對(duì)冠心病有臨床診斷價(jià)值的胸痛特點(diǎn)及其相關(guān)癥狀.pdf

1、研究背景及目的： 胸痛是臨床上常見(jiàn)的主訴之一.每年,有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者因?yàn)樾赝窗Y狀而到醫(yī)院就診.在美國(guó),2000年一年之內(nèi)因胸痛就診的患者約890萬(wàn),占總就診數(shù)的1﹪.同年,因胸痛到急診室就診的患者有580萬(wàn),占總就診數(shù)的5.4﹪.盡管引起胸痛原因多數(shù)是非心源性的,但心血管疾病,尤其是急性心肌梗死依然是胸痛病人最主要的死亡原因.在美國(guó),每年約有700,000人死于冠心病,為死亡原因的首位. 急性心肌梗死的診斷主要根據(jù)胸痛的特點(diǎn)、心

2、電圖的動(dòng)態(tài)改變及血漿心肌酶活性的改變3方面.但臨床上,有一部分患者因?yàn)樾碾妶D和/或血清心臟標(biāo)志物結(jié)果沒(méi)有明顯提示心肌缺血而導(dǎo)致冠心病的漏診,而患者提供的病史及胸痛癥狀則往往被忽略.研究發(fā)現(xiàn),超過(guò)4﹪該類(lèi)病人在出院不久后會(huì)發(fā)展為急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死.實(shí)際上,有50﹪以上的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的心電圖可以是正常的,而血清心臟標(biāo)志物也存在低敏感度的缺陷,這兩項(xiàng)檢查結(jié)果的陰性并不能代表患者沒(méi)有冠心病的可能. 同時(shí),由于目前冠心病

3、的胸痛表現(xiàn)多樣而復(fù)雜,而且經(jīng)常與非冠心病患者的胸痛相重疊,導(dǎo)致臨床醫(yī)生在診斷上難以作出區(qū)分,容易誤診或疑診為冠心病,誤導(dǎo)了一部分患者不斷的到各家醫(yī)院就診檢查,甚至住院治療,增加了患者的心理壓力及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)有限的醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi).因此,若患者有某些胸痛癥狀的特點(diǎn)及相關(guān)癥狀與冠心病有高度相關(guān)性,則可以作為一項(xiàng)臨床指標(biāo)來(lái)幫助醫(yī)生作出初步判斷,以減少不必要的住院或減少冠心病的漏診,為臨床下一步診治方案如冠脈造影提供依據(jù).

4、 本研究采用前瞻性研究方法,通過(guò)收集冠脈造影患者的胸痛特點(diǎn)及相關(guān)臨床癥狀,探討與冠心病診斷有相關(guān)性的胸痛特點(diǎn)及相關(guān)臨床癥狀.目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于這～方面的研究并不多. 研究對(duì)象與方法： 連續(xù)收集因胸痛、胸悶為主訴,入院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者.根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)納入病例:1)年齡在20歲以上,性別不限;2)有足夠的聽(tīng)、說(shuō)能力及理解力.3)排除有癡呆、器質(zhì)性精神障礙等導(dǎo)致認(rèn)知力下降,對(duì)調(diào)查不合作者;4)排除入院前已明確診斷為冠心病的患

5、者(包括曾行冠脈造影確診或根據(jù)心電圖或肌鈣蛋白已明確為急性心肌梗死);5)排除既往或現(xiàn)有以下幾種可能引起胸痛的疾病:a).有肌炎、皮炎、皮下蜂窩組織炎、肋骨骨折等胸壁疾病者;b).有嚴(yán)重心功能不全(Ⅳ級(jí))、先天性心臟病、心肌病、心包炎、心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層等心臟病史者;c).有胸膜炎、胸膜腫瘤、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病者;d).有反流性食管炎、消化性潰瘍病史者. 對(duì)每位符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在冠脈造影前進(jìn)行問(wèn)

6、卷式調(diào)查,收集每位被調(diào)查者的臨床資料及胸痛相關(guān)癥狀特點(diǎn).在入院24小時(shí)內(nèi),空腹>12小時(shí)后采集肘靜脈血,.在同一實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇.按至少1支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50﹪為陽(yáng)性將病例分為冠脈造影陽(yáng)性及冠脈造影陰性兩組.收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共63個(gè).其中冠脈造影陽(yáng)性組29例(46.03﹪), 男1 9例(65.5﹪),女10例(34.5﹪),平均年齡63.76±9.28:冠脈造影陰性組34例(53

7、.97﹪),男2 1例(61.8﹪),女13例(38.2﹪),平均年齡60.09±9.17.兩組比較沒(méi)有顯著性差異(P=0.1 2 1). 在臨床因素方面,冠脈造影陽(yáng)性組和陰性組的教育水平、工作性質(zhì)及血漿總膽固醇濃度有顯著性差異(P<0.05).而吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、家族史和高、低密度脂蛋白膽固醇均沒(méi)有顯著性差異. 對(duì)癥狀特點(diǎn)的組間比較發(fā)現(xiàn),胸痛持續(xù)時(shí)間為5～30分鐘的,冠脈造影陽(yáng)性組有16例(55.2﹪),

8、冠脈造影陰性組有10例(29.4﹪),兩組間比較有顯著性差異(P=0.038).以勞累為誘因的冠脈造影陽(yáng)性組有24例(82.8﹪),冠脈造影陰性組有1 9例(55.9﹪),兩組間比較有顯著性差異(P=0.022).胸痛時(shí)伴有恐懼感的,冠脈造影陰性組有10例(29.4﹪),而冠脈造影陽(yáng)性組病例數(shù)為0,兩組間比較有顯著性差異(P=0.001).而對(duì)于疼痛部位、疼痛性質(zhì)、放射部位及加重/緩解因素,兩組對(duì)比均無(wú)顯著性差異. 對(duì)冠脈造影陽(yáng)

9、性患者臨床癥狀的Logistic多元回歸模型分析得出結(jié)果為:冠脈造影結(jié)果與胸痛持續(xù)時(shí)間為5～30分鐘(OR 2.95;95﹪CI 1.05-8.35:P=0.038)、以勞累為誘發(fā)胸痛因素(OR 6.78;9 5﹪CI1.70-27.00:P=0.008)、情緒波動(dòng)為誘發(fā)胸痛因素(OR 0.30:9 5﹪CI0.09-1.01;P=0.0 08)和伴有恐懼癥狀(OR 0.00;95﹪CI 0.00:P<0.001)這4個(gè)因素有相關(guān)性.其