甲狀腺基礎(chǔ)及常見甲狀腺病的治療

1、甲狀腺基礎(chǔ)及常見甲狀腺病的治療,陜西省中醫(yī)醫(yī)院 胡筱娟,概 述,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺腫瘤,甲狀腺基礎(chǔ)知識,為人體最大的內(nèi)分泌腺形態(tài)部位：呈碟狀，重20～25克，分左右兩側(cè)葉和峽部，位于喉及氣管前下方。血供：極為豐富，每克每分鐘血流量5～7ml,為一般組織的50倍，全身血液每小時可通過甲狀腺1次。腺體：它由單層濾泡上皮細(xì)胞圍成的濾泡組成。濾泡

2、上皮細(xì)胞是合成甲狀腺激素的部分，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。 主要作用：分泌甲狀腺激素,甲狀腺基礎(chǔ)知識,甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn),甲狀腺激素：T4：3,5,3′，5′四碘甲腺原氨酸（即甲狀腺素）。分泌量最多 T3：3,5， 3 ′三碘甲腺原氨酸。量較少，但活性比T4大5倍激素合成基本要素：原料：碘、甲狀腺球蛋白（ TG ）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）。成人每日需攝碘約150μg, TG為甲狀腺上皮細(xì)胞分泌。生成部位：甲狀腺濾

3、泡；貯存：腺泡腔膠質(zhì),甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn),(一)合成過程 1、腺泡聚碘： 血中[I-]為2-3μg/L,甲狀腺內(nèi)[I-]濃度比血中高20-50倍。由Na+-I-轉(zhuǎn)運(yùn)體（碘泵）轉(zhuǎn)運(yùn)至胞內(nèi)，繼發(fā)性耗能，其能量是由Na+-K+-ATP酶活動提供。（甲狀腺吸131I率） 2、I-的活化： 活化部位：濾泡細(xì)胞頂端微絨毛與濾泡腔交界處，I-在過氧化酶（TPO）的催化下，活化成I0 、I2 3、酪氨酸碘化與甲

4、狀腺激素的合成(耦聯(lián))： 活化的碘取代TG上的酪氨酸殘基上的氫，生成MIT（一碘絡(luò)氨酸）和DIT。是在TG分子上進(jìn)行的。MIT+DIT=T3，2DIT=T4。,甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn),TG：甲狀腺球蛋白。上述作用都是在TG分子上進(jìn)行，被認(rèn)為是甲狀腺激素的前體，TG分子上含有酪氨酸、MIT、DIT、T3、T4。TG是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成并分泌入濾泡腔的。TPO：甲狀腺過氧化酶。碘的活化、碘化及合成（耦聯(lián)）均由TPO催化完

5、成，在甲狀腺激素合成中起關(guān)鍵作用（硫氧嘧啶與硫脲類藥可抑制其活性），受TSH調(diào)控。,甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn),(二) 貯存、釋放、運(yùn)輸和代謝 1．貯存：在TG上形成的甲狀腺激素，貯存于腺泡腔的膠質(zhì)中，量大(可用50-120天)。TG上T4/T3=20/1 2．釋放：需要TPO，使甲狀腺上皮細(xì)胞的微絨毛伸出偽足吞飲含T4、T3的TG，TG與溶酶體融合，水解。 MIT、DIT脫碘，而T4、T3入血,T4占90%,T3活性大 3．運(yùn)輸

6、：99%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，游離型T30.4%, T40.04%。 4．代謝：半衰期：T47天，T31.5天；脫碘是T4、T3降解的主要方式，80%T4脫碘后成為T3的來源。硒對脫碘酶的活性有重要影響,甲狀腺激素的調(diào)節(jié),下丘腦 TRH← ↓ 垂體 TSH← ↓ 甲狀腺 T3+T4 ↓ ↓

7、 T4.TBG→Free T4→T3+I- T3.. TBG →FreeT3 →T3+I- 受體,甲狀腺激素的生理作用,對代謝的影響(能量、物質(zhì)) 產(chǎn)熱效應(yīng)(能量代謝)：產(chǎn)熱↑, BMR↑， 耗氧↑

8、 甲亢：產(chǎn)熱↑, BMR↑, 喜涼怕熱 甲低：產(chǎn)熱↓, BMR↓, 喜熱畏寒,甲狀腺激素的生理作用,物質(zhì)代謝：分解代謝 蛋白質(zhì)：合成↑; 但過多, 則分解↑ 甲亢：肌乏力, 消瘦; 甲低：粘液性水腫 葡萄糖：吸收↑, 糖原分解↑→血糖↑; 外周組織對糖利用↑→血糖↓

9、 甲亢：血糖?！? 有時出現(xiàn)糖尿 脂肪：脂肪酸氧化分解↑膽固醇合成↑; 肝清除↑→膽固醇降解↑； 甲亢：血膽固醇含量?！椎停耗懝檀肌?； 水、電解質(zhì)：甲低：水,鈉和粘蛋白沉積在組織間隙中， 粘液性水腫。 甲亢：利尿↑，尿鉀、鈉、鈣、磷排

10、出↑,,分解﹥合成,甲狀腺激素的生理作用,對生長與發(fā)育的影響：促進(jìn)作用 尤其是：骨—骨化中心發(fā)育, 軟骨骨化 腦—神經(jīng)元發(fā)育 甲低：呆小癥(cretinism)對神經(jīng)系統(tǒng)等的影響：提高神經(jīng)興奮性 甲亢：煩躁不安, 易激動, 注意力不集中 甲低：反應(yīng)遲鈍, 情感淡漠, 思睡, 記憶力↓對心血管活動的影響：心率↑, 心力↑, 心

11、輸出量↑, 心臟做功↑ 甲亢：可出現(xiàn)心動過速, 甚至心衰 產(chǎn)熱↑，外周血管擴(kuò)張, 血管阻力↓，脈壓增大； 甲低：心臟腫脹，心率↓, 心力↓ 影響生殖功能：促進(jìn)作用 甲亢：月經(jīng)稀少, 甚至閉經(jīng) 甲低：早期月經(jīng)增多，晚期月經(jīng)減少、不規(guī)則, 甚至閉經(jīng)、不孕、易流產(chǎn)，血泌乳素↑。睪丸發(fā)育不全，精子減少等,,心電圖QRS低電壓,甲狀腺激素測定

12、,T4：全部由甲狀腺分泌；T3：20%來自甲狀腺，80%外周組織的T4 脫碘；T4：99.98%與特異血漿蛋白結(jié)合， 包括：甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）占60%-75%, 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）占15%-30%， 白蛋白（ALB）占10%； 0.02%游離（FT4）。T3：99.7%與特異血漿蛋白結(jié)合；0.3%游離（FT3）。結(jié)合型甲狀腺素是激素的儲存和運(yùn)輸形式；游

13、離型甲狀腺素是甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能。結(jié)合型與游離型之和：TT4、TT3,甲狀腺激素影響因素,不同的實驗方法測定結(jié)果略有差異。TT3、TT4是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。但受TBG影響（妊娠、服雌激素、避孕藥、肝病等使TBG↑；腎病、低蛋白血癥、服糖皮質(zhì)激素、雄激素、生長激素等使TBG↓）；FT3、FT4不受TBG影響，較TT3、TT4有更好的敏感性，但因含量甚微，測定結(jié)果差異較大，穩(wěn)定性不如TT3、TT4，故在不存

14、在TBG影響時，仍推薦TT3、TT4作為判斷甲狀腺功能主要指標(biāo)；,我院實驗室檢查值,TT3: 81～178ng/dlTT4: 4.5～12.5ng/dlFT3: 2.3 ～9.8pmol/LFT4: 10.3 ～24.4pmol/LTSH: 0.2 ～7uIU/mLTPOAb: 0 ～35IU/mLTGAb: 0 ～40IU/mL,化驗結(jié)果的解讀,甲亢：診斷價值

15、 TSH﹥FT3﹥FT4 ﹥TT3 ﹥TT4 甲減：診斷價值 TSH﹥ TT4\FT4 ﹥TT3\FT3自身免疫性甲狀腺病： TPOAb ↑↑ TGAb ↑↑,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ----中西醫(yī)診治進(jìn)展,定義,甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指（甲狀腺內(nèi)、外）各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素

16、條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。,發(fā)病率,可發(fā)生于任何年齡，多見于20-40歲女性 國外的研究 ：0.4-0.9‰/年 我國的研究 ：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年,甲狀腺毒癥的病因,甲狀腺性： Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）：最常見，占甲亢總數(shù)的80%，中青年女性多見。

17、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：占甲亢總數(shù)的20%～30%，癥狀不典型，中老年女性多見。甲狀腺自主高功能腺瘤：掃描可確診。碘致甲亢：人為補(bǔ)碘所致。甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，由各種原因?qū)е录谞钕贀p傷引起。垂體性：垂體TSH腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合癥。亞臨床甲亢：TSH低，T3、T4正常（TSH靈敏度比T3、T4高10-20倍）婦產(chǎn)科情況：葡萄胎及絨癌。小兒甲亢：

18、多源于母親患甲亢。醫(yī)源性：其他：纖維性異樣骨炎、特納綜合癥。,Graves病,概 述,Graves病（簡稱GD ），也稱毒性彌漫性甲狀腺腫是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmune thyroid disease）的一種臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO, euthyroid Graves ophthalmopathy）,G

19、D的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2）環(huán)境因素（危險因素） 感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、應(yīng)激、雌激素、妊娠與分娩等；,GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,自身免疫 TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng) TPOAb和TGAb ，使GD有時表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺

20、功能減退癥的特點,GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,GD時免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制 甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。 機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。 抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。,GD的診斷程序,檢測甲功確定有無甲狀

21、腺毒癥有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查。如果血中TSH↓，F(xiàn)T4和/或FT3↑，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)FT4 ↑而TSH正常或↓時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。,GD的診斷程序,甲狀腺毒癥診斷確立后應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。,GD的診斷程序,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢診斷成立 甲狀腺

22、呈彌漫性腫大或者無腫大 TRAb陽性(TSH受體抗體) 甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽性亦有提示作用 浸潤性突眼 脛前粘液性水腫 具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進(jìn)一步支持診斷確立,GD的治療,甲狀腺藥物治療（ATD） 放射性碘（RAI）治療 外科手術(shù)治療 介入栓塞 中醫(yī)治療,藥物治療,一般治療：高蛋白、高維生素、 高熱量、低碘膳食；ATD治療：輔助治療:,藥物治療—

23、—ATD治療,特點：優(yōu)點：病人易于接受，不引起不可逆損害；缺點：療程長（18～24月），需定期隨查（初1～2月，以后延長），復(fù)發(fā)率高（50%-60% ）相對適應(yīng)癥：病情輕、病程短、甲狀腺小、兒童和老人、伴妊娠、嚴(yán)重突眼等；,藥物治療——ATD治療,藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 丙硫氧嘧啶（PTU） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平）,藥物治療-- ATD治療,作用機(jī)制：作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑

24、制碘的活化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長,MMI與PTU比較,藥物治療-- ATD治療,ATD的服藥方法和藥物選擇：,他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-40mg/日）的給藥方

25、法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng) 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑為主，英國主要應(yīng)用CMZ，而美國以PTU為主,藥物治療-- ATD治療,ATD的劑量和療程國內(nèi)多采用

26、減量法： 癥狀控制階段：他巴唑30-45 mg/日（PTU300-450mg/日），1-3月； 臨床癥狀緩解階段：每1-2W減量5-10mg,1-2月； 維持階段：5-15mg,12-18月。總療程應(yīng)在18-24個月，短于12個月復(fù)發(fā)率增加，長于24個月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10

27、mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。,藥物治療-- ATD治療,不良反應(yīng)過敏（1-5%）：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等 ，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。骨髓影響（﹤1%）：白細(xì)胞↓，年齡大發(fā)生率增多，用藥3-6W內(nèi)多見；血小板↓，貧血，骨髓形成不全等,藥物治療-- ATD治療,不良反應(yīng)其他反應(yīng)（罕見）：抗甲狀腺-關(guān)節(jié)炎綜合征（皮

28、疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛）；胰島素自身免疫綜合癥（低血糖）-MMI；多發(fā)肌炎；肝壞死-PTU多見；血管炎鼻炎、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、水腫、脫發(fā)、腹瀉、味覺喪失。,藥物治療-- ATD治療,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝

29、功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。ANCA陽性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者。可累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。,藥物治療-- ATD治療,輔助治療：心得安：心率﹥100次/分，神經(jīng)興奮性高，可給10mg TID甲狀腺素片：一般不用；下列情況可酌情選用 ⑴用ATD1-2月即出現(xiàn)甲低； ⑵突眼明顯或甲

30、狀腺腫大，服ATD后加??； ⑶療程不夠，ATD維持量給予最低，仍出現(xiàn)甲低； 用量：12.5-50ug/日,藥物治療-- ATD治療,甲巰咪唑軟膏（佳琪亞）：我國自主研發(fā)，避免了口服藥的不良反應(yīng)，解決了MMI療效和安全性之間的矛盾，但其長期療效和安全性有待觀察。,放射碘（RAI）治療,特點：治愈率高（90%）；約10%發(fā)生永久性甲減；適應(yīng)癥：25歲以上，甲狀腺中等大小，特別對ATD過敏者；禁忌癥：兒童、孕婦；

31、治療原理：放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。,放射碘（RAI）治療,RAI的治療方法,應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80μCi)。對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。,放射碘（RAI）治療,RAI治療的并發(fā)癥,RA

32、I治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥,中、重度甲亢長期藥物治療無效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個月時藥物治療失敗者，對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。,禁忌癥,嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個月之前和第6

33、個月之后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。,手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。,手術(shù)治療,手術(shù)并發(fā)癥,甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。,中醫(yī),公元前7世紀(jì)：古籍《山海經(jīng)》就有了關(guān)于“癭”的記載；公元300

34、年前后：晉朝葛洪《肘后方》提出海藻酒治癭；12-14世紀(jì)歐洲：有甲狀腺腫的記載；,中醫(yī),病名：癭病、癭氣、癭瘤；病因病機(jī)：情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，凝而化為痰濁 或郁而化火，生熱傷陰，煉液為痰；體質(zhì)因素：素體陰虛，虛火妄動；,中醫(yī),辨證治療肝氣郁滯：疏肝解郁，逍遙散加減；肝胃火盛：清瀉肝胃火熱，梔子清肝湯合玉女煎加減；肝郁脾虛：益氣健脾、疏肝解郁、化痰散結(jié)，四君子湯合四七湯加減；陰虛火旺：滋陰降火、滌痰散結(jié)，知柏地黃湯合

35、消累丸加減；氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)，生脈飲合一貫煎加減；心肝陰虛：滋陰益精、寧心柔肝，天王補(bǔ)心丹加減；,中醫(yī),難點和對策甲狀腺腫大：與氣郁、痰凝、血瘀有關(guān)。加入：夏枯草、山慈菇、穿山甲、三棱、莪術(shù)等；甲亢突眼：治療離不開肝腎。 加入：谷精草、玄參、生地、茺蔚子、決明子、菊花、白蒺藜、枸杞。 視物不清加蒺藜、木賊、谷精、密蒙花。 眼睛脹紅加夏枯草、龍膽草、丹皮