：心絞痛或心梗、心律失常、中毒性肝炎、休克、代謝性酸中毒、顱內(nèi)出血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、DIC、高熱、昏迷甚至死亡。,氯胺酮中毒,作用機(jī)制 屬N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑，是新的非巴比妥類麻醉藥

14、。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是能阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時(shí)又能興奮腦干邊緣系統(tǒng)，引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但意識(shí)并不完全消失，常有夢(mèng)幻、肌張力增加，血壓上升，淺睡眠狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境的刺激反應(yīng)遲鈍，呈一種意識(shí)和感覺分離狀態(tài)，此狀態(tài)稱為“分離性麻醉”,氯胺酮中毒,臨床表現(xiàn)：呈劑量依賴性精神、神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為鮮明的夢(mèng)幻覺、錯(cuò)覺、分離狀態(tài)或分裂癥狀，尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫

15、妄、肌張力增加和顫抖等。②心血管系統(tǒng)：可增加主動(dòng)脈壓、提升心率和心臟指數(shù)，還可增加腦血流和顱內(nèi)壓以及眼壓。。③消化系統(tǒng)：可造成急性胃擴(kuò)張、胃黏膜出血等。④呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、喉痙攣、支氣管哮喘等。⑤變態(tài)反應(yīng)：急性蕁麻疹、喉水腫、休克等。,診斷與鑒別診斷,1、攝入史2、臨床表現(xiàn)3、排除其他可能疾?。喝缒X干出血、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、顱內(nèi)感染等4、血、尿或胃液中毒品及其代謝物的檢測(cè),治療,1、復(fù)蘇支持治療：呼吸支持

16、：吸氧并保持呼吸道通暢氣管插管、機(jī)械通氣藥物：可酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，禁用氨茶堿循環(huán)支持：建立靜脈通道，糾正低血壓調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡糾正惡性心律失常心力衰竭者可用地高辛，禁用磷酸二脂酶抑制劑。,治療,2、清除毒物神志清楚者可催吐口服可于1小時(shí)內(nèi)0.02-0.05%高錳酸鉀液洗胃，后用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉給予活性炭懸浮液吸附。,治療,3、解毒劑：苯丙胺類興奮劑中毒無(wú)特效解毒劑。納洛酮：靜脈、肌內(nèi)、皮下、氣管內(nèi)給藥，

17、 于1～2min內(nèi)起效，持續(xù)45～90min，故需持續(xù)用藥。 2mg 加生理鹽水20ml 靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)；或1.2～2.0 mg 加5 %葡萄糖液250 ml 靜脈滴注，直至昏迷、呼吸抑制癥狀逆轉(zhuǎn)，靜脈滴注維持12 h 以上； 副作用：掙扎、狂躁、 出汗等戒斷癥狀（以東莨菪堿、氯丙嗪治療）。納美芬：0.1-0.5mg靜脈注射，2-3分鐘漸增劑量，最大1.6mg/次。納美芬長(zhǎng)效緩釋

18、劑防止復(fù)吸。納曲酮：口服吸收迅速， 50mg/天，半衰期4—10小時(shí)，作用持續(xù)24小時(shí)，可用于阿片類中毒的解毒和預(yù)防復(fù)吸。,治療,4、對(duì)癥治療高熱：物理降溫，苯丙胺中毒者可用肌肉松弛劑（可靜脈緩慢注射硫噴妥鈉0.1～0.2g或琥珀酰膽堿，必要時(shí)可重復(fù)）解除肌肉強(qiáng)直；驚厥：地西泮或硫噴妥鈉；控制興奮和煩躁：氯丙嗪（1mg/kg/次，4-6小時(shí)重復(fù)肌注）或氟哌啶醇（2-5mg，4-6小時(shí)肌注）；營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，防止患者傷人及自